振動(dòng)感覺(jué)閾值(VPT)在糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)中的診斷價(jià)值

沈 娟 曾 輝 李連喜 包玉倩 劉 芳

(1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 上海 201900;2上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科-上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心-上海市糖尿病研究所-上海市糖尿病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200233)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)患者起病多為隱襲，發(fā)病初期往往無(wú)自覺(jué)癥狀，待臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)周圍神經(jīng)多已出現(xiàn)不可逆的軸索變性和節(jié)段性脫髓鞘等病理改變，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。目前除了嚴(yán)格地控制血糖外，沒(méi)有其他循證醫(yī)學(xué)可證明的治療方法能夠消除或預(yù)防神經(jīng)病變的發(fā)生。因此，早期診斷DPN并及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)提出所有糖尿病患者均應(yīng)每年至少進(jìn)行1次足部檢查，包括視診、足動(dòng)脈搏動(dòng)、保護(hù)性感覺(jué)的缺失(loss of protective sensation，LOPS)的檢查［10g單尼龍絲+以下任何一項(xiàng):128-Hz音叉檢查振動(dòng)覺(jué)、針刺感、踝反射或振動(dòng)感覺(jué)閾值(vibrating perception threshold，VPT)［1］］。理想的篩查方法是簡(jiǎn)單、快速、重復(fù)性好、客觀、適用于各種患者并最終能改善疾病的臨床轉(zhuǎn)歸。

目前臨床上DPN的檢查方法有很多，神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conducting velocity，NCV)檢查是診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2-3］，是多種方法中比較客觀、可靠的方法，但需要專科醫(yī)師操作，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力和成本高，且NCV檢查是對(duì)有髓大神經(jīng)纖維進(jìn)行的檢查，不能反映無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維的病變，故會(huì)造成部分漏診，這些都限制了NCV在臨床工作中的應(yīng)用，特別是大樣本糖尿病患者人群的神經(jīng)并發(fā)癥篩查。溫度覺(jué)、痛覺(jué)可以評(píng)估有髓鞘或無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維功能，觸覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)評(píng)估有髓鞘的大神經(jīng)纖維功能。

雖然國(guó)內(nèi)外有少量關(guān)于VPT診斷DPN的比較研究，但以 VPT聯(lián)合檢查來(lái)篩查 DPN的研究國(guó)內(nèi)外均較少，本研究以NCV作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)以VPT檢查聯(lián)合糖尿病神經(jīng)病變癥狀評(píng)分(diabetic neuropathy symptom，DNS)、足外觀、溫度覺(jué)、痛覺(jué)及觸覺(jué)等簡(jiǎn)易檢查方法對(duì)診斷DPN的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，并探討哪種聯(lián)合篩查方法更準(zhǔn)確，且更具有臨床適用性。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象 以2010年5月至2010年12月期間在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。糖尿病診斷參考1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)標(biāo)準(zhǔn)［4］，并排除其他骨科和神經(jīng)科疾病，如頸、腰椎病變、格林-巴利綜合征等其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。按上述標(biāo)準(zhǔn)共篩選糖尿病患者217例，其中男性 104例(47．93%)，女性 113例(52．07%)，平均年齡(62．42 ±12．25)歲，糖尿病病程(10．42 ±7．61)年。

檢測(cè)指標(biāo) 所有研究對(duì)象詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病家族史及既往病史等。記錄患者身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓，采血測(cè)定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、糖化血清蛋白(glycated serum albumin，GA)、空腹血糖、餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，PPG)、血脂等。

血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用高壓液相法(VariantⅡ糖化血紅蛋白分析儀，美國(guó)BIORAD公司)，GA測(cè)定采用液態(tài)酶法(Glamour2000全自動(dòng)生化分析儀，美國(guó)MD儀器公司)。血脂測(cè)定采用酶法(日立7600全自動(dòng)生化儀)。

DNS 走路不穩(wěn)、下肢疼痛、針刺感、麻木4個(gè)癥狀，一個(gè)記1分，最高分為4分，≥1為異常［5］。足外觀檢查包括皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍、畸形等。

半定量音叉檢查 請(qǐng)患者閉眼，腳放于平面上或平放于椅子上，敲擊音叉，將音叉端放置患者大腳趾指甲上關(guān)節(jié)突起處，醫(yī)師將手指置于患者大腳趾下同時(shí)感覺(jué)振動(dòng)，請(qǐng)患者告知何時(shí)感覺(jué)不到振動(dòng)，由操作者讀出此時(shí)音叉的振幅刻度(0～8，數(shù)值越小振幅越大，精確至1)，若刻度≥4，則患者之振動(dòng)感正常，若刻度＜4，則患者之振動(dòng)感異常［6］。測(cè)試2次取平均值。

VPT檢查 所有VPT值均由同一操作者使用美國(guó)Bio-Thesiometer感覺(jué)定量檢查儀完成。操作步驟采用國(guó)際糖尿病足工作組方法［7］:被檢查者臥位，閉眼，在安靜、輕松的環(huán)境接受檢查。開動(dòng)儀器電源，在5 V低電壓下將振動(dòng)頭接觸患者雙足大腳趾基部骨突出處，之后逐漸增大電流強(qiáng)度，振動(dòng)鈕的振幅逐漸增大，直至能為被檢查者感知，讀取此時(shí)的電壓值。連續(xù)重復(fù)上述操作2次，取3次數(shù)值的平均值作為該側(cè)的VPT值。判斷標(biāo)準(zhǔn):VPT 0～15 V，為振動(dòng)覺(jué)正常;VPT＞15 V，為振動(dòng)覺(jué)異常［8］。

觸覺(jué)檢查 以雙足拇趾、第4足趾及第1、3、5跖骨頭的掌面為檢查部位，將特制的10 g尼龍絲一頭垂直接觸患者的檢查部位，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，使尼龍絲正好彎曲，接觸皮膚時(shí)間1～1．5 s，詢問(wèn)患者是否感到尼龍絲的刺激并說(shuō)出部位，如不能感覺(jué)則再試一次，兩次均不能感覺(jué)即判斷此點(diǎn)為陽(yáng)性。各個(gè)部位檢測(cè)順序隨機(jī)。計(jì)算每側(cè)感覺(jué)喪失部位總數(shù)，5個(gè)測(cè)試部位中有2個(gè)或2個(gè)以上感覺(jué)喪失則認(rèn)為有神經(jīng)病變，具有發(fā)生足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)性［9］。

溫度覺(jué)檢查 使用Tip-Therm涼、溫感覺(jué)檢查器，一頭為金屬?zèng)龈杏X(jué)，一頭為聚脂溫感覺(jué)，患者平躺，放松，分別將兩端接觸患者雙側(cè)足背皮膚進(jìn)行檢測(cè)，每側(cè)3次，每次接觸1 s，2次及以上不能辨別涼溫覺(jué)者則為該側(cè)異常［10］。

痛覺(jué)檢查 讓患者閉目，避開皮繭和皮損處用叩診錘的針尖在足背皮膚垂直接觸，詢問(wèn)患者有無(wú)疼痛感覺(jué)，患者3次中2次不能感覺(jué)疼痛為異常。

神經(jīng)電生理測(cè)定 采用日本光電Neuropack Four Mini型誘發(fā)電位/肌電圖儀，儀器置于獨(dú)立屏蔽室。室溫保持20～28℃，被檢者體溫正常。測(cè)定雙側(cè)上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、下肢脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory conducting velocity，SCV)和/或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor conducting velocity，MCV)、潛伏期、波幅 3 個(gè)參數(shù)。結(jié)果判斷參照本院肌電圖室相應(yīng)的正常值對(duì)照表。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)分布情況，偏態(tài)分布資料經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再行分析。兩組分析采用t檢驗(yàn)，各種振動(dòng)閾聯(lián)合分析法與NCV檢查之間分別進(jìn)行秩相關(guān)分析。用四格表分析各檢查方法的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度以及κ值。并根據(jù)公式:Youden指數(shù)=(敏感性+特異性)-1來(lái)計(jì)算Youden指數(shù)。κ值是評(píng)價(jià)不同檢查方法間觀察一致率的指標(biāo)，κ值越高表示一致性越好，一般認(rèn)為κ值在0．4～0．75為中、高度一致，≥0．75為一致性極高，≤0．40表明一致性差［11］，本研究以 κ ±sx表示。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的臨床資料 2型糖尿病患者217例，按神經(jīng)電生理檢查結(jié)果分為不合并周圍神經(jīng)病變組(non-PN組，n=130)與合并周圍神經(jīng)病變組(PN組，n=87)。兩組代謝指標(biāo)比較結(jié)果顯示，兩組間年齡、糖尿病病程、VPT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DPN組明顯高于無(wú)DPN組(P＜0．05);體重指數(shù)、腰圍、臀圍、收縮壓、舒張壓、HbA1c、GA、空腹血糖、PPG、血脂等比較結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 無(wú)周圍神經(jīng)病變組與周圍神經(jīng)病變組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較Tab 1 Comparison of the clinical and biochemical data in non-PN and PN groups (±s)

表1 無(wú)周圍神經(jīng)病變組與周圍神經(jīng)病變組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較Tab 1 Comparison of the clinical and biochemical data in non-PN and PN groups (±s)

DM duration:Duration of diabetes;BMI:Body mass index;SBP:Systolic blood pressure;DBP:Diastolic blood pressure;WC:Waist circumference;HC:Hip circumference;HbA1c:Glycosylated hemoglobin;GA:Glycated serum albumin;FPG:Fasting plasma glucose;PPG:2 h postprandial blood glucose;TC:total cholesterol;TG:triglyceride;HDL:High density lipoprotein;LDL:Low density lipoprotein;VPT:Vibration perception threshold．

Parameter Group t P-0．0000．0380．3340．8420．1210．6520．5310．3060．5350．6210．3570．9570．4300．7320．6470．000

VPT與NCV的相關(guān)性分析 兩組的NCV比較結(jié)果顯示，兩組間雙側(cè)正中神經(jīng)MCV、右側(cè)尺神經(jīng)MCV、雙側(cè)腓總神經(jīng)MCV、雙側(cè)腓淺神經(jīng)SCV、雙側(cè)脛神經(jīng)MCV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DPN組明顯高于無(wú) DPN 組(P＜0．05，表2)。

表2 無(wú)周圍神經(jīng)病變組與周圍神經(jīng)病變組患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較Tab 2 Comparison of the nerve conducting velocity(NCV)in non-PN and PN groups (±s)

表2 無(wú)周圍神經(jīng)病變組與周圍神經(jīng)病變組患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較Tab 2 Comparison of the nerve conducting velocity(NCV)in non-PN and PN groups (±s)

LMN-MCV:The left median nerve motor conducting velocity;RMN-MCV:The right median nerve motor conducting velocity;LMN-SCV:The left median nerve sensory conducting velocity;RMN-SCV:The right median nerve sensory conducting velocity;LUN-MCV:The left ulnar nerve motor conducting velocity;RUN-MCV:The right ulnar nerve motor conducting velocity;LUN-SCV:The left ulnar nerve sensory conducting velocity;RUN-MCV:The right ulnar nerve sensory conducting velocity;LP-MCV:The left peroneal nerve motor conducting velocity;RP-MCV:The right peroneal nerve motor conducting velocity;LSP-SCV:The left superficial peroneal nerve sensory conducting velocity;RSP-SCV:The right superficial peroneal nerve sensory conducting velocity;LT-MCV:The left tibial nerve motor conducting velocity;RT-MCV:The right tibial nerve motor conducting velocity．

NCV Group t P0．0000．0020．2360．2000．0730．0220．5510．7080．0000．0000．0290．0240．0100．000

VPT與正中神經(jīng) MCV(r=-0．260，P=0．000)、尺神經(jīng) MCV(r=-0．237，P=0．001)、腓總神經(jīng) MCV(r=-0．282，P=0．000)、腓淺神經(jīng) SCV(r=-0．232，P=0．002)、脛神經(jīng) MCV(r=-0．177，P=0．013)之間均呈負(fù)相關(guān)(P＜0．05)，而與正中神經(jīng) SCV(r=-0．131，P=0．066)和尺神經(jīng)SCV(r=-0．136，P=0．054)無(wú)顯著相關(guān)。VPT 與腓總神經(jīng)MCV的相關(guān)性最好。

5種簡(jiǎn)易聯(lián)合檢查方法與NCV檢查的相關(guān)性 以VPT檢查為主聯(lián)合DNS、足外觀、溫度覺(jué)、痛覺(jué)及觸覺(jué)檢查方法，分為:(1)VPT聯(lián)合DNS檢查;(2)VPT聯(lián)合足外觀檢查;(3)VPT聯(lián)合溫度閾檢查;(4)VPT聯(lián)合痛覺(jué)檢查;(5)VPT聯(lián)合觸覺(jué)檢查。聯(lián)合檢查兩項(xiàng)都異常定為異常。

5種簡(jiǎn)易聯(lián)合檢查方法與NCV檢查的秩相關(guān)分析表明，5種檢查方法與NCV檢查之間均呈顯著正相關(guān)(P＜0．01，表3)，其中以VPT聯(lián)合DNS檢查與NCV的相關(guān)性最好(r=0．799)。

簡(jiǎn)易檢查方法診斷DPN的可靠性分析 以NCV的檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，DNS、VPT、半定量音叉、溫度覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)等檢查方法診斷DPN的可靠性結(jié)果顯示，VPT檢查診斷DPN，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度(κ值為0．613)，與NCV檢查之間呈高度一致。以NCV的檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，VPT聯(lián)合DNS、足外觀、溫度覺(jué)、痛覺(jué)及觸覺(jué)等檢查方法診斷DPN的可靠性結(jié)果顯示VPT聯(lián)合DNS診斷DPN的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均比較理想(κ值為0．780)，與NCV檢查之間一致性極高(表4)。

表3 5種簡(jiǎn)易方法與NCV檢查的相關(guān)分析Tab 3 The correlation analysis of five screening tests with NCV

表4 簡(jiǎn)易聯(lián)合方法診斷DPN的敏感度和特異度等比較Tab 4 The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，accuracy and the κ value of the simple combined methods on diagnosis of DPN

討 論

DPN是糖尿病最常見(jiàn)、最復(fù)雜的慢性并發(fā)癥之一，報(bào)道DPN發(fā)生率為60% ～90%［12］。報(bào)道的各研究結(jié)果相差較大，可能受診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)方法及調(diào)查對(duì)象的年齡、病程、生活方式、種族、糖尿病類型等的影響。Vinik等［13］研究由于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和不同的研究人群DPN的患病率為5%～100%。另一項(xiàng)以24 496例住院糖尿病患者為對(duì)象的多中心研究發(fā)現(xiàn)，DPN患病率為60．3%，2型糖尿病患者DPN患病率達(dá)61．8%。丹麥Steno-2研究(一種開放、對(duì)照平行試驗(yàn))顯示，盡管進(jìn)行強(qiáng)化綜合干預(yù)治療，平均隨訪13．3年，仍有55%的DPN和49%的自主神經(jīng)病變進(jìn)展［14］。M?rkrid 等［15］研究了門診病程為5～11年的2型糖尿病患者294例，發(fā)現(xiàn)門診DPN的患病率為19．7%，其中男性20．9%，女性18．7%。同時(shí)另有Van Acker等［16］研究了1 111 例糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)DPN的患病率為43%(95%CI:40．1～45．9)，2 型糖尿病患者的 DPN 患病率(50．8%)明顯高于1型糖尿病患者(25．6%)。

神經(jīng)病變檢查是糖尿病患者慢性并發(fā)癥篩查工作中重要的組成部分。篩查對(duì)象往往是大樣本、大人群，篩查工作量大，有時(shí)需要多中心聯(lián)合進(jìn)行。操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好是評(píng)價(jià)一種檢查方法的主要考慮因素。目前臨床上檢查振動(dòng)感覺(jué)的方法還有128 Hz音叉法、VPT檢查和定量感覺(jué)檢查等。另外，NCV檢查是針對(duì)有髓大神經(jīng)纖維進(jìn)行的檢查，因此也能從側(cè)面反映患者振動(dòng)感覺(jué)功能情況。用于糖尿病神經(jīng)病變的音叉通常為128 Hz傳統(tǒng)音叉，雖然這是一種快捷、簡(jiǎn)便的振動(dòng)感覺(jué)檢查方法，但卻無(wú)法提供振動(dòng)閾值檢查所需的振幅數(shù)值，只是一種粗略的檢查方法。定量感覺(jué)檢查可以用來(lái)評(píng)估有髓鞘的大神經(jīng)纖維、有髓鞘或無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維功能以及鑒別有無(wú)痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)減退，可以作為一個(gè)早期診斷DPN的有效檢查方法，但高昂的設(shè)備花費(fèi)和繁瑣的操作過(guò)程限制了其在臨床工作中的應(yīng)用，而且這種方法同樣受其他因素的影響，如室內(nèi)溫度、測(cè)試部位的皮膚厚度等。而VPT是采用定量感覺(jué)檢查儀測(cè)定的能感覺(jué)到振動(dòng)的電壓值，可以定量，結(jié)果較128 Hz音叉準(zhǔn)確［17］，且易操作、需時(shí)短，便于在門診使用。

VPT檢查在發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)病變的臨床篩查，振動(dòng)感覺(jué)檢查是糖尿病患者神經(jīng)并發(fā)癥評(píng)判的重要指標(biāo)，在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中VPT檢查可以評(píng)估患者深感覺(jué)情況，反映患者的肢端振動(dòng)感覺(jué)，以篩查DPN［18］。振動(dòng)覺(jué)閾值為0～15 V時(shí)患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，16～24 V時(shí)患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)為中度風(fēng)險(xiǎn)，而＞25 V時(shí)患者發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)。Nather等［19］對(duì)2 137例糖尿病患者進(jìn)行了足部篩查，發(fā)現(xiàn)使用單絲篩查DPN患病率為33．3%，使用VPT篩查DPN患病率為39．5%。有研究報(bào)道，VPT＞25 V的糖尿病患者1年內(nèi)發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)VPT＜15 V的糖尿病患者的7倍［8］。臨床研究表明，VPT＞25 V即可認(rèn)為存在DPN［20］。賈偉平等［21］比較了4種DPN診斷方法與NCV檢查之間的可靠性，發(fā)現(xiàn)VPT值＞25 V與NCV檢查一致性較好。目前多項(xiàng)研究以VPT值＞25 V為診斷周圍神經(jīng)病變，但是，臨床發(fā)現(xiàn)有些患者NCV已明顯減慢，而VPT值仍 ＜25 V，因此，單用VPT篩查可能會(huì)漏診部分DPN患者。

本研究顯示，VPT值與正中神經(jīng)MCV、尺神經(jīng)MCV、腓總神經(jīng)MCV、腓淺神經(jīng) SCV、脛神經(jīng) MCV之間均呈負(fù)相關(guān)，而與正中神經(jīng)SCV和尺神經(jīng)SCV無(wú)顯著相關(guān)，說(shuō)明VPT與NCV在檢查振動(dòng)感覺(jué)方面有很好的相關(guān)性，反映了部分大有髓纖維的功能，而且提示DPN時(shí)四肢神經(jīng)都可受到損傷，且下肢的感覺(jué)神經(jīng)損傷早于上肢的感覺(jué)神經(jīng)。本研究以VPT值＞15 V診斷DPN，發(fā)現(xiàn)其敏感度74．7%，特異度86．2%，準(zhǔn)確度 81．6%，κ 值 0．613，這與 Mythili等［22］的研究結(jié)果相似。Mythili等［22］比較了 100 例糖尿病患者的多種診斷神經(jīng)病變方法，發(fā)現(xiàn)VPT＞15 V與NCV檢查比較其敏感度為86%，特異度為76%。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)VPT聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查其敏感度74．4%，特異度100%，準(zhǔn)確度89．9%，κ值0．780，顯示 VPT聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀的檢查方法與NCV檢查之間的可靠性最好，準(zhǔn)確度也最高。相比之下，VPT聯(lián)合足外觀檢查診斷DPN，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度雖略低于前者，但與NCV檢查之間也呈高度一致(κ值為0．649)，說(shuō)明DPN患者的足外觀常有明顯改變。自主神經(jīng)的節(jié)后傳出纖維直徑＜1 μm，是典型的小神經(jīng)纖維，其病變可以導(dǎo)致支配區(qū)域皮膚干燥、皸裂、營(yíng)養(yǎng)障礙，皮膚缺血、水腫，以致潰瘍發(fā)生，故DPN時(shí)糖尿病患者的雙足常有干燥、皸裂、潰瘍等表現(xiàn)。溫度覺(jué)可以評(píng)估有髓鞘或無(wú)髓鞘的小神經(jīng)纖維功能。本研究中VPT聯(lián)合溫度覺(jué)檢查診斷DPN，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度與NCV檢查之間呈中度一致，可能VPT與溫度覺(jué)聯(lián)合包含了大、小神經(jīng)纖維功能，而NCV只提示大神經(jīng)纖維功能有關(guān)。VPT聯(lián)合痛覺(jué)檢查結(jié)果顯示，診斷DPN的特異度很高，但敏感度較低，κ值較低，說(shuō)明與NCV檢查之間的一致性較差。這提示，雖然痛覺(jué)檢查能反應(yīng)大小神經(jīng)功能，但針對(duì)小纖維神經(jīng)病變的溫度覺(jué)及痛覺(jué)檢查均存在易受主觀因素影響及可重復(fù)性差等缺點(diǎn)，故準(zhǔn)確度一般。10g尼龍絲檢查可檢測(cè)皮膚壓力覺(jué)閾值，常用于評(píng)價(jià)足部保護(hù)性感覺(jué)，研究表明該篩查方法可預(yù)測(cè)足潰瘍的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［23］。但DPN時(shí)，使用單絲只能檢測(cè)到神經(jīng)損害已經(jīng)發(fā)展至20～30 cm以上的病變，敏感性較低。本研究評(píng)價(jià)VPT聯(lián)合10g尼龍絲檢查的結(jié)果顯示，該聯(lián)合診斷DPN的敏感度較低，特異度很高，κ值較低，與NCV檢查之間的一致性較差，提示10 g尼龍絲檢查可能不適合DPN的早期篩查，而更適合用于其晚期評(píng)估足潰瘍。本研究相關(guān)分析還顯示，VPT聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查與NCV檢查的相關(guān)性最好，r值最高0．799，其次為VPT聯(lián)合足外觀檢查，進(jìn)一步說(shuō)明VPT檢查聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查和VPT檢查聯(lián)合足外觀檢查作為DPN診斷的可靠性比較高。

總之，VPT聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查及VPT聯(lián)合足外觀檢查的方法診斷DPN，與NCV檢查一致性較好，而以VPT聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查診斷DPN的一致性最高。由于VPT聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查操作簡(jiǎn)單、易行且可靠性好，因此可作為門診及住院DPN的初步篩查以及社區(qū)DPN流行病學(xué)調(diào)查的適用方法。

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