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    糖尿病周圍神經(jīng)病變的分類論治思路與方法

    2022-01-01 02:08:58郭豐年
    吉林中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:降糖肢體膠囊

    李 勤,王 凡,吳 瑞,郭豐年*,倪 青

    (1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科,北京 102600;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100053)

    糖尿病周圍神經(jīng)病變是在慢性高血糖狀態(tài)下導(dǎo)致的臨床或亞臨床周圍神經(jīng)損傷,主要表現(xiàn)為泌汗功能異常,肢體遠端對稱性的麻木疼痛、發(fā)涼或灼熱,或觸電樣感覺異常。肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)周圍感覺或運動神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,后期進展嚴(yán)重時可出現(xiàn)營養(yǎng)不良性肌萎縮,足部感染、壞疽,甚至導(dǎo)致截肢[1-2],不僅嚴(yán)重影響患者身心健康,同時也給患者本人及社會帶來巨大的經(jīng)濟壓力[3-4]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制尚未完全闡明,目前有多種致病學(xué)說,如氧化應(yīng)激學(xué)說、代謝紊亂學(xué)說、微血管病變學(xué)說、糖基化終產(chǎn)物學(xué)說、免疫異常等多種因素相互影響等[5-6]。其治療多采用抗氧化應(yīng)激、營養(yǎng)神經(jīng)、抑制糖醛還原酶、擴張血管等藥物,缺乏特異性療法[7-8]。

    病證結(jié)合理念是傳統(tǒng)中醫(yī)診療疾病的重要原則之一,最早追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“腸蕈、石瘕、疔”等多種疾病的記載,至東漢名醫(yī)張仲景在《傷寒雜病論》中形成了比較完善的病證結(jié)合、辨證論治理論體系。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進展,越來越多的學(xué)者主張將西醫(yī)的以病理學(xué)為核心的疾病分類體系與中醫(yī)的個體化辨證論治相結(jié)合,從而形成新的“病證結(jié)合”模式,這樣既可以把握疾病內(nèi)在的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,又可以指導(dǎo)中醫(yī)精準(zhǔn)地辨證。在病證結(jié)合的臨床實踐中,“辨病”與“辨證”兩者相結(jié)合,揚長避短,發(fā)揮各自特色,以期更好地指導(dǎo)疾病的防治。

    1 中醫(yī)認(rèn)識

    中醫(yī)無糖尿病周圍神經(jīng)病變的記載,但根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)四肢麻木、疼痛、發(fā)涼、痿弱無力及晚期出現(xiàn)肌肉萎縮等癥狀,將其歸屬為“血痹”“痹證”“痛證”“痿證”范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)家對消渴病痹痿的病因病機認(rèn)識未達成一致。倪青[9]認(rèn)為消渴痹病起病歸于陰虛,或因飲食不節(jié),或情志不暢,或久病失治誤治等因素致使機體陰虛,陰虛煎熬津液,血行瘀阻,瘀血內(nèi)生。其本在于陰虛,其標(biāo)在于瘀,虛瘀互結(jié)貫穿其發(fā)病全程。馮興中[10]認(rèn)為本病的病機是動態(tài)演變的過程,病 變之初多陰虛燥熱,中期進展為氣陰兩虛,晚期為陰陽兩虛,肝脾腎三臟功能失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素,同時痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物停滯于絡(luò)脈,絡(luò)脈不通,從而加重病情惡化。謝春光[11]認(rèn)為其發(fā)病的基本病機為消渴日久,臟腑受損,營衛(wèi)失用,營不得內(nèi)守,衛(wèi)不得外使,故痹病乃發(fā)。高天舒[12]認(rèn)為,由于先天體質(zhì)、飲食情志所傷、體力活動減少等因素導(dǎo)致濕熱邪氣留滯于內(nèi),痹阻經(jīng)脈,故而提出“濕熱致消,繼而致痹”的理論??v觀上述醫(yī)家論述,消渴病痹痿的病機本質(zhì)是本虛標(biāo)實之證,本虛為消渴日久氣陰虧虛,陰損及陽,脾腎臟腑功能虧虛,氣血陰陽失調(diào),標(biāo)實為氣滯、濕熱、痰濁、血瘀,虛瘀互結(jié),脈絡(luò)痹阻,形成痹痿。

    2 病證結(jié)合,分類論治

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對糖尿病患者末梢神經(jīng)損傷的癥狀和體征來明確診斷,中醫(yī)可以基于西醫(yī)精準(zhǔn)診斷基礎(chǔ)上進行辨證論治,有助于把握疾病的病程,同時大大提高辨治的準(zhǔn)確性。在臨床診療過程中,糖尿病周圍神經(jīng)病變主要癥狀通常發(fā)生在肢體,尤其是下肢的感覺或運動障礙為主,一般以肢體泌汗異常多見,其次為肢體麻木、發(fā)涼、灼熱、疼痛,最后病情進展嚴(yán)重則為營養(yǎng)不良性肌萎縮或并發(fā)糖尿病壞疽。因此我們以辨病為先,辨證為主,采取辨病與辨證相結(jié)合的診療方式來論治。

    2.1 肢體泌汗異常為主要表現(xiàn) 糖尿病泌汗異常是其常見的慢性并發(fā)癥之一,是由于糖尿病神經(jīng)病變時支配汗腺分泌的交感神經(jīng)功能沖動異常,導(dǎo)致汗腺分泌功能失調(diào),臨床多表現(xiàn)為下肢的皮膚干、涼,汗出減少甚至無汗,而上半身特別是頭面部及胸部大量汗出?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病原因可能與患者持續(xù)的高血糖有關(guān),高血糖損害肢體交感神經(jīng)功能,其相應(yīng)神經(jīng)所支配的汗腺分泌功能喪失,而未受損的上半身、頭面胸背部神經(jīng)則呈代償性增多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病泌汗異常屬于消渴汗證范疇,其病因或為消渴日久耗氣傷陰,氣虛不固,陰虛熱擾,不能斂陽,蓄熱蒸騰津液外出,腠理開闔失度而為汗;或情志不暢,肝郁氣滯,氣血運行不暢則瘀血阻滯脈道,津液敷布失衡發(fā)為汗;或因飲食不節(jié),脾胃運化失職,濕熱內(nèi)生,蒸迫津液而出汗。本病以虛為主,氣陰虧虛,病程日久兼生濕、熱、痰、瘀,導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào),營衛(wèi)不和,腠理失固,玄府開闔失司,營陰外泄而致汗出異常。在治療中針對氣陰兩虛者予益氣固表,養(yǎng)陰斂汗,方藥可選用生脈散和玉屏風(fēng)散加減;陰虛火旺者滋陰降火斂汗,肝郁化火者疏肝清熱,除煩止汗,方藥選用丹梔逍遙散加減;濕熱內(nèi)蘊者清熱利濕,方選用藿樸夏苓湯加減;痰瘀阻絡(luò)者化痰活血通絡(luò),方選用二陳湯合血府逐瘀湯加減。

    2.2 肢體麻木為主要表現(xiàn) 此類糖尿病神經(jīng)病變多起病隱匿,進展緩慢,感覺異常,肢體對稱性感覺減退或有麻木感覺。中醫(yī)認(rèn)為此時其發(fā)病根本在于氣陰虧虛,瘀血阻絡(luò)。消渴為病,氣陰不足,精血虧虛,脈絡(luò)虛弱,肢體筋肉失于濡養(yǎng);或陰虛燥熱,煎熬津液,營陰耗傷,血稠而成痹;或氣虛血弱,氣為血帥,氣虛不能行血,血滯成瘀,留于經(jīng)隧脈絡(luò),則生痹痛。因此在臨床上擬以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為法,常選用補陽還五湯合生脈散加減。

    2.3 肢體涼痛為主要表現(xiàn) 此類糖尿病周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為肢體發(fā)涼、疼痛,疼痛明顯時可表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、針刺樣或鈍痛性質(zhì),癥狀夜間為重,并呈進行性發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為此時發(fā)病在于陽虛血瘀,寒濕痹阻。消渴經(jīng)年累月,病變由肺胃津液之損漸至脾腎陽氣之傷。脾主運化,主四肢,脾胃運化水谷精微充養(yǎng)四肢肌肉筋骨,若脾虛運化失司,一方面可致筋肉失于榮養(yǎng),不榮則痛,故生肢體疼痛,另一方面精微不布,化而為濕,濕濁之邪內(nèi)生。腎主一身之陽,其他臟腑的功能活動依賴于腎的蒸騰氣化,若腎陽不足,失于溫煦,寒濕之邪亦可內(nèi)生,留滯于肌膚腠理,故可見肢體發(fā)涼?;谏鲜黾膊〉牟C,擬以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)為法,常選用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

    2.4 肢體脹痛為主要表現(xiàn) 此類糖尿病周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為肢體脹滿、疼痛,癥狀與與情緒變化密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為此類發(fā)病在于肝郁氣滯,痰瘀痹阻。肝為藏血之臟,主疏泄,性喜調(diào)達,肝臟的疏泄作用將人體儲藏的血液輸布于外,濡養(yǎng)肌膚筋肉,即王冰謂“肝藏血,心行之,人動則血運于諸筋,人靜則血歸于肝臟”。若情志不暢,肝失調(diào)達,疏泄失司,肝郁氣滯,則四肢手足脹滿;或為肝郁橫逆乘脾,脾運失健,水谷精微不歸正化,痰濕內(nèi)生,阻滯經(jīng)脈,血行不暢而成瘀,痰瘀痹阻經(jīng)脈,不通則痛,脹痛由生。痰瘀聚集肌腠多傷及四肢末端,故肢體脹滿疼痛。在臨證中擬以疏肝理氣、化痰祛瘀通絡(luò)為法,常選用柴胡疏肝散合二陳湯加減。

    2.5 肢體痿軟為主要表現(xiàn) 糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀發(fā)展至功能失代償,感覺減退漸至消失,運動障礙,肌無力和肌萎縮,基本喪失工作能力。中醫(yī)認(rèn)為隨著消渴病程進展,耗氣傷陰,陰陽互根,陰虧日久及陽,而致陰陽俱虛。陽虛蒸騰無力,水液停滯體內(nèi),日久凝聚成痰,久病成瘀,痰瘀互結(jié)入絡(luò),留于經(jīng)隧脈絡(luò),阻遏氣血流通,發(fā)為痹痿;或陽虛寒入脈中,經(jīng)脈攣急,寒濕痹阻筋脈,血行不暢而凝滯,血不利為水,血瘀亦可加重痰濕,導(dǎo)致氣血不達四末百骸、皮肉筋骨,出現(xiàn)肢體廢痿不用等癥狀。多數(shù)患者于此期出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥可致殘甚至致命;如瘀毒上犯,可致中風(fēng);濕毒泛濫,可致瘡癤癰疽、足部潰爛。在治療上以益氣溫陽、活血化瘀通脈為主,常選用腎氣丸為主方,陰陽雙補。

    3 辨病擇藥,協(xié)同增效

    中成藥及其制品具有使用方便、有利攜帶等特點,越來越被患者接受。近年來許多研究證明,應(yīng)用中成藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有獨特優(yōu)勢。

    3.1 改善癥狀的純中藥制劑 手足麻木范圍局限,輕微感覺異常,或腳踩棉花感,行走或活動后癥狀加重,精神倦怠,疲倦乏力,口渴多飲,以氣陰兩虛為主要表現(xiàn)者可選用參芪降糖膠囊、金芪降糖顆粒、津力達顆粒、十味玉泉膠囊、天麥消渴片、天芪降糖膠囊等中成藥;以肢體麻木疼痛漸甚,疼痛如灼痛、刺痛,多食易饑、多尿、形體消瘦、大便干燥等陰虛熱盛為主要表現(xiàn)者可選用玉泉膠囊、地麥消渴膠囊、消渴康顆粒、生津消渴膠囊、沙梅消渴膠囊、金鱔消渴顆粒等中成藥;以四肢末梢及軀干部位麻木、疼痛及感覺異常,后見肌膚甲錯、面色晦暗血瘀阻絡(luò)為主要表現(xiàn)者可選用木丹顆粒、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊、筋脈通膠囊、消渴降糖顆粒、愈三消膠囊等。

    3.2 降糖與改善癥狀兼顧的中西復(fù)方制劑 由于單純的中藥制劑作用緩和,改善糖尿病理化指標(biāo)有限,因此中西醫(yī)復(fù)方制劑既可以有效控制血糖,亦能充分發(fā)揮中藥緩解癥狀,減少或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的優(yōu)勢。消渴丸由葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥組成,每丸含格列本脲0.25 mg,具有益氣生津、滋腎養(yǎng)陰功效,常用于氣陰兩虛的消渴病患者,癥見多飲、多食、多尿、消瘦、體倦乏力,腰痛等。糖維膠囊由黃芪、西洋參、黃精、天花粉、葛根、黃連、丹參組成,每丸含格列本脲0.5 mg,具有益氣養(yǎng)陰、化瘀清熱功效,常用于氣陰兩虛夾瘀所致的消渴癥見倦怠乏力、自汗、口渴喜飲、心煩、尿赤等。消糖靈由人參、黃連、天花粉、杜仲、黃芪、丹參、枸杞子、沙苑子、白芍、知母、五味子組成,每粒含格列本脲0.7 mg,具有益氣養(yǎng)陰、清熱瀉火、益腎縮尿的之功效,用于氣陰兩虛兼火旺的患者。

    3.3 宏觀與微觀結(jié)合,精準(zhǔn)降糖的單味藥 隨著中藥藥理學(xué)研究的深入,有關(guān)中藥治療糖尿病的藥理機制日益進展,通過研究各個中藥降糖作用的藥理靶點,實現(xiàn)宏觀降糖與微觀作用靶點相集合,為中藥降糖的安全性、有效性及臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。目前不同中藥降糖的作用靶點主要分布在以下方面:1)改善胰島β 細胞功能:此類中藥可以減少細胞毒性物質(zhì)對胰島β 細胞損傷和對抗胰島細胞凋亡,從而增強胰島細胞活性,如人參、山藥、茯苓、白術(shù)、麥冬、女貞子、枸杞子、葛根等[13-14];2)促進胰島素分泌,增加胰島素含量:此類中藥可以刺激胰島β 細胞分泌胰島素,增加血清中胰島素的含量,如黃芪、山藥、玄參、麥冬、蒼術(shù)等[15-16];3)改善胰島素抵抗:此類中藥可以增加胰島素受體數(shù)量,增加胰島素與受體的結(jié)合力,從而改善胰島素抵抗,如黃連、牡丹皮、玉竹、甘草、肉桂、玉竹、麥冬等[17-18];4)抑制α-葡萄糖苷酶:此類中藥可以抑制小腸上皮絨毛膜刷狀緣α-葡萄糖苷酶活性,延緩腸道內(nèi)葡萄糖的吸收,從而達到降糖的作用,如山茱萸、澤瀉、地骨皮、桑葉、知母、黃精等[19-20];5)抑制糖異生,促進糖原合成:如太子參、地黃、黃連、五味子、牛膝、淫羊藿等[21-22]。

    4 結(jié)語

    糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機制復(fù)雜,西醫(yī)缺乏有效的治療方法,以西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的病證結(jié)合的診療模式能夠全面、分類、多層次綜合把握疾病,從而實現(xiàn)中西醫(yī)融會貫通,優(yōu)勢互補?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過臨床檢查指標(biāo)如溫度覺、壓力覺、震動覺、踝反射等檢查以及神經(jīng)電生理檢測,能夠?qū)μ悄虿≈車窠?jīng)病變作出明確診斷,并且?guī)椭覀兩羁塘私馄洳±頇C制及病情的變化。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確地分類,處方中選擇覆蓋降糖靶點的中藥,確保療效,即張仲景所言“病下系證,證下列方,方隨證出,隨證治之”治療思想的體現(xiàn),亦即以病為綱、以證為目,辨病辨證、病證結(jié)合的中醫(yī)診療新模式。

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