腦卒中患者中糖代謝異常的臨床分析

由成金 鐘 鏑 李國(guó)忠

近來(lái)研究已表明，糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖通過(guò)多種機(jī)制介導(dǎo)腦損傷［1］，大血管病變及微血管病變是糖尿病的主要并發(fā)癥，但在糖調(diào)節(jié)受損階段，大血管病變的發(fā)病率已顯著增加［2］。糖調(diào)節(jié)受損（impaired glucose regulation，IGR）是任何一種類型糖尿病發(fā)病過(guò)程中的中間階段［1］。我國(guó)北方地區(qū)對(duì)于腦卒中患者中糖尿病和IGR 的發(fā)病情況未有相關(guān)調(diào)查。本研究采用前瞻性研究方法，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者進(jìn)行相關(guān)檢查，旨在提高對(duì)糖尿病和中間高血糖的早期預(yù)防和篩查的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象及方法

1.1 一般資料收集2008年8月～2009年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)科住院，發(fā)病至入院時(shí)間≤14 d，并且臨床征象持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h的腦卒中患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非血管性病因患者，如原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、低血糖昏迷、癲癇發(fā)作后麻痹、腦外傷、慢性自身免疫性疾病或結(jié)締組織疾病等；（2）病情危重、一般情況不穩(wěn)定或拒絕參加本研究者；（3）無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；（4）年齡＜18歲或發(fā)病至入院時(shí)間＞14 d。入選患者100例，有15例因未做葡萄糖耐量試驗(yàn)（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）退出，有效病歷共85份，其中腦梗死81例，腦出血4 例，男53例，女32例，年齡范圍33～77 歲，平均年齡（59.24±10.34）歲。以上腦梗死和腦出血病例均符合1996年全國(guó)第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者均經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

告知患者及家屬本研究目的并征得其同意，詢問(wèn)其腦卒中發(fā)病前有無(wú)糖尿病、高血壓病、房顫、冠心病、吸煙、飲酒史及是否首次腦卒中。所有入選患者入院24～48 h均檢測(cè)空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin A1c，GHbA1c）、血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，測(cè)量血壓、體重指數(shù)，入院后24 h內(nèi)與發(fā)病10～14 d分別進(jìn)行改良Rankin 量表（Modified Ranking Scale，mRs）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分。入院前未診斷糖尿病的患者于發(fā)病7～14 d病情穩(wěn)定后行標(biāo)準(zhǔn)75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），所有受檢者均被要求空腹過(guò)夜10 h以上，于次晨7～9時(shí)行75 g OGTT 試驗(yàn)，分別測(cè)定0、2 h血糖值，血糖采用己糖激酶法；已確診糖尿病的患者僅做餐后血糖監(jiān)測(cè)，不做OGTT。

1.3 葡萄糖代謝異常診斷

參考2006年WHO 糖尿病和中間型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］作如下分組：（1）糖尿病組FPG≥7.0 mmol／L或葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h 血糖（2 hPG）≥11.1 mmol／L者；（2）糖調(diào)節(jié)受損組FPG≥6.1 mmol／L 且＜7.0 mmol／L，同 時(shí) 滿 足OG－TT2hPG＜7.8 mmol／L 者診斷為單純性空腹血糖受損（Isolated Impaired Fasting Glucose，I－IFG）；FPG＜6.1 mmol／L，同時(shí)OGTT2hPG≥7.8 mmol／L且＜11.1 mmol／L 者診斷為單純性糖耐量受損（Isolated Impaired Glucose Tolerance，I－IGT）；FPG≥6.1 mmol／L 且＜7.0 mmol／L，同時(shí)OGTT2hPG≥7.8 mmol／L 且＜11.1 mmol／L 者診斷為復(fù)合性糖耐量受損（IFG＋I(xiàn)GT）；（3）正常糖耐量組FPG ＜6.1 mmol／L 及 OGTT2hPG ＜7.8 mmol／L者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

在85例入選患者中有16例住院前已明確診斷為糖尿病，占15.3%。69例未診斷為糖尿病的患者中有11 例FPG≥7.0 mmol／L，占15.9%，8 例FPG 為6.1～6.9 mmol／L，占11.6%。經(jīng)OGTT 檢查的69例患者中新診斷糖尿病18 例，占26.1%，糖調(diào)節(jié)受損23例，占33.3%；糖耐量正常28例，占40.6%。結(jié)合入院前已診斷為糖尿病患者16例，經(jīng)校正計(jì)算，腦卒中患者中糖尿病患病率為40.0%（34／85），糖調(diào)節(jié)受損率為27.1%（23／85）。入院FPG 與糖尿病、糖耐量異常情況（表1）。

表1 入院FPG 與糖尿病、糖耐量異常情況［例（%）］

各組患者基線資料見表2，除FPG、GHbA1c差異明顯外（P均＝0.000），入院GCS、年齡、是否首次 腦 卒 中 差 異 也 明 顯（P分 別 為0.046、0.003、0.013），而入院mRs、入院NIHSS、隨訪mRs、隨訪NIHSS、隨訪GCS、吸煙、飲酒、高血壓病、冠心病史、血脂等的差異不明顯（P＞0.05）。

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中糖尿病患病率高達(dá)40.0%，糖調(diào)節(jié)受損為27.1%，即2／3的患者存在糖代謝異常，說(shuō)明急性腦卒中住院患者中伴隨著高比例的糖代謝異常。經(jīng)OGTT 檢查的69例患者中，其中新診斷糖尿病18例，占26.1%，糖調(diào)節(jié)受損23例，占33.3%；糖耐量正常28 例，占40.6%。糖尿病的診斷率與美國(guó)耶魯大學(xué)Kernan等［5］報(bào)道的比例相似，而糖耐量異常的發(fā)病率高于其報(bào)道。Kernan等選擇既往無(wú)糖尿病病史及空腹血糖正常的TIA 或缺血性腦卒中患者，在腦血管事件后24～180 d內(nèi)進(jìn)行OGTT，發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異?；颊叩谋壤謩e為24%和28%。這可能是因?yàn)槲覀冄芯恐形磳IA 患者納入調(diào)查人群。

表2 各組患者基線資料

55例入院FPG 正常者有11 例被診斷為糖尿病，19例被診斷為糖調(diào)節(jié)受損，僅25例為正常糖耐量患者，占45.5%。根據(jù)文獻(xiàn)及我們的調(diào)查結(jié)果表明，相當(dāng)數(shù)量的腦血管病患者存在糖代謝異常，檢測(cè)空腹血糖配合OGTT，可早期、有效地確診糖尿病和糖調(diào)節(jié)異?；颊?，并用予指導(dǎo)治療，僅檢測(cè)空腹血糖往往存在很大的漏診風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)南方城市最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)，若不進(jìn)行OGTT 試驗(yàn)，單純檢查空腹血糖，將會(huì)有89.1%糖調(diào)節(jié)受損患者和14.1%的糖尿病患者被漏診，共約有51.4%的糖代謝異?；颊邔⒈宦┰\［6］。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者建議空腹血糖在5.6～6.9 mmol／L的患者應(yīng)常規(guī)作OGTT 檢查，以篩查糖代謝異常的患者［7］。但是，對(duì)腦血管疾病而言，OGTT 并非常規(guī)檢查，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和患者對(duì)空腹和餐后血糖的檢測(cè)重視不夠。本研究中最初入選的100例患者，雖經(jīng)努力也有15 例未能按要求完成OGTT 檢查。國(guó)外研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，既往無(wú)糖尿病史的急性腦卒中患者，當(dāng)其合并高血糖時(shí)，醫(yī)生并未給予OGTT、GHbA1c檢查進(jìn)一步篩查糖尿?。?］。故本研究建議對(duì)腦血管病患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)空腹和餐后血糖，配合OGTT。

研究中入選患者入院FPG 升高者30例，其中診斷糖尿病者23例，占76.7%；糖調(diào)節(jié)受損者4例，占13.3%；正常糖耐量者3例，占10%，且此3例患者GHbA1c值為正常范圍，說(shuō)明為應(yīng)激性高血糖。GHbAlc高低與血糖水平呈正相關(guān)，它可以代表測(cè)定前4～12周平均血糖水平，從而彌補(bǔ)常規(guī)血糖測(cè)定只代表瞬間血糖的不足，使其監(jiān)測(cè)值可用來(lái)判定血糖增高的真正原因，是鑒別腦梗死早期應(yīng)激性高血糖和糖尿病性腦梗死患者的簡(jiǎn)便方法。因此，F(xiàn)PG 與GHbAlc聯(lián)合可鑒別高血糖原因。FPG 升高而GHbA1c正常說(shuō)明血糖增高為暫時(shí)性［9］。糖尿病性腦卒中的不良預(yù)后與高血糖有關(guān)，有資料觀察也表明糖化血紅蛋白越高其療效和預(yù)后越差［10］。所以，本研究建議對(duì)腦血管病患者中FPG 升高或OGTT 異常者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)GHbA1c。

本研究結(jié)果顯示除FPG、GHbA1c差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P均＝0.000），入院GCS、年齡、是否首次腦卒中差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.046、0.003、0.013），與已有研究結(jié)果相符，說(shuō)明糖尿病是腦卒中復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖耐量異常亦是卒中再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。而年齡與糖尿病患病率呈正相關(guān)［12］。至于入院mRs、入院NIHSS、隨訪mRs、隨訪NIHSS、隨訪GCS、吸煙、飲酒、高血壓病、冠心病史、血脂等的差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有的研究結(jié)果不完全一致，需要以后增加樣本量進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。

糖尿病作為腦血管疾病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已得到公認(rèn)，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為糖尿病合并腦梗死的發(fā)生率比非糖尿病患者增加2～4 倍［11，13］，因受生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)改變等諸多因素的影響，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病患者處于臨床糖尿病診斷前期可長(zhǎng)達(dá)12年，有一半左右的現(xiàn)患糖尿病患者未獲得診斷，大部分患者是在出現(xiàn)糖尿病急性或慢性并發(fā)癥后，才得到診斷和治療［14］。因此，有必要提高臨床醫(yī)師及患者對(duì)糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損的深入認(rèn)識(shí)，在住院患者中常規(guī)篩查糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損者，進(jìn)行早期有效干預(yù)以減少?gòu)?fù)發(fā)、改善預(yù)后、提高生活和生存質(zhì)量。

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