湖南省農村結核病對家庭經濟影響的研究

范江靜 白麗瓊 肖水源 徐慧蘭 陳有芳 唐益 萬燕萍 譚振 肖濤

結核病是一種慢性呼吸道傳染病，是一種貧困性疾病，也是一種社會性疾病，目前已成為全球最受關注的重大公共衛(wèi)生問題之一。湖南省為全國結核病高疫情區(qū)，2000年全國第四次結核病流行病學抽樣調查顯示：湖南省活動性肺結核患病率310／10萬，涂陽肺結核患病率107／10萬，結核病死亡率15／10萬［1］。雖然我國政府為結核病患者提供了免費診斷和治療的基本費用，但患者及家庭還需自費支付輔助檢查治療費用，嚴非等［2］對農村肺結核患者的費用負擔分析表明，政府減免的費用不足患者實際支出醫(yī)療費用的20%，且患者實際支出醫(yī)療費用占家庭年總支出的13%～40%。為探討減輕患者醫(yī)療費用帶來的家庭經濟負擔的有效途徑，本研究調查分析了罹患結核病對患者家庭經濟產生的影響。

對象和方法

一、研究方法

（一）研究現場

采取分層隨機整群抽樣方法，分別在湖南省國家級、省級扶貧重點縣和非扶貧縣各隨機抽2個縣作為研究現場，以年齡≥15歲，自2005年7—9月至6個抽樣縣（區(qū)）結核病防治所接受診治的連續(xù)活動性肺結核患者作為調查對象，采用自制的結核病社會經濟學調查問卷，在知情同意下，分別在確診時和療程結束后2次入戶訪談，收集患者病后醫(yī)療費用以及患病前、后1年家庭經濟收入、支出等相關資料和信息。6個抽樣縣（區(qū)）分別為安化縣、平江縣、石門縣、永定區(qū)以及邵東縣和湘潭縣。

（二）樣本量的估算

以患者因病臥床為失能依據。前期研究表明，有22．5%的活動性肺結核患者發(fā)病后因病臥床［3］，按照樣本計算公式：N＝1．962×P（1-P）／D2；N 為樣本含量，P為肺結核患者因病臥床的比例，D為容許誤差；設容許誤差D＝0．2P，得出N＝345。預設15%的失訪和不應答，即至少需要397例確診的連續(xù)肺結核患者樣本。

患者排除標準：患者診斷參照《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2002年版）》［4］中的診斷標準和相關定義。排除標準：（1）不能進行正常交流者；（2）肺結核可疑癥狀出現達到6個月及以上者；（3）合并或并發(fā)其他急、慢性嚴重疾患者；（4）講明調查目的和意義后，不愿意參加者。

（三）納入患者的基本情況

本研究共納入患者354例，＜30歲78例，30～歲121例，45～歲89例，60～歲66例。平均受正規(guī)教育中位年限為9年（0～16年），初中占47．2%（167／354），小學占32．8%（116／354），高中及以上占11．9%（42／354），不識字或識字少者（識字少于150個者）占8．2%（29／354）。職業(yè)構成中，從事農業(yè)生產（包括農業(yè)、林業(yè)、手工業(yè)和畜牧養(yǎng)殖業(yè)）者占57．6%（204／354），農民外出務工者占26．6%（94／354），從事批發(fā)零售（批零）、餐飲和運輸等商業(yè)和服務業(yè)者占10．2%（36／354），學生、無業(yè)或家務等其他人員占5．6%（20／354）。在2005年，絕大多數結核病患者沒有任何醫(yī)療保障，以自費為主，占89．5%（317／354）；參 加 新 型 農 村 合 作 醫(yī) 療 者 占 6．2%（22／354）；參加醫(yī)療保險者占3．1%（11／354）；其他占1．1%（4／354）。性別、年齡和縣（區(qū)）分布見表1。

表1 不同性別和樣本縣（區(qū)）調查患者的年齡構成

（四）相關定義和計算方法

1．家庭年經濟收入：主要指農村居民通過各種來源所獲得的全部實際現金收入（如糧食、蔬菜等自家消耗而沒有變成現金的部分不計算在內），家庭年經濟收入渠道被定為以下3類：（1）經營性收入，包括農業(yè)、林業(yè)、手工業(yè)和畜牧養(yǎng)殖業(yè)、批零貿易或餐飲業(yè)等收入總和；（2）工資性收入，主要指在外務工或在當地企業(yè)所得收入總和；（3）其他收入，包括子女贍養(yǎng)和人情收入等總和。

2．家庭經濟支出：支出項目定為以下4類：（1）生活開支，包括食品、衣著、日用品、住房修繕、水電及燃料、添置家電、人情支出、吸煙、喝酒等開支總和；（2）生產資料開支，包括農藥化肥、種子飼料、農具添置、農業(yè)稅款、集資等開支總和；（3）文化、教育及娛樂和通訊開支，包括學費、培訓費、添置娛樂文化用品、手機、電話及話費等開支總和；（4）醫(yī)療保健服務開支，包括家庭所有成員1年內因病診治和預防保健費用開支總和。

3．家庭經濟收入損失：由于經濟收入受物價上漲和時間貼現等因素影響，家庭經濟收入損失量需要引入調整系數。收入調整系數指：發(fā)病年當地居民人均純收入／發(fā)病前1年當地居民例均純收入。該調整系數＜1，說明當年當地居民人均純收入低于上1年；調整系數＝1，則當年當地居民人均純收入與上1年一致；調整系數＞1，則當年當地居民人均純收入高于上1年。

調整后的收入＝當年實際收入×收入調整系數

家庭經濟收入變化（損失或增加）量＝患病前1年家庭純經濟收入×收入調整系數-患病當年家庭經濟收入；正數表示量減少，負數表示量增加。

家庭疾病負擔指數（disease burden index，DBI）計算公式如下：

肺結核DBI的單位以“年”表示，即：患者家庭需要多長時間（年）的純收入來支付患者因疾病導致的直接經濟損失。DBI越大，家庭經濟補償所需要的時間越長。本研究計算的肺結核DBI，將來還可用于不同疾病之間家庭經濟負擔的比較。

二、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12．0軟件進行統(tǒng)計學分析，經正態(tài)性檢驗，涉及到費用如家庭經濟收入和支出等呈偏態(tài)分布的資料，統(tǒng)計量采用中位數（M）、P25、P75描述。對于正態(tài)分布變量，采用均數±標準差（±s）描述，作t檢驗和方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、患病前后家庭收入及支出比較

患病后患者家庭總經濟收入共減少了437．4萬元，戶均減少1235．6元（中位625元），患者本人年收入占家庭年收入1／2及以上者由患病前的48．9%（173／354）減少到患病后的27．1%（96／354）。

患病前、后1年肺結核患者家庭戶均經濟開支除了醫(yī)療保健開支較患病前1年戶均增加2．8倍（465 925／166 575）外，家庭總開支、生活開支、生產開支、文教娛樂通訊開支等均較患病前1年有所減少［分別減少了6．3%（205 210／3 275 317）、25．5%（556 711／2 184 275）、5．9% （15 053／255 475）、15．0%（100 415／670 036）］。

二、患者醫(yī)療費用占家庭開支及家庭醫(yī)療總費用的比率

表2顯示，患病后肺結核患者平均醫(yī)療費占家庭經濟開支的（20．4±15．1）%；本研究中，隨著患者年齡組的年齡增大，醫(yī)療費用占家庭總開支的比率逐漸增高（H＝26．788，P＝0．0001）。

肺結核患者平均醫(yī)療費用占家庭總醫(yī)療開支的（89．6±18．9）%；其中45～歲年齡組低于其他年齡組（F＝2．982，P＝0．031）。

三、患者患病前后家庭收支差額

患者患病前1年共有93戶（26．3%）家庭總經濟收入低于當年支出（收不抵支），2戶（0．6%）收支持平，259戶（73．1%）家庭收入高于支出；戶均總節(jié)支（收支差，“節(jié)支”指收入大于支出）226．7元（中位287元）?；颊呋疾『?年共有246戶（69．5%）家庭總經濟收入低于當年支出（收不抵支），108戶（30．5%）家庭收入高于支出；戶均總超支429．2元（中位539元）。

四、家庭疾病負擔指數

DBI是指患者因病產生的直接醫(yī)療損失占家庭純收入的比例；DBI越大，家庭補償結核病的直接醫(yī)療損失所需的時間就越長。結果表明，肺結核患者戶均DBI為0．33年，中位DBI為0．16（0．14～10．3）年。不同年齡組患者家庭中，患者年齡越大，DBI越大（表3）。

討 論

結核病對家庭的經濟影響主要體現在以下兩方面：（1）患者因病失能休工和家庭成員陪護診療所造成的家庭收入減少；（2）患者因病求治所致的額外醫(yī)療費用負擔，導致家庭開支類別改變。

通過患病前后比較，患病后家庭經濟收入戶均減少1235．6元。應用DBI來評價，家庭戶均要以約4個月（DBI 0．33年）的純收入來補償肺結核給家庭帶來的經濟損失。筆者清楚地認識到結核病不僅僅是一種“個體”疾患，也對家庭造成了重大的經濟負擔，肺結核使得更多家庭的經濟收入降至當地平均水平以下，收不抵支的家庭由患病前的26．3%增加到患病后的69．5%。為了應對肺結核患者對家庭帶來的經濟影響，家庭不得不削減必要的開支，包括減少生活開支，文化、教育和娛樂通訊開支，以及學雜費、培訓費開支等。印度的相關研究表明，有11%的患者家庭兒童因病輟學［5］。泰國的研究也證明，結核病患者通過削減其他開支來應付因疾病而增加的經濟負擔，而且還有超過15%的貧困患者家庭需要變賣自己的家產，10%的家庭需要向銀行貸款［6］。

表2 肺結核患者醫(yī)療費平均占家庭總開支及家庭醫(yī)療總費用的比率

表3 肺結核患者家庭疾病負擔指數（年）

要減輕社會結核病的負擔，首先要減輕患者和家庭結核病的經濟負擔，如果政府能將確診后患者的醫(yī)療費用全納入免費項目，就可真正解決政府為群眾免費診治結核病的問題。目前肺結核的診治尚未能在醫(yī)療保險和新農合中統(tǒng)籌考慮。調查表明，當前農村醫(yī)療費用自付的醫(yī)療保健形式，是影響農民衛(wèi)生服務需求的最主要因素，是農民患者求醫(yī)行為的最大障礙［7］。隨著我國經濟的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的推行，盡快將農村不住院肺結核患者的診治納入新型農村合作醫(yī)療范圍，不僅能直接惠澤廣大結核病患者，也擴寬了全社會結核病防治的籌資渠道，得以分攤結核病的社會經濟負擔。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部．2000年全國結核病流行病學抽樣調查資料匯編．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003．

［2］嚴非，劉曉云，趙新平，等．當前農村肺結核病人費用負擔分析．中國衛(wèi)生資源，2006，9（4）：164-166．

［3］白麗瓊，肖水源．湖南省農村傳染性肺結核患者發(fā)現延誤的影響因素研究．中華結核和呼吸雜志，2004，27（9）：617-620．

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南（2002年版）．北京：中國疾病預防控制中心，2002．

［5］Rajeswari R，Balasubramanian R，Muniyandi M，et al．Socioeconomic impact of tuberculosis on patients and family in India．Int J Tuberc Lung Dis，1999，3（10）：869-877．

［6］Berman P，Kendall C，Bhattacharyya K．The household production of health：integrating social science perspectives on micro-level health determinants．Soc Sci Medi，1994，38（2）：205-215．

［7］劉潞平，栗慶林，楊懷玉．農民患者求醫(yī)行為和影響因素分析．中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22（5）：23-24．