綜合心理干預(yù)顯著改善圍術(shù)期老年乳腺癌患者的情緒和免疫功能

楊秀木 馬語蓮 陳永俠 馬小芹 韓布新

(蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系，安徽 蚌埠 233030)

心理社會(huì)因素主要影響神經(jīng)內(nèi)分泌影響免疫系統(tǒng)，同時(shí)免疫細(xì)胞釋放的免疫因子也可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起心理或行為特征的改變。癌癥的診斷和手術(shù)治療過程作為慢性應(yīng)激源常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起患者的免疫功能下降，從而影響患者疾病進(jìn)程，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化，還會(huì)降低生活質(zhì)量及看病次數(shù)增加，住院時(shí)間延長，治療依從性差及增加醫(yī)療費(fèi)用等〔1～4〕。綜合心理干預(yù)可以減輕與侵襲性治療有關(guān)的焦慮和緊張〔5～7〕。60～65歲是乳腺癌的另一個(gè)高發(fā)期〔8〕。本文通過分析老年乳腺癌圍術(shù)期患者的焦慮、抑郁及免疫功能狀況，探討綜合性心理干預(yù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2010年12月間我科住院的老年乳腺癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床或病理確診為惡性腫瘤;TNM分期:T1-T2;N0-N2;M0;②已婚老年女性患者，60～75歲，配偶健在;③初中及以上文化程度;④知曉疾病的診斷;⑤Karnofsky評分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往精神疾病史;②精神疾患陽性家族史;③有嚴(yán)重視聽障礙可能影響對問卷的正確理解和回答;④有內(nèi)分泌及免疫性疾病、正在應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑;⑤有放、化療和激素治療史。按照對等匹配原則分成干預(yù)組和控制組，每組30例。兩組病例的年齡、收入、教育程度、職業(yè)、病理類型、臨床分期等方面無顯著差異。所有患者均自愿加入研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 控制組接受常規(guī)治療和護(hù)理，干預(yù)組除接受上述處理外還接受為期4 w綜合性心理干預(yù)。方法如下:①艾利斯合理情緒療法(RET)〔9〕:了解患者存在的心理問題，確定其存在的不合理信念、是否愿意尋求幫助;向患者介紹ABC理論的基本原理，指出由于她們自身存在的不合理信念，導(dǎo)致她們的情緒困擾，對此她們自己應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任;幫助患者辨認(rèn)并放棄其不合理信念，并代之以合理的思維方式。每次40～50 min，每位患者至少進(jìn)行4次以上。輔以肌肉放松訓(xùn)練，每天至少一次，每次15 ～20 min。②意象療法〔10〕:內(nèi)外境想象，包括:海灘風(fēng)景;引導(dǎo)患者想象自己與癌魔斗爭的情景及預(yù)后健康狀態(tài);免疫細(xì)胞與癌細(xì)胞作斗爭等，每天早晨醒來、午睡前、晚上臨睡前各1次，每次10～15 min。③建立社會(huì)支持系統(tǒng):以家庭支持為主，安慰患者家屬，使患者得到更多的社會(huì)支持;讓家屬多與患者交談，悉心護(hù)理;與其丈夫溝通，讓其多與患者進(jìn)行情感交流，夫妻間共同討論如何面對今后的夫妻生活;從心理、情感、需求、經(jīng)濟(jì)上給予全方位支持，使之感到不孤單。

1.3 情緒狀態(tài)評估 采用1983年Zung焦慮自評量表(SAS)法和抑郁自評量表(SDS)法〔11〕?；颊呷朐旱?天和出院前1 d，發(fā)放自評量表進(jìn)行問卷調(diào)查，當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場收回。

1.4 細(xì)胞亞群的測量 兩組患者均于入院第2天及出院前1 d采集外周靜脈抗凝血2 ml，測量外周血中T細(xì)胞亞群水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前焦慮抑郁和免疫功能比較 兩組患者干預(yù)前的焦慮、抑郁和各項(xiàng)免疫功能無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)后焦慮抑郁和免疫功能比較 干預(yù)后，干預(yù)組和控制組的焦慮、抑郁狀況均有所改善，但是干預(yù)組改善更明顯，兩組差異顯著(P＜0.05);干預(yù)組CD3+、CD4+、NK細(xì)胞數(shù)值升高，CD4+/CD8+比值提高，CD8+細(xì)胞數(shù)值有所下降?？刂平M各項(xiàng)指標(biāo)變化不明顯，但兩組CD4+細(xì)胞數(shù)值、CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞數(shù)值差異顯著(P＜0.01)。見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁及免疫功能差值的比較

為控制干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁及免疫功能的差異以及各項(xiàng)指標(biāo)改變的時(shí)間效應(yīng)和常規(guī)治療護(hù)理的效應(yīng)，以評價(jià)心理干預(yù)的單獨(dú)作用，采用干預(yù)前后的差值來反映干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的改變量。干預(yù)組在各項(xiàng)指標(biāo)上的干預(yù)效果皆優(yōu)于控制組(P＜0.001)。見表3。

表1 干預(yù)前兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

表1 干預(yù)前兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

項(xiàng)目 干預(yù)組 控制組 t值 P值焦慮抑郁SDS 47.73±11.78 48.47±11.70 0.322 0.750 SAS 44.83±12.47 45.30±12.19 0.210 0.835免疫功能(%)CD3+ 60.35±12.97 60.10±14.13 0.070 0.945 CD4+ 30.16±9.10 29.43±9.34 0.340 0.736 CD8+ 29.98±9.17 30.01±9.72 0.013 0.989 CD4+/CD8+ 1.10±0.51 1.06±0.47 0.448 0.658 NK 19.54±7.19 18.50±6.59 0.710 0.484

表2 干預(yù)后兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

表2 干預(yù)后兩組患者焦慮抑郁和免疫功能比較( s，n=30)

項(xiàng)目 干預(yù)組 控制組 t值 P值焦慮抑郁SDS 37.63±10.84 43.97±11.34 －2.212 0.031 SAS 37.97±10.34 44.30±10.89 －2.311 0.024免疫功能(%)CD3+ 65.43±11.81 60.33±14.49 1.496 0.140 CD4+ 38.01±7.13 29.63±9.34 3.902 0.000 CD8+ 26.33±8.37 30.04±9.76 －1.580 0.120 CD4+/CD8+ 1.57±0.54 1.07±0.47 3.852 0.000 NK 23.73±8.16 18.10±5.23 3.178 0.002

表3 干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)差值比較( s，n=30)

表3 干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)差值比較( s，n=30)

1)P＜0.001

項(xiàng)目 干預(yù)組差值分 控制組差值分 t值焦慮抑郁SDS 12.17±9.52 4.50±4.13 4.051)SAS 8.63±8.46 2.12±4.54 4.351)免疫功能CD3+ 5.08±4.37 0.39±2.09 5.301)CD4+ 7.85±4.03 0.42±2.47 8.621)CD8+ －3.65±3.09 4.13±1.08 －6.171)CD4+/CD8+ 0.47±0.31 0.02±0.11 7.531)NK 4.19±5.16 0.17±3.36 3.871)

3 討論

心理干預(yù)可以幫助患者認(rèn)識問題，幫助其澄清錯(cuò)誤的觀念和思維方式，克服無助感和絕望感，形成正確的應(yīng)對方式和思維觀念，使其積極、正確地面對現(xiàn)實(shí)，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的社會(huì)、心理治療環(huán)境，幫助患者克服心理障礙，使之以最佳心態(tài)接受手術(shù)治療，消除疑慮，提高應(yīng)對能力和自信心，使患者認(rèn)識到控制情緒的重要性，從而減輕患者的焦慮和抑郁，改善患者免疫功能。

本研究采用認(rèn)知療法為主的綜合心理干預(yù)。Beck在早期研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁患者最突出的表現(xiàn)在于認(rèn)知內(nèi)容的錯(cuò)誤，患者的思想中常存在消極的偏見和對現(xiàn)實(shí)的歪曲，這種歪曲態(tài)度會(huì)導(dǎo)致其對自身、未來以及周圍世界產(chǎn)生一種頑固的否定觀念，這些觀念構(gòu)成了患者行為、行為情感和動(dòng)力學(xué)的癥狀。因此，Beck認(rèn)為通過改善或修正患者曲解、錯(cuò)誤的認(rèn)知過程及內(nèi)容就可以改善其心理和行為，以達(dá)到治療抑郁癥狀的目的，糾正患者不合理的認(rèn)識和信念，才能恢復(fù)其正常的情緒反應(yīng)和行為后果。

手術(shù)對于乳腺癌患者是一應(yīng)激事件〔1〕。應(yīng)激可引起機(jī)體生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化、免疫功能和心理行為等多方面的變化。心理痛苦患者一般表現(xiàn)焦慮、抑郁的感受。抑郁程度越嚴(yán)重，免疫功能受抑制越明顯。研究證明，乳腺癌患者心理問題越多，其免疫功能越低〔12～14〕。心理干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài)，并進(jìn)而改善其免疫功能。Andersen等〔15〕針對乳腺癌術(shù)后患者給予4個(gè)月心理干預(yù)，包括減輕壓力、改善情緒、改變健康行為、堅(jiān)持腫瘤治療和護(hù)理等能顯著地降低焦慮，提高其社會(huì)支持，改善飲食習(xí)慣，減少抽煙，發(fā)現(xiàn)患者免疫功能的變化也與其心理和行為變化相一致，T細(xì)胞對PHA和刀豆球蛋白的增殖反應(yīng)一直保持穩(wěn)定或增加，而未干預(yù)組兩項(xiàng)指標(biāo)均下降;Hidderley〔16〕對一組早期乳腺癌患者進(jìn)行持續(xù)兩個(gè)月、1次/w的自生訓(xùn)練(一種減輕壓力的冥想訓(xùn)練)，結(jié)果干預(yù)組焦慮、抑郁得分顯著降低，免疫反應(yīng)也增強(qiáng);Carlson等〔17〕首次將頭腦充實(shí)壓力減輕干預(yù)方法應(yīng)用于早期乳腺癌患者，該方法意欲通過松弛、冥想、瑜伽等訓(xùn)練將人的意識集中于自己的呼吸，而不去注意其他的想法，由此達(dá)到放松、減壓的目的。8 w訓(xùn)練之后，乳腺癌患者生存質(zhì)量被提高并減少了由壓力引發(fā)的各種心理問題。同時(shí)發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-4增加、γ-干擾素減少，但NK細(xì)胞產(chǎn)生的IL-10減少，并且細(xì)胞因子的變化與患者心理狀態(tài)由抑郁等轉(zhuǎn)向正常一致。他們所干預(yù)的對象主要是60歲以下的乳腺癌患者，并且是在手術(shù)后的康復(fù)期進(jìn)行心理干預(yù)。本研究結(jié)果證明心理干預(yù)對圍術(shù)期老年乳腺癌患者的心理健康狀態(tài)和免疫功能改善的作用顯著。

T淋巴細(xì)胞亞群主管細(xì)胞免疫，具有抗病毒和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用。NK細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，不僅與抗腫瘤、抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，而且參與超敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生〔18，19〕。本研究提示通過系統(tǒng)的心理干預(yù)，不僅改善患者的心理狀況，而且正性心理調(diào)節(jié)在一定程度上改善了機(jī)體的免疫功能。本研究中一些免疫指標(biāo)(如CD3、CD8細(xì)胞數(shù))無顯著改善，其原因可能如下:對于特質(zhì)、焦慮型、內(nèi)向性患者，情緒改善具有反復(fù)性。給予心理干預(yù)時(shí)，心情會(huì)變好，一旦自己獨(dú)處，又會(huì)顧慮重重，因而影響免疫功能的改善;手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)影響免疫功能;手術(shù)后免疫指標(biāo)可能受切除腫瘤的影響;一些免疫指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)可能難以提高等等?？傊?，心理社會(huì)因素對免疫功能的影響是多元的，其影響機(jī)制及程度還需進(jìn)一步探討。

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