牙齦環(huán)切輔助牙周炎患牙正畸壓入的效果觀察*

袁建橋，張?jiān)绿m，劉林嶓，蔡留意，張志偉

1)鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 鄭州 450052 2)鄭州正合口腔門診部 鄭州 450006 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052 4)武警河南總隊(duì)醫(yī)院口腔科 鄭州 450052 5)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科 鄭州 450014

牙周炎在世界范圍內(nèi)均有較高的患病率，我國成人牙周病發(fā)病率高達(dá)80%～90%[1]。成人牙周炎患者常伴有前牙伸長并扇形移位等錯(cuò)牙合畸形，單純的牙周治療僅可以阻止牙周破壞的進(jìn)展，無法改善患牙的咬合狀況，而通過正畸治療可以相應(yīng)地排齊牙列及整平牙弓，消除創(chuàng)傷，并使口腔衛(wèi)生易于維護(hù)，有助于整體改善牙周狀況。在牙列的排齊整平過程中常需采用前牙壓低而整平牙弓，而壓低牙齒時(shí)，牙槽嵴頂膠原纖維的牽拉會(huì)影響牙齒的壓入效果。如果能在正畸壓低的過程中切斷牙槽嵴頂?shù)难乐苣だw維，則使牙齒壓入牙槽骨成為可能。在牙周炎患者的正畸治療中，有關(guān)正畸壓低效果及其評(píng)價(jià)的報(bào)道較少。作者對(duì)牙周炎伴錯(cuò)牙合畸形患牙在排齊整平階段使用牙齦環(huán)切術(shù)離斷牙槽嵴頂纖維，在平行投照牙片上測(cè)量并評(píng)價(jià)患牙治療前后牙齒的壓入效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1病例選擇2011年3月至8月在鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科就診的伴有前牙牙周炎的初診患者4例，計(jì)牙周炎患牙34顆，其中上前牙18顆，下前牙16顆。所選病例均使用MBT直絲弓矯治器；牙齦環(huán)切術(shù)使用11、12號(hào)刀片；牙片拍攝使用平行投照定位器(美國Kerr公司)；測(cè)量分析采用X線分析軟件(Kodak 6.3，精確度為0.1 mm)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：①患者前牙牙周炎，伴有附著喪失，經(jīng)牙周科系統(tǒng)治療，牙周狀況穩(wěn)定。②患者腭穹窿較高、下口底較深，足以容納平行投照定位儀。③患者對(duì)口腔異物耐受較強(qiáng)。

1.2牙周炎的治療及正畸處理①牙周病基礎(chǔ)治療：轉(zhuǎn)牙周科進(jìn)行，治療內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、齦上潔治、齦下刮治、根面平整以及調(diào)牙合、治療牙周-牙髓聯(lián)合病變等。②正畸治療：在牙周治療結(jié)束后3～6個(gè)月開始。正畸治療采用直絲弓固定矯治器，使用柔和力。治療過程中特別注意牙周健康的維護(hù)。根據(jù)需要，及時(shí)進(jìn)行牙周維護(hù)治療和正畸加力調(diào)整。在牙列初步排齊直到使用直徑為0.406 mm的不銹鋼圓絲為主弓絲時(shí)開始?jí)旱颓把啦⑦M(jìn)行牙齦環(huán)切，壓低前牙的方式采用多用途弓、搖椅曲、末端后傾彎配合Ⅱ類牽引等方法。③牙齦環(huán)切術(shù)：在患者整平階段并使用不銹鋼圓絲首次壓低患牙加力后即行牙齦環(huán)切術(shù)。術(shù)區(qū)碘伏消毒、鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。術(shù)區(qū)鋪巾，采用11、12號(hào)刀片切斷牙齦溝底結(jié)合上皮直至牙槽嵴頂，分離連接牙骨質(zhì)的牙槽嵴頂纖維束，在牙槽嵴頂纖維較多不能完全離斷的區(qū)域，使用骨膜分離器進(jìn)行小翻瓣，徹底、完全切斷牙槽嵴頂纖維，最后壓迫止血。一般不需縫合。術(shù)后氯己定含漱液含漱，必要時(shí)服用抗生素，常規(guī)口腔衛(wèi)生維護(hù)。

1.3觀察項(xiàng)目及方法使用牙片機(jī)(Kodak 2200)，

配合使用平行投照定位器分別于排齊整平前后為每個(gè)前牙拍攝平行投照定位根尖片。如圖1所示，CEJ1、CEJ2分別為近遠(yuǎn)中釉牙骨質(zhì)界，AC1、AC2分別為近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂點(diǎn)，A為根尖點(diǎn)， AO為牙長軸，與切緣交于O點(diǎn)，與CEJ1-CEJ2交于O1點(diǎn)，與AC1-AC2交于O2點(diǎn)。在排齊整平階段牙齒切緣因磨耗而降低的高度極小，可認(rèn)為矯治前后牙冠長度不變。分別在排齊整平前后的平行投照片上描記出AO、AO1和AO2的絕對(duì)值長度。所有指標(biāo)測(cè)量和分析均由同一個(gè)人完成，均測(cè)量3次，3次測(cè)量時(shí)間均間隔1周，取3次測(cè)量的平均值。釉牙骨質(zhì)界-牙槽嵴頂(CEJ-AC)距離=AO1-AO2(排齊整平前后的長度之差代表牙齒壓入牙槽嵴的量)；冠根比=OO2/AO2。

圖1 定點(diǎn)及測(cè)量示意圖

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)分析治療前后牙根長、冠長、CEJ-AC距離及冠根比的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

患者經(jīng)MBT直絲弓矯治6～9個(gè)月完成排齊整平治療。所有患牙牙齦無紅腫，牙周袋無加深，無明顯探診出血，牙齒松動(dòng)不超過Ⅱ度，在正畸治療可接受范圍內(nèi)；牙弓spee曲線高度<2 mm，患者前牙覆蓋減小，覆牙合≤2 mm。34顆患牙有31顆產(chǎn)生壓入效果，總體平均壓入(0.73±0.56)mm；治療前后牙齒冠根比得到了改善，改善比例為(13±12)%。詳見表1。

表1 排齊整平前后牙根長、冠長、CEJ-AC及冠根比的比較(n=34)

3 討論

3.1牙周炎患者的正畸治療牙周炎基礎(chǔ)治療的目標(biāo)是去除病因、消除炎癥[2]，但對(duì)于牙周病引起的牙齒移位等錯(cuò)牙合畸形則無能為力。研究[3]證明，正畸治療對(duì)牙周健康的患者并不導(dǎo)致牙周炎癥和附著喪失。但是對(duì)牙周炎患者的正畸治療必須在牙周炎癥得到有效控制后才能進(jìn)行，對(duì)于牙周支持組織減少的患牙，正畸治療最好用溫和、間斷的加力方式進(jìn)行，應(yīng)避免過大的矯治力、反復(fù)移動(dòng)患牙等不當(dāng)方式，以免造成牙周支持組織的進(jìn)一步破壞[4]。

3.2牙齦環(huán)切術(shù)在正畸壓入時(shí)牙齒受力產(chǎn)生根方移動(dòng)，牙槽嵴頂在牙齦越隔組纖維的作用下不斷吸收而降低，牙齦溝底至牙槽嵴頂之間始終保持穩(wěn)定不變的生物學(xué)寬度，不會(huì)有新附著的形成，也沒有牙槽嵴高度的增加[5-6]。但如果正畸壓入時(shí)切斷了牙槽嵴頂牙周膜纖維，牙槽嵴頂不再隨牙根的壓入而吸收，則可以基本保持原有的高度，牙根周圍的支持牙槽骨也就相對(duì)增加[7]。必要時(shí)可以采用微種植體壓低患牙[8]。

CEJ-AC距離的降低間接說明牙齒壓入的長度大于牙槽嵴頂降低的高度，其差值即為牙齒壓入的量，在該研究中患牙被壓低(0.73±0.56) mm,與施捷等[9]的研究結(jié)果相似。說明經(jīng)配合牙齦環(huán)切術(shù)的正畸壓入治療可使患牙周圍牙槽骨高度相對(duì)增加，改善了牙周的支持[10]。

3.3牙齦環(huán)切術(shù)對(duì)牙周健康的要求對(duì)患牙進(jìn)行正畸壓入并施行牙齦環(huán)切術(shù)，齦溝和牙槽嵴頂之間的結(jié)合上皮和纖維結(jié)締組織是一個(gè)抵抗細(xì)菌侵入的薄弱部位。如果不能及時(shí)清除牙齦附近附著的菌斑和軟垢，正畸壓入治療就會(huì)將齦溝內(nèi)的細(xì)菌帶入齦下，這樣不僅不能改善牙周的支持組織，反而會(huì)引發(fā)牙周組織的炎癥，引起牙周組織的破壞[4]。所以在對(duì)牙周炎患者進(jìn)行正畸治療的過程中，醫(yī)師需要反復(fù)地進(jìn)行口腔衛(wèi)生的宣教，每次復(fù)診時(shí)若發(fā)現(xiàn)牙頸部堆積有菌斑和軟垢均應(yīng)及時(shí)去除，并教會(huì)患者在矯治期間有效清除菌斑的方法[10]。

牙齦環(huán)切術(shù)的操作最好能于每次加載壓低力之后環(huán)切一次，該研究中只在治療過程中環(huán)切一次, 一是考慮到患者配合的問題；二是患者的口腔衛(wèi)生維護(hù)問題，反復(fù)環(huán)切可能會(huì)把牙體表面的菌斑人為帶入牙周袋深部。對(duì)于多次環(huán)切對(duì)牙周健康的影響，作者將進(jìn)一步開展相關(guān)的研究。

3.4牙齒冠根比冠根比是在臨床工作中評(píng)價(jià)患牙預(yù)后的參考因素，同時(shí)也是評(píng)估牙周炎患牙能否保留的重要參考[11]。解剖上根據(jù)釉牙骨質(zhì)界分為解剖牙冠和解剖牙根，臨床上根據(jù)牙齦為界分為臨床牙冠和臨床牙根[12]。對(duì)于評(píng)價(jià)牙周炎的冠根比，鐘佳永等[13]研究認(rèn)為應(yīng)該以牙槽嵴頂為界分為嵴上牙冠和嵴下牙根，作者認(rèn)為這種分類方法更能客觀反映牙周炎患牙的冠根比例，并且只需要牙片或者曲面斷層片就可以評(píng)估，臨床操作簡(jiǎn)便易行，所以該研究中采用這種冠根分類方式計(jì)算冠根比例，并且該比例在治療前后改善了(13±12)%，有利于患牙的預(yù)后。

該研究通過對(duì)牙周病患者行牙周-正畸聯(lián)合治療，正畸前經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療，正畸治療過程中配合使用牙齦環(huán)切術(shù)，對(duì)牙周炎前牙伸長的患者進(jìn)行壓低治療，該方法在排齊整平階段治療效果明顯，但由于研究時(shí)間倉促，納入的患者數(shù)量偏少，其最終治療后的遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步觀察。

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