精神?？漆t(yī)院門診鎮(zhèn)靜催眠藥使用分析

王海龍 金洪民 白明 高振萍

（甘肅省白銀市精神衛(wèi)生中心，甘肅 白銀730913）

鎮(zhèn)靜催眠藥（sedatives and hypnotics）是一類對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）有廣泛抑制作用的藥物，能阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能，使大腦皮質(zhì)細(xì)胞從興奮轉(zhuǎn)入抑制，因而呈現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠作用。 可分為巴比妥類、苯二氮卓類（BZDs）、非BZDs 和其他類[1]。 BZDs 仍是目前臨床上最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物，因其對(duì)失眠治療效果比非處方藥明顯，安全性比巴比妥類藥物高，與抗抑郁藥相比更為有效[2]。 但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和依賴性，藥物濫用的問(wèn)題越來(lái)越受到普遍關(guān)注。我院是一所二級(jí)甲等精神?？漆t(yī)院，鎮(zhèn)靜催眠藥物在臨床的使用非常廣泛。 對(duì)我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

我院2011 年6 - 12 月門診處方共4 752 張，其中使用鎮(zhèn)靜催眠藥的處方1 632 張。

1.2 方法

1.2.1 分析性別、年齡、診斷、聯(lián)合用藥等資料的臨床分布特點(diǎn) 對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥處方和每日鎮(zhèn)靜催眠藥品處方登記冊(cè)按性別、年齡、藥品名稱、劑量、診斷、是否產(chǎn)生藥物依賴等用Microsoft Excel 進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2.2 藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用國(guó)際疾病分類（ICD）-10 藥物依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如在過(guò)去1 年中體驗(yàn)過(guò)或表現(xiàn)出下列3 種或以上的癥狀，則應(yīng)診斷為依賴：①使用該物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動(dòng)感；②對(duì)該物質(zhì)使用行為的開(kāi)始、結(jié)束及劑量難以控制；③對(duì)該物質(zhì)的使用被減少或終止時(shí)出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)，其依據(jù)為下列任何一種：該物質(zhì)特征性的戒斷綜合征，或?yàn)闇p輕或避免出現(xiàn)戒斷癥狀而使用相同或非常近似的物質(zhì)；④耐受的證據(jù)，如為獲得最初使用較低劑量精神活性物質(zhì)時(shí)出現(xiàn)的效應(yīng)，需要增加該物質(zhì)的用量；⑤因使用精神活性物質(zhì)而逐漸忽視其他的快樂(lè)和興趣，在獲取、使用該物質(zhì)或從其效應(yīng)中恢復(fù)所花費(fèi)的時(shí)間逐漸增加；⑥固執(zhí)地使用該物質(zhì)而不顧所引起的明顯的危害性后果（軀體或精神的）。

1.2.3 計(jì)算使用頻率、用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）分析用藥合理性 采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的“限制日劑量（DDD）值”分析法，各藥的DDD 值參照《新編藥物學(xué)》（第16 版）和藥品說(shuō)明書(shū)確定。 藥物使用頻率＝該藥處方數(shù)/ 總處方數(shù)×100%。 DDDs ＝該藥用藥總量/ 該藥DDD 值；DUI = DDDs/ 該藥用藥總天數(shù)。 評(píng)價(jià)用藥合理性，DUI ＞1.0 說(shuō)明該藥處方劑量大于DDD，表明用藥不合理；DUI≤1.0 則說(shuō)明該藥處方劑量小于等于DDD，表明用藥合理。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況

本次調(diào)查門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方1 632 張，占門診處方4 752 張的34.34%。 男性749 人，占45.89%，女性883 人，占54.11%。 女性略高于男性，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

2.2 門診鎮(zhèn)靜催眠藥患者年齡和藥物依賴分布

年齡最小8 歲，最大87 歲，平均（34 ± 25.7）歲。 其中以40 ～79 歲中老年患者最多（63.60%）。藥物依賴者223 例（13.66%），以60 歲以上老年患者最多，其中80 歲以上年齡段藥物依賴?yán)龜?shù)占該年齡段54.19%，見(jiàn)表1。

表1 2011 年6 - 12 月我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥患者年齡和藥物依賴分布特點(diǎn)

2.3 門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的診斷構(gòu)成

依次是失眠癥、精神分裂癥、焦慮癥、情感障礙、癲癇及其他，見(jiàn)表2。

表2 門診鎮(zhèn)靜催眠藥處方的診斷構(gòu)成情況

2.4 聯(lián)合用藥處方情況

調(diào)查的鎮(zhèn)靜催眠藥處方中有113 張聯(lián)合用藥處方（6.92%）。 其中氯硝西泮聯(lián)合阿普唑侖處方54 張，其余59 張均為氯硝西泮聯(lián)合苯巴比妥治療癲癇的處方。2.5 門診鎮(zhèn)靜催眠藥物使用頻率、DDDs 和DUI

本調(diào)查中鎮(zhèn)靜催眠藥品使用頻率排序依次是阿普唑侖、氯硝西泮、艾司唑侖、佐匹克隆、苯巴比妥。 DDDs 排序依次是阿普唑侖、氯硝西泮、佐匹克隆、艾司唑侖、苯巴比妥，其中阿普唑侖的DUI＞1.0，見(jiàn)表3。

表3 門診鎮(zhèn)靜催眠藥物使用頻率、DDDs 和DUI

3 分析與討論

3.1 基本情況

本次調(diào)查顯示，我院2011 年6 - 12 月門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方共1 632 張，占門診處方4 752 張的34.34%，與國(guó)內(nèi)醫(yī)院的文獻(xiàn)報(bào)告基本相同[3-5]；提示女性多于男性，老年人多于年輕人，與國(guó)內(nèi)外研究資料一致。 中老年患者是鎮(zhèn)靜催眠藥品的主要使用人群，更容易產(chǎn)生藥物依賴。 國(guó)外相關(guān)研究顯示老年人群對(duì)安眠藥的消耗量是一般人的2 ～3 倍，9%的老年男性和12%老年女性使用安眠藥[6]。 隨著人口老齡化，老年人群因?yàn)閱逝?、退休、社?huì)活動(dòng)能力下降、經(jīng)濟(jì)困境等問(wèn)題帶來(lái)的抑郁焦慮情緒和長(zhǎng)期慢性疾?。P(guān)節(jié)病、心腦血管病、前列腺病等），缺乏對(duì)有關(guān)健康知識(shí)的了解和鎮(zhèn)靜藥的使用，更容易發(fā)生藥物濫用，上述所有這些因素都與老年人發(fā)生睡眠障礙有關(guān)[7]。 對(duì)于老年患者的藥物治療是比較復(fù)雜和困難的，必須考慮到年齡對(duì)于藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響，應(yīng)以不良反應(yīng)小、安全為首要原則，選擇對(duì)肝、腎功能影響小，對(duì)呼吸抑制作用小的藥物，遵守小劑量、短效、間斷交替用藥和避免日間不良反應(yīng)的原則。

3.2 診斷排序

表2 中本次調(diào)查的門診鎮(zhèn)靜催眠藥品處方診斷排序依次是失眠、精神分裂癥、焦慮癥、情感障礙、癲癇及其他。提示精神?？漆t(yī)院鎮(zhèn)靜催眠藥品的使用非常廣泛，失眠、焦慮、抑郁、驚厥、癲癇等急、慢性精神病等多個(gè)方面都有使用。精神?？漆t(yī)生更應(yīng)嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)靜催眠藥品的適應(yīng)證、臨床療效、劑量、不良反應(yīng)等因素，合理規(guī)范、安全有效的選擇用藥，避免醫(yī)源性藥物依賴和濫用的發(fā)生。

3.3 聯(lián)合用藥

本次調(diào)查的聯(lián)合用藥處方113 張，占總處方的6.92%。 其中氯硝西泮聯(lián)合阿普唑侖處方54張，其余59 張均為氯硝西泮聯(lián)合苯巴比妥診斷為癲癇的聯(lián)合用藥處方。 54 張氯硝西泮聯(lián)合阿普唑侖處方不合理，有研究報(bào)告這種聯(lián)合使用更容易引起耐藥性、依賴性和戒斷癥狀，存在導(dǎo)致出現(xiàn)致命性呼吸抑制的危險(xiǎn)[8]，要引起重視。

3.4 藥物使用頻率、DDDs 和DUI

表3 中本次調(diào)查的門診鎮(zhèn)靜催眠藥品使用頻率排序依次是阿普唑侖、氯硝西泮、艾司唑侖、佐匹克隆、苯巴比妥。 這與我院醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)，我院目前還是以治療重性精神疾病為主，日常工作中醫(yī)生接觸的病人多是急性發(fā)病期的患者，表現(xiàn)的癥狀通常都比較重，初期治療抗精神病藥物單獨(dú)使用不能達(dá)到治療劑量，病情得不到控制，往往需要聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥物，形成了聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥的用藥習(xí)慣。 阿普唑侖使用頻率 （45.40%）和DDDs（6 380）排名第一，分析原因是其療效可靠，適應(yīng)證廣，價(jià)格低廉，具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮、抗驚厥等作用，在我院臨床使用的時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生對(duì)其藥理特性熟悉，習(xí)慣使用。 但其DUI =1.23，提示使用不合理，存在部分依賴和濫用現(xiàn)象，須引起警惕。分析可能是部分患者由于長(zhǎng)期用藥，交通不便等原因要求醫(yī)生開(kāi)出大劑量、超時(shí)限處方所致。氯硝西泮口服吸收快而完全，藥物持續(xù)鎮(zhèn)靜作用時(shí)間長(zhǎng)，具有廣譜的抗癲癇以及較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，臨床使用也非常廣泛，本次調(diào)查其使用頻率（24.26%）和DDDs（2 764）、DUI（1.0）排在第2 位。 分析原因是該藥的抗癲癇治療需持續(xù)用藥以及我院醫(yī)生中存在習(xí)慣性使用。 佐匹克隆是新型的非BZDs 鎮(zhèn)靜催眠藥，與BZD 受體結(jié)合，具有與BZDs 相似的抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛作用，催眠作用迅速，使睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，減少覺(jué)醒次數(shù)和早醒次數(shù)，改善睡眠質(zhì)量[1]。與BZDs 相比起效快，作用時(shí)間短，不良作用少，對(duì)認(rèn)知功能和精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的不良影響少，次日“宿醉作用”少，依賴性也少。 本次調(diào)查佐匹克隆DDDs（2 234）排在第三，說(shuō)明該類藥物已經(jīng)得到了臨床認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，但價(jià)格較高在一定程度上限制了其使用，這與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院的情況相同。苯巴比妥類因其藥物毒性大，治療劑量與中毒劑量接近，容易過(guò)量服用引起昏迷、呼吸抑制、心臟停搏等致死性毒性反應(yīng)， 目前已基本不用于鎮(zhèn)靜催眠。本次調(diào)查的苯巴比妥處方64 張?jiān)\斷均為癲癇。 說(shuō)明我院醫(yī)生對(duì)該類藥物在鎮(zhèn)靜催眠安全性方面已經(jīng)形成共識(shí)。

3.5 小結(jié)

本次調(diào)查顯示，我院門診鎮(zhèn)靜催眠藥品使用情況基本合理，但也存在不足。 建議在現(xiàn)有的《鎮(zhèn)靜催眠藥品管理和使用規(guī)范》基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和藥劑人員鎮(zhèn)靜催眠藥品安全性和相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，在廣大患者和家屬中開(kāi)展睡眠衛(wèi)生知識(shí)的健康宣教。藥物治療效果，多種作用以及患者耐受性和經(jīng)濟(jì)狀況都是臨床醫(yī)生在使用鎮(zhèn)靜催眠藥品前必須考慮的因素。 在此基礎(chǔ)上要把握好如下的原則：短期單一使用，連續(xù)用藥不超過(guò)3 ～4 周；交替用藥，每種藥使用不超過(guò)2 周，避免產(chǎn)生耐受性；間斷用藥，每周3 ～4 次用藥；不要突然停藥，應(yīng)逐漸停藥；不要與其他中樞抑制藥合并使用；孕婦、睡眠呼吸暫停者禁用；對(duì)老年人、肝損害者要減量使用；對(duì)重性精神疾病者治療原發(fā)的精神疾病有助于改善睡眠，大多數(shù)的抗精神藥物有鎮(zhèn)靜催眠的作用，本身就可以治療失眠癥狀。有些抗抑郁藥具有引起失眠的不良反應(yīng)，在治療早期可以使用鎮(zhèn)靜催眠藥物改善失眠癥狀，但隨著抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)失眠也會(huì)逐漸改善。 躁狂發(fā)作時(shí)精力充沛、睡眠需求減少，早期可合并鎮(zhèn)靜催眠藥物比如氯硝西泮可以作為其輔助治療具有抗躁狂的作用。 焦慮障礙患者近年來(lái)使用BZDs 藥物的頻率明顯減少，因?yàn)檫x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和β-受體拮抗劑可用于治療焦慮障礙。 但在治療初期需要短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥改善失眠和減輕焦慮，增加患者服用SSRIs 的依從性，待2 周左右抗焦慮作用顯效時(shí)逐漸停用鎮(zhèn)靜催眠藥[1]。

鎮(zhèn)靜催眠藥品是臨床上容易出現(xiàn)藥物濫用的藥品種類之一。長(zhǎng)期連續(xù)使用易產(chǎn)生耐受性、依賴性甚至藥物濫用，從而危害患者健康及社會(huì)和諧。作為精神衛(wèi)生工作者更有責(zé)任和義務(wù)嚴(yán)格加強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠藥品使用管理，防止濫用誤用，提高患者用藥安全性，降低不良反應(yīng)發(fā)生，真正使鎮(zhèn)靜催眠藥品為患者的健康服務(wù)。

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