兒童肺結(jié)核CT影像分析

張曉萍 馬紅霞 郭佑民

結(jié)核病目前仍然是世界范圍內(nèi)，尤其是發(fā)展中國家的一項重大公共衛(wèi)生問題，我國結(jié)核病患者數(shù)居世界第二位。兒童結(jié)核病近幾年有增多趨勢，因其免疫功能尚未完善，是結(jié)核病的高危人群［1］。兒童肺結(jié)核缺乏典型的臨床表現(xiàn)，部分患兒無明顯的臨床癥狀，低齡幼兒無法自述癥狀，因此臨床診斷較為困難，誤診較常見。影像學(xué)檢查是兒童結(jié)核病的重要輔助診斷手段之一，為了進一步認識兒童肺結(jié)核的CT表現(xiàn)，提高診斷水平，筆者收集了近3年來經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院臨床證實的69例結(jié)核病患兒進行回顧性分析，評價CT平掃及增強檢查對本病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、研究對象

收集2008年7月至2011年8月新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院收治的肺結(jié)核患兒69例，其中男31例，女38例；年齡1～15歲，平均年齡（11．31±4．40）歲。

患者臨床表現(xiàn)發(fā)熱（58例）、咳嗽（37例）、乏力（51例）、納差（58例）及消瘦（53例）等結(jié)核中毒癥狀；以發(fā)熱、納差為主要表現(xiàn)，各占84．06%，其次為咳嗽，占53．62%。其中3例患兒合并結(jié)核性腦膜炎。

所有患兒PPD試驗結(jié)果均呈陽性。有卡介苗接種史患兒65例，4例卡介苗接種史不詳，有結(jié)核病接觸史的4例。

69例患兒均進行規(guī)范化抗結(jié)核治療觀察，化療方案（9～12HRZ）和患者管理方式參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》。所有患兒家屬均簽署知情同意書。依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)病灶的吸收及PPD轉(zhuǎn)陰情況來比較和評價抗結(jié)核治療前后的療效，患者均有所好轉(zhuǎn)。

二、方法

1．CT掃描參數(shù)：69例患兒均采用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描機，仰臥位，掃描條件為管電流20～30mA，管電壓90～120kV，層厚3～5mm，重建間隔1．5mm，檢查一般采用CT平掃；部分患者需增強掃描檢查，根據(jù)患者的體質(zhì)量計算對比劑用量，再用高壓注射器肘前靜脈推注非離子型對比劑，流率2．5～3．0ml／s，30s后增強掃描。

2．CT掃描觀察內(nèi)容：（1）兩肺病變的形態(tài)、分布范圍及空洞形成；（2）胸廓入口、腋窩、縱隔及兩側(cè)肺門有無腫大淋巴結(jié)，有無融合、鈣化等改變；（3）胸腔積液及胸膜增厚粘連。

三、PPD試驗

采用成都生物制品研究所提供的卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU／ml，在患者前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0．1ml（含BCG-PPD 5IU），72h觀察結(jié)果。PPD硬結(jié)平均直徑＜5mm為陰性反應(yīng)，硬結(jié)平均直徑5～9mm為弱陽性反應(yīng)；硬結(jié)平均直徑10～19mm為中度陽性反應(yīng)；硬結(jié)平均直徑≥20mm為強陽性反應(yīng)；如果硬結(jié)平均直徑＜20mm，但出現(xiàn)水泡、壞死、潰瘍或淋巴結(jié)炎，也屬于強陽性反應(yīng)。

69例患兒PPD試驗結(jié)果均呈陽性（表1）。

四、結(jié)核病診斷標準

依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《結(jié)核病分類WS 196-2001》進行各類肺結(jié)核的診斷分型。

表1 69例患兒PPD試驗結(jié)果分型

結(jié) 果

1．原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：5例原發(fā)綜合征（7．25%）可見肺內(nèi)原發(fā)病灶并同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大（圖1～3）；3例胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（4．35%）為縱隔、肺門及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分患兒淋巴結(jié)見點狀、弧形及環(huán)形鈣化；CT增強掃描上述8例（11．59%）可見縱隔、肺門及腋窩多發(fā)腫大的淋巴結(jié)中心呈不均勻性強化及淋巴結(jié)干酪壞死囊變區(qū)，邊緣環(huán)形強化（圖4，5）。

2．原發(fā)性血行播散性肺結(jié)核：10例（14．49%）表現(xiàn)為兩肺葉彌漫、均勻分布的粟粒狀結(jié)核病灶合并縱隔淋巴結(jié)腫大（圖6）。

3．原發(fā)性肺內(nèi)結(jié)核病灶和干酪性肺炎：25例（36．23%）有2個肺葉以上的結(jié)節(jié)狀、斑片狀影合并縱隔少許淋巴結(jié)腫大；18例（26．09%）有4個肺葉以上的結(jié)節(jié)狀、斑片狀及大片狀高密度影，病灶內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)空洞，形成干酪性肺炎，合并縱隔淋巴結(jié)腫大（圖7，8）。

4．結(jié)核性胸膜炎：8例（11．59%）可見不同程度的滲出性胸腔積液及胸膜增厚粘連等表現(xiàn)（圖9）。

討 論

一、兒童肺結(jié)核的PPD試驗和臨床表現(xiàn)

兒童肺結(jié)核的發(fā)病是由于含有結(jié)核分枝桿菌的飛沫吸入肺泡后首先引起肺實質(zhì)炎癥，在肺內(nèi)形成原發(fā)病灶，引起結(jié)核性淋巴管炎，導(dǎo)致縱隔或肺門結(jié)核性淋巴結(jié)炎，形成原發(fā)綜合征［2］。病變可進一步進展包括原發(fā)病灶干酪壞死形成空洞和受累淋巴結(jié)增大破潰再次經(jīng)血行、淋巴及支氣管播散，引起急性肺內(nèi)血行播散、干酪性肺炎及全身其他臟器結(jié)核病，病變好轉(zhuǎn)則表現(xiàn)為吸收和鈣化［3］。4例年齡偏小的患兒，有涂陽結(jié)核病接觸史。PPD試驗陽性的患兒占100．00%，其中，中度陽性結(jié)果占56．52%，說明自然感染的大多數(shù)患兒能產(chǎn)生中度強度以上的陽性反應(yīng)。但是，在臨床實際工作中需要注意區(qū)分卡介苗接種后反應(yīng)和自然PPD試驗結(jié)果。本組資料顯示兒童肺結(jié)核臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、納差為主要表現(xiàn)，共58例（占84．06%），其次為咳嗽37例（占53．62%）。其中3例患兒合并結(jié)核性腦膜炎，分析原因為延誤診治，主要由于醫(yī)師不重視結(jié)核感染相關(guān)病史的詢問以及未進行PPD試驗有關(guān)。細菌學(xué)和細胞學(xué)檢查是結(jié)核病確診的依據(jù)，但由于患兒多無痰或不會咯痰，獲取痰標本困難，患兒年齡小無法行纖維支氣管鏡檢查，因此，兒童結(jié)核病的診斷需要影像學(xué)檢查輔助診斷。

圖1 ～3 男，10歲，原發(fā)綜合征。肺窗顯示右肺上葉前段團片狀影，其內(nèi)緣見一線樣影與同側(cè)肺門腫大的淋巴結(jié)相連，縱隔窗顯示肺內(nèi)片狀影、右肺門及縱隔淋巴結(jié)點狀、環(huán)形鈣化 圖4，5 女，5歲，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。兩側(cè)胸廓入口、腋窩及縱隔可見多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，增強后胸廓入口氣管兩側(cè)淋巴結(jié)環(huán)形強化，中心呈壞死囊變區(qū)，大部分淋巴結(jié)不均勻性強化 圖6 男，3歲，原發(fā)性血行播散性肺結(jié)核。在肺內(nèi)彌漫分布的粟粒狀影，大小、密度、分布基本均勻一致 圖7，8 女，13歲，原發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)血行及支氣管播散。在兩肺葉可見廣泛彌漫分布的結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度影，病灶內(nèi)可見多發(fā)大小不等的類圓形透亮區(qū)，左肺下葉形成干酪性肺炎 圖9 男，6歲。左側(cè)胸壁可見新月狀液性密度影，內(nèi)緣為受壓的扁帶狀不張的肺組織，同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化

二、兒童肺結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)表現(xiàn)是診斷兒童肺結(jié)核的重要依據(jù)，本組患者中原發(fā)綜合征占7．25%（5／69例），胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核占4．35%（3／69例），肺內(nèi)原發(fā)病灶多位于上肺的下部和下肺的上部，表現(xiàn)為小葉、亞段、肺段或大葉片狀影，經(jīng)同側(cè)的結(jié)核性淋巴管炎引流，引起同側(cè)肺門及縱隔的淋巴結(jié)腫大，形成結(jié)核性淋巴結(jié)炎，具有這樣放射性特征的影像表現(xiàn)所占本組患者的例數(shù)較少，而經(jīng)血行、淋巴及支氣管播散的肺部影像表現(xiàn)患者例數(shù)偏多，這與兒童免疫力低下，對結(jié)核分枝桿菌的超敏反應(yīng)增強有關(guān)，與不同年齡患兒的免疫狀態(tài)不同相關(guān)；由于疾病的進展或好轉(zhuǎn)均可出現(xiàn)空洞、支氣管病變、鈣化、血行播散及胸膜病變等，這些表現(xiàn)構(gòu)成了兒童肺結(jié)核影像的復(fù)雜性和多樣性［4］。與成人肺結(jié)核的多形態(tài)病灶（滲出性病灶、結(jié)節(jié)、球形、條索、空洞等）不同，兒童肺結(jié)核的CT表現(xiàn)是以斑片狀、浸潤、肺段或葉性實變?yōu)橹?，而結(jié)節(jié)、球形、條索狀病變少見。CT影像學(xué)表現(xiàn)可以明確肺內(nèi)各種病灶形態(tài)，輕微病灶、隱匿病灶、微結(jié)節(jié)及干酪性肺炎等，明確縱隔、肺門區(qū)、雙側(cè)腋窩及胸廓入口等多組腫大淋巴結(jié)的表現(xiàn)、觀察不同類型的空洞、胸膜病變等。兒童肺結(jié)核僅憑X線胸片易出現(xiàn)誤診或漏診，PPD試驗結(jié)合CT影像表現(xiàn)可大大提高確診率；因此，兒童肺結(jié)核的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)核病接觸史、PPD試驗以及CT表現(xiàn)進行綜合分析，做出最后診斷。但兒童肺結(jié)核的CT檢查存在輻射方面的問題，采用低劑量掃描方法可減少輻射劑量。

三、兒童肺結(jié)核的鑒別診斷

1．肺炎：發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段的炎癥合并炎性淋巴結(jié)腫大的患者并不少見，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及病灶的影像特點，與肺結(jié)核病灶相鑒別，一般治療2～4周病灶可完全吸收。

2．惡性淋巴瘤：兒童胸部惡性淋巴瘤多發(fā)生在前中縱隔，腫瘤邊緣多較清楚，融合成團者則呈分葉改變，密度比較均勻，未見有鈣化，增強掃描后病灶呈輕中度均勻強化，部分病灶可見不均勻強化，不強化的壞死囊變部分少見［5］。

3．肺含鐵血黃素沉著癥：發(fā)病年齡主要在兒童期，是一種原因尚不明確，與自身免疫有關(guān)的疾病，含鐵血黃素顆粒沉著在肺泡間質(zhì)，最后導(dǎo)致肺纖維化。兩肺葉可見分布均勻的細點網(wǎng)狀或粟粒狀影，以中內(nèi)帶顯著。當發(fā)作時可在上述背景上并存小云霧片狀影，反映出肺泡新鮮出血的征象。

4．干酪性肺炎伴空洞與急性肺膿腫空洞需鑒別：后者影像表現(xiàn)常不伴有縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大；咯有膿臭痰，白細胞計數(shù)升高，抗生素治療有效。

綜上所述，兒童肺結(jié)核病理演變復(fù)雜，臨床癥狀輕重不一，影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，密切結(jié)合臨床表現(xiàn)、結(jié)核接觸史及PPD試驗，可提高診斷疾病的準確性，為臨床醫(yī)師提供可靠的診斷依據(jù)。

［1］江載芳．加強和完善兒童肺結(jié)核的診治．中華兒科雜志，2006，44（4）：241-242．

［2］白人駒，張雪林．醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010．

［3］Marais BJ，Gie RP，Schaaf HS，et al．Childhood pulmonary tuberculosis：old wisdom and new challenges．Am J Respir Crit Care Med，2006，173（10）：1078-1090．

［4］李惠民，趙順英，江載芳．兒童肺結(jié)核420例臨床分析．臨床兒科雜志，2009，27（7）：637-640．

［5］田金生，劉立煒．小兒胸腹部惡性淋巴瘤的CT特征．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2004，10（2）：114-116．