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    腦膜炎患者腦脊液中基因芯片法鑒定出金色分枝桿菌1例報(bào)告

    2013-11-17 07:15:30原麗英何志義鄧淑敏
    關(guān)鍵詞:基因芯片抗結(jié)核菌種

    原麗英, 何志義, 鄧淑敏, 劉 芳, 李 蕾

    臨床上不少非結(jié)核分枝桿菌病被漏診或誤診為結(jié)核病,腦脊液中檢出非結(jié)核分枝桿菌非常少見。我院分枝桿菌菌種鑒定基因芯片檢測(cè)系統(tǒng)通過借助核酸分子雜交配對(duì)的特性對(duì)DNA樣品的序列信息進(jìn)行高效的解讀和分析,可以對(duì)目前國內(nèi)發(fā)病率較高的17種分枝桿菌進(jìn)行菌種鑒定,具有較好的臨床輔助意義。現(xiàn)報(bào)告1例經(jīng)基因芯片法檢測(cè)腦脊液得以確診的病例,供參考。

    1 臨床資料

    患者,女,34歲,因“間斷發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、胸悶氣短11個(gè)月”于2012年6月4日入院?;颊?1m前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高達(dá)38℃,伴寒戰(zhàn),發(fā)熱無節(jié)律性,于當(dāng)?shù)卦\所給予頭孢類藥物抗炎治療9d未見明顯好轉(zhuǎn),遂行肺部X線檢查示左側(cè)胸腔積液,于營口結(jié)核病院及沈陽胸科醫(yī)院住院治療,診斷為結(jié)核性胸膜炎,住院期間出現(xiàn)咳嗽咳痰,為陣發(fā)性咳嗽,無節(jié)律性,多為白色粘痰,量少,與活動(dòng)體位無關(guān)。給予抗炎及抗結(jié)核治療10余天后癥狀明顯好轉(zhuǎn),無發(fā)熱,偶有干咳。后繼續(xù)口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療半年,期間復(fù)查胸片,左側(cè)胸水漸吸收。5m前,患者因下肢關(guān)節(jié)疼痛停用吡嗪酰胺及乙胺丁醇,4m前患者突發(fā)高熱寒戰(zhàn),最高體溫39.4℃,伴右側(cè)胸痛,為陣發(fā)性隱痛,無放射痛,深呼吸時(shí)加重,行超聲檢查示雙側(cè)胸腔積液,未胸穿,強(qiáng)的松治療近2m后減量停用,偶有陣發(fā)性咳嗽咳痰,為白色粘液痰,量少,后轉(zhuǎn)為黃色膿痰,1m前因自覺癥狀無明顯改善,再次就診于沈陽胸科醫(yī)院,給予頭孢曲松及頭孢米諾抗炎及乙胺丁醇、異煙肼與利福噴丁抗結(jié)核治療,癥狀明顯好轉(zhuǎn),無發(fā)熱,偶有咳嗽、咳痰,為白色粘液痰。5d前患者再次出現(xiàn)高熱,體溫未測(cè),4d前出現(xiàn)口角右偏,右上肢麻木,口齒不清,來我院急診,行腰穿檢查腦脊液:壓力215mmH2O,總 蛋 白 1076mg/L,葡 萄 糖 2.0mmol/L,氯119mmol/L。頭MRI+C:右側(cè)中央溝、中央前溝可見略短T1略長T2信號(hào)影,F(xiàn)lair序列病灶呈高信號(hào),增強(qiáng)掃描腦內(nèi)軟腦膜可見多發(fā)線樣強(qiáng)化(見圖1~圖4);小腦腦干內(nèi)未見異常信號(hào)影,形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常,腦室池裂系統(tǒng)等大對(duì)稱,未見異常信號(hào),中線結(jié)構(gòu)居中。診斷:腦膜炎。給予甘露醇靜點(diǎn)降顱壓,為進(jìn)一步治療收住院。患者精神狀態(tài)可,飲食睡眠可,二便正常。否認(rèn)高血壓糖尿病史,否認(rèn)肝炎及其他疾患病史,否認(rèn)手術(shù)外傷史。查體:體溫37.4℃,血壓131/80mmHg,心率88次/min,神志清楚,問話可答,言語流利,呼吸略急促,平臥位,全身皮膚黏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,雙側(cè)瞳孔等大正圓,D=3.0mm,光反應(yīng)靈敏,無面舌癱,口唇無發(fā)紺,頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,胸廓對(duì)稱,雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致,雙肺叩診呈清音,左肺可聞及濕啰音,心界不大,心率88次/分,律整,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫,杵狀指陰性,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見確切異常。入院后,查真菌抗原242.2pg/ml,風(fēng)濕抗體系列、ANCA1、ANCA2未見異常,人免疫缺陷病毒抗體陰性,血?dú)夥治?未吸氧):pH 7.515,PaCO237mmHg,PaO286.8mmHg,HCO3-29.2mmol/L。血常規(guī):白細(xì)胞5.29×109/L,粒比36.5%。肺部 CT:右肺下葉斑片影,雙側(cè)胸腔積液,心包少量積液。PPD試驗(yàn)(-)。免疫球蛋白IgG定量測(cè)定19.60g/L,IgM 3.22g/L。腦脊液分枝桿菌菌種鑒定檢測(cè)-基因芯片法(17個(gè)菌種)檢測(cè)結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群測(cè)定值為250,呈弱陽性,金色分枝桿菌測(cè)定值為20710,呈陽性(見表1)。

    表1 腦脊液分枝桿菌菌種鑒定檢測(cè)-基因芯片法(17個(gè)菌種)檢測(cè)結(jié)果:

    入院后診斷:雙側(cè)胸腔積液,肺部陰影,心包積液(少量),腦膜炎。予Ⅱ級(jí)護(hù)理,普食,生理鹽水100ml+安賽瑪注射液200mg,日2次靜點(diǎn);生理鹽水250ml+注射用頭孢哌酮他唑巴坦鈉2.25g,每8h一次靜點(diǎn);甘露醇注射液250ml每8h一次靜點(diǎn);生理鹽水250ml+鑫貝科注射劑400U,日一次靜點(diǎn),并按結(jié)核病院治療意見繼續(xù)口服異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星等抗結(jié)核治療。經(jīng)10d治療,復(fù)查肺CT肺部陰影部分吸收,復(fù)查2次腦脊液常規(guī)亦明顯好轉(zhuǎn)(詳見表2),建議經(jīng)皮肺活檢進(jìn)一步明確診斷,但患者及家屬拒絕,患者已無不適,自動(dòng)出院。出院診斷:雙側(cè)胸腔積液,肺部陰影,心包積液(少量),腦膜炎。

    表2 患者腰穿腦脊液檢查結(jié)果

    圖1~圖4 頭部MRI+C:右側(cè)中央溝、中央前溝可見略短T1略長T2信號(hào)影,F(xiàn)lair序列病灶呈高信號(hào),增強(qiáng)掃描腦內(nèi)軟腦膜可見多發(fā)線樣強(qiáng)化

    2 討論

    該患為一年輕女性,病史11m,發(fā)病早期表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀,并出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液,按結(jié)核病規(guī)范治療半年后癥狀明顯好轉(zhuǎn),胸水基本吸收,出院后再次高熱,出現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液,繼續(xù)抗結(jié)核治療,并應(yīng)用2m激素,癥狀略有改善,但逐漸出現(xiàn)肢體麻木,口角偏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。入我院后3次腦脊液檢查均有異常,腦膜炎診斷明確。經(jīng)分枝桿菌菌種鑒定檢測(cè)-基因芯片法(17個(gè)菌種)檢測(cè)證明結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群測(cè)定呈弱陽性,金色分枝桿菌測(cè)定呈陽性。治療后,腦膜炎明顯好轉(zhuǎn),因患者拒絕胸水檢查并拒絕經(jīng)皮肺活檢,肺部疾病診斷未能進(jìn)一步明確。本例患者腦脊液檢測(cè)證實(shí)結(jié)核桿菌復(fù)合群弱陽性和金色分枝桿菌陽性,提示為混合感染。

    非結(jié)核分枝桿菌(Non tuberculosis mycobacteria,NTM)是指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(包括結(jié)核分枝桿菌,牛分枝桿菌,非洲分枝桿菌,田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌和緩慢生長分枝桿菌以外的分枝桿菌,現(xiàn)在已知至少有150種[1],其中約1/3與人類疾病有關(guān)[2,3]。近年來,由NTM 引起的感染呈逐漸上升的趨勢(shì),引起國內(nèi)外普遍關(guān)注[4,5]。NTM 病在患有肺部疾病的老年患者、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者、長期使用免疫抑制劑患者和器官移植術(shù)后患者中更為常見。許多一線和二線的抗結(jié)核藥物對(duì)NTM均無效,且治療方案與分枝桿菌的類別、感染的部位及感染嚴(yán)重程度等許多因素相關(guān)。結(jié)核分枝桿菌與NTM還可能發(fā)生混合感染,所以正確的進(jìn)行菌種鑒定對(duì)常規(guī)治療無效、復(fù)發(fā)及免疫缺陷的患者十分重要。

    NTM種類多,分布較廣,且不斷出現(xiàn)新的致病菌株。不少非結(jié)核分枝桿菌病被漏診或誤診為結(jié)核病,腦脊液中檢出非結(jié)核分枝桿菌非常少見。目前,國內(nèi)外所采用的常規(guī)分枝桿菌菌種鑒定方法,操作相當(dāng)復(fù)雜、費(fèi)時(shí),根據(jù)細(xì)菌學(xué)表型特征,采用十幾項(xiàng)指標(biāo)綜合分析,需1~2m方可獲得菌種的鑒定結(jié)果,容易造成延誤最佳治療時(shí)期。我院分枝桿菌菌種鑒定基因芯片檢測(cè)方法[6]通過借助核酸分子雜交配對(duì)的特性對(duì)DNA樣品的序列信息進(jìn)行高效的解讀和分析,可以對(duì)目前國內(nèi)發(fā)病率較高的17種分枝桿菌進(jìn)行菌種鑒定,檢測(cè)時(shí)間短,8h內(nèi)可獲得鑒定結(jié)果,特異性98%,準(zhǔn)確性98%,重復(fù)性99%,能檢測(cè)到分枝桿菌最小拷貝數(shù)為104copies/ml,具有較好的臨床輔助意義,值得更廣泛的應(yīng)用和推廣。

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