產褥期顱內靜脈竇血栓形成的早期診治

孫成梅，居克舉，曹 化

南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院淮安市第一人民醫(yī)院神經內科 淮安 223300

顱內靜脈竇血栓 (cerebal venous and sinus thrombosis，CVST)是臨床相對少見的腦卒中類型，90%發(fā)生在產褥期及妊娠期末3個月，尤其產后2～3周，約占腦卒中疾病的3.5%[1]。該病進展快，致死率及致殘率高，對社會及家庭造成很大的損失。作者對26例產褥期CVST患者的臨床資料進行分析，檢測其血清D-二聚體及纖維蛋白原的變化，為CVTS的早期診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2006年4月至2012年6月經南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院淮安市第一人民醫(yī)院神經內科確診的CVST產褥期患者26例。年齡19～45(32.3±12.5)歲；初產婦16例，經產婦10例；自然生產6例，剖宮產20例。該組患者既往體健，無高血壓和糖尿病史。1例產后2 d、4例產后1周、21例產后2周發(fā)病。均有頭痛癥狀；伴嘔吐13例，其中昏迷抽搐6例，偏癱3例，頭痛伴發(fā)熱6例；腦膜刺激征陽性6例。選擇同期住院的健康產婦26例作為對照，年齡21～46(31.4±10.3)歲；初產婦15例，經產婦11例；自然生產7例，剖宮產19例。

1.2影像學檢查入院時急查頭顱CT(西門子多層螺旋)，斷層掃描，層厚0.6 mm，觀察顱內結構的變化。入院當天或第2天，在病情允許的情況下行頭顱MRI、MRA、DSA檢查。MRI：采用快速自旋回波脈沖序列成像技術，層面厚度為8～10 mm，脈沖序列主要應用自旋回波序列T1、T2和質子密度加權像。MRA：從靜脈注入能使質子弛豫時間縮短的造影劑釓-二乙三胺五醋酸，觀察顱內靜脈顯影情況，如有靜脈竇血栓形成即可出現(xiàn)顯影不良或不顯影。DSA：經股動脈插管至頸總動脈、頸內動脈、椎動脈，使用GE公司生產的數(shù)字減影血管造影機，觀察動脈及靜脈顯影情況，確定血栓及血栓位置，由導管注入尿激酶溶栓。

1.3實驗室檢查CVST產褥期患者除6例昏迷未作腰穿檢查外，余20例行腰穿，測腦壓及腦積液常規(guī)檢查。2組產婦產后1周和2周均抽取肘靜脈血，膠乳凝集法檢測血清D-二聚體含量，D-二聚體的標準含量為0.5 mg/L；采用康宇血凝分析儀檢測纖維蛋白原含量，纖維蛋白原的標準含量為2～4 g/L。

1.4治療與隨訪主要采取抗凝治療。8例行DSA局部尿激酶溶栓后，予低分子肝素抗凝，0.5至1個月后改華法令抗凝，維持6個月。余18例患者給予肝素治療[2]。癥狀穩(wěn)定后，約1個月后予華法令抗凝，維持NIR 2～2.5。治療期間觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。出院2周后每周電話隨訪，了解患者的病情恢復情況。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理，2組產婦產后1周和2周血清D-二聚體、纖維蛋白原含量差值的比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6結果

1.6.1 影像學檢查結果 CT示：額顳葉出血，乙狀竇、橫竇、直竇分布區(qū)有條索狀高密度影者10例；枕葉梗死后出血6例；蛛網膜下腔出血6例；上矢狀竇區(qū)有三角征、空三角者2例；明顯水腫無局灶占位病變者2例。頭顱MRI示：額顳葉見大片狀短T1、長T2異常信號、上矢狀竇流空征消失者6例；顳葉、額葉、枕葉大片狀長T1、T2異常信號，伴乙狀竇及橫竇分布區(qū)有混雜狀異常信號者10例；兩半卵圓中心及側腦室旁多個長T1、T2異常信號，增強后無強化者6例；雙側大腦皮層長T1、T2異常信號，丘腦及基底節(jié)、枕葉等多發(fā)T1、T2異常信號者4例。以上各例出血及梗死灶都與相應動脈血管分布不吻合。18例MRV顯示乙狀竇、橫竇、直竇不顯影或顯影欠佳。8例行DSA血管檢查，顯示上矢狀竇、橫竇、直竇顯影不良。

1.6.2 實驗室檢查結果 20例CVST產褥期患者行腰穿檢查，其中14例腦脊液無色透明，6例血性腦脊液。腦脊液壓力均明顯升高，有8例蛋白及細胞數(shù)輕度增高。2組血清D-二聚體和纖維蛋白原含量的比較見表1。

表1 2組血清D-二聚體和纖維蛋白原含量的比較

*t=44.356,P<0.001;△t=79.879,P<0.001。

1.6.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 2例患者發(fā)生腦疝，外科去骨瓣手術減壓，術后第2天經患者家屬簽字后行肝素抗凝，血腫逐漸吸收，無繼發(fā)再出血。

1.6.4 隨訪 18例痊愈出院的患者，無任何不適。5例留有不同程度的智能及肢體功能障礙。1例出院后3 d死亡。2例臥床，生活完全不能自理。

2 討論

MRV是目前診斷CVST的首要檢查方法，DSA是近年來診斷CVST的金標準，但因以上兩種方法操作難度大、技術要求高、費用高昂且有一定的創(chuàng)傷性，臨床上難以大規(guī)模推廣[3]，尤其三級以下醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院大多是首診醫(yī)院，這迫切要求一個切實可行的診斷標準。頭顱CT在大小醫(yī)院基本普及，因此捕捉早期頭顱CT征象尤為重要。頭顱CT結果顯示CVST患者靜脈竇區(qū)有條索狀高密度影及三角征、空三角等特征性改變及與動脈分布不吻合的局灶性缺損[4]。頭顱CT直接征象特異性強，但陽性率低，還應進一步查頭顱MRI，可較早發(fā)現(xiàn)靜脈阻塞性腦水腫，根據(jù)T1或T2加權像的變化情況診斷顱內靜脈竇血栓[5]。該研究結果顯示，CVST產褥期患者頭顱CT和MRI檢查結果均有以上直接或間接的特征性改變。

D-二聚體只存在于交聯(lián)纖維蛋白及其分解產物中，而不見于非交聯(lián)纖維蛋白和纖維蛋白原中。研究[6]認為D-二聚體為陰性可以排除靜脈栓塞的可能，D-二聚體為陽性盡管不能立即診斷為靜脈血栓，但對于產褥期患者，如有明顯的誘因，且血清D-二聚體、纖維蛋白原含量明顯增加，可作為診斷標準之一。該研究結果顯示2組產婦產后1周和2周血清D-二聚體、纖維蛋白原含量差值的比較差異有統(tǒng)計學意義，提示血清D-二聚體、纖維蛋白原對該病有重要的診斷價值。該研究中26例CVST產褥期患者顱內壓都明顯升高，主要是因為顱內靜脈回流受阻造成。因此顱內壓升高也具有較高的診斷價值[7]。

綜上所述，產褥期出現(xiàn)：①由于產后出汗及臥床、疲勞等誘因加重高凝狀態(tài)。②頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等高顱壓癥候群，偏癱、腦膜刺激征陽性等體征。③血清D-二聚體及纖維蛋白原含量明顯增高(正常情況下分娩1周后高凝狀態(tài)漸近正常，如2周后仍處于高凝狀態(tài)可高度警惕CVST)。④頭顱CT及頭顱MRI有明顯直接及間接特征性改變，且出血、梗死病灶與動脈分布不相符。⑤顱內壓明顯升高，且腦脊液生化及常規(guī)檢查基本正常。在排除其他疾病時可確診或疑診CVST，立即行抗凝治療。即使有腦出血，抗凝也是安全的，最終由于血管再通使血腫逐漸吸收，可達到完全治愈的目的[7]。該組26例患者治療后并發(fā)癥少，療效佳。

[1] 鄭浩,鄧偉華,周進.腦靜脈竇血栓形成診斷及治療方法的探討[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4(7)：135

[2] Sacco RL,Adams R,Albers G,et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack[J].Stroke，2006,37(2)：577

[3] 陳瑩,鄭崢,陳德周.顱內靜脈竇血栓形成16例臨床分析[J].中國臨床神經科學，2011,6(19):606

[4] 王守森,張小軍,鐘群，等.腦靜脈與靜脈竇血栓形成的臨床診斷(13例分析)[J].中華神經外科疾病研究雜志，2011,10(2)：173

[5] 劉宗超,潘旭東,張勇,等.腦靜脈竇血栓形成臨床分析并文獻復習[J].中風與神經疾病雜志，2008,6(25)： 327

[6] 劉春虹,楊桂芝.顱內靜脈竇血栓形成的60例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學雜志，2010，32(12)：1170

[7] 羅望池,李貴福,李鐵林，等.以蛛網膜下腔出血為表現(xiàn)的顱內靜脈竇血栓形成4例報告[J].中國神經精神疾病雜志，2011，37(2):114