快速康復(fù)外科在老年肺癌手術(shù)中的應(yīng)用

周衛(wèi)東 姚 傳 黃紀(jì)木

近年來，科技的發(fā)展使胸外科技術(shù)飛速發(fā)展。然而，開胸肺切除術(shù)仍然是當(dāng)前治療肺部腫瘤尤其是惡性腫瘤的主要治療方式，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，患者不適感強(qiáng)烈，術(shù)后并發(fā)癥多，老年患者死亡率高［1-2］。減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后應(yīng)激，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，改進(jìn)患者生存質(zhì)量，仍然是我們面臨的重大挑戰(zhàn)?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是指為了加快手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者病死率及縮短住院時(shí)間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施［3］。國內(nèi)外許多學(xué)者在胃癌［4］、甲狀腺［5］、結(jié)直腸［6］等手術(shù)中對(duì)其運(yùn)用的可行性及有效性進(jìn)行了大量研究，并取得了滿意的效果，但其在老年肺部手術(shù)中的運(yùn)用報(bào)道較少，本課題研究了快速康復(fù)外科在老年肺部手術(shù)中的運(yùn)用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月至2012年7月我科收治的需行肺切除術(shù)的老年肺癌患者102例，年齡65～78歲，平均(70.5±5.4)歲，男性50例，女性52例。其中原發(fā)性肺癌75例，惡性肺轉(zhuǎn)移瘤27例。102例患者采用單盲隨機(jī)數(shù)字表法分為FTS組(觀察組)和常規(guī)治療組(對(duì)照組)，每組51例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前均行健康宣教，告知其術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及注意事項(xiàng)，克服緊張情緒，并于手術(shù)開始前留置尿管。觀察組患者術(shù)前晚上進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)前2 h飲糖鹽水300～400 ml;對(duì)照組術(shù)前常規(guī)進(jìn)食12 h，術(shù)前4 h禁飲。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣。常規(guī)胸部前外側(cè)經(jīng)第5或6肋間進(jìn)胸，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。觀察組采用全麻氣管內(nèi)插管，術(shù)中控制輸液量，補(bǔ)液量＜1 000 ml，其中膠體和平衡鹽各半，注意保溫，控制手術(shù)室溫度在25℃左右。對(duì)照組單純?nèi)?，不采取保溫措施。術(shù)后均放置胸腔引流管。

1.4 術(shù)后護(hù)理

觀察組術(shù)后持續(xù)泵入止痛藥維持48 h，術(shù)后麻醉清醒4 h后開始飲糖鹽水200～300 ml，囑患者靠床坐起，活動(dòng)四肢。術(shù)后24 h內(nèi)拔除尿管，術(shù)后第1 d囑患者正常進(jìn)食并增加床上活動(dòng)量，輔助患者咳痰，有條件者可下床活動(dòng)。術(shù)后3 d控制靜脈補(bǔ)液量約1 000 ml/d，補(bǔ)液并加強(qiáng)患者保暖。對(duì)照組使用靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)48 h，術(shù)后1 d囑患者坐起活動(dòng)四肢并進(jìn)流質(zhì)飲食，正常飲食并輔助患者咳痰，增加活動(dòng)量。術(shù)后3 d拔除尿管，下床活動(dòng)。術(shù)后3 d控制靜脈補(bǔ)液量(1 500～2 000 ml/d)。胸腔引流管24 h內(nèi)引流量＜150 ml，體檢及X攝線檢查證實(shí)肺完全復(fù)張，無氣體排出時(shí)即可拔管。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥;記錄術(shù)前及術(shù)后第1天、第5天患者血漿白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)水平變化情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況(表1)

表1 兩組患者基本情況(例)

2.2 引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間及胸腔引流管留置時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)，結(jié)果表明了FTS能夠明顯縮短患者的住院時(shí)間，減輕了患者負(fù)擔(dān)，節(jié)省資源，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

患者術(shù)后并發(fā)癥主要有傷口愈合不良、肺部感染、泌尿感染、尿潴留及心律失常等。FTS組并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%，常規(guī)治療組發(fā)生率為31.4%，兩者差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后第1、5天WBC、CRP及D-D水平變化情況

術(shù)后第1天兩組患者的WBC計(jì)數(shù)均出現(xiàn)下降，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第5天患者WBC計(jì)數(shù)持續(xù)下降，但觀察組下降差值較對(duì)照組更明顯(P＜0.05)。CRP水平術(shù)后第1天開始下降，術(shù)后第5天分別降至(12.5±6.1)mg/L(觀察組)和(16.6±8.5)mg/L(對(duì)照組)。觀察組與對(duì)照組比較，降低差值更明顯(P＜0.05)。D-D水平的變化趨勢(shì)與CRP相同，見表4。

3 討論

本研究對(duì)隨機(jī)分配的102例老年肺部腫瘤患者分別實(shí)施FTS和常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明了FTS能有效地減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，迅速降低患者血漿白細(xì)胞數(shù)量，降低C-反應(yīng)蛋白，減少D-二聚體的形成。術(shù)后愈合不良、肺部感染、泌尿感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生較少，縮短了住院時(shí)間，減少了治療費(fèi)用。通過圍手術(shù)期及術(shù)后一系列措施體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)心體貼，達(dá)到改善醫(yī)患關(guān)系的目的，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

表4 兩組患者術(shù)后第1、5天血漿WBC、CRP及D-D水平變化情況

FTS是1種新的外科理念模式，是利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)治療措施進(jìn)行優(yōu)化、組合。FTS在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢(shì)［7-8］。FTS的目標(biāo)主要通過麻醉、微創(chuàng)手術(shù)及圍手術(shù)期護(hù)理3種手段實(shí)現(xiàn)［9-10］。本文主要在圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行研究。實(shí)施過程中，心理護(hù)理是貫穿于圍手術(shù)期各個(gè)階段的重點(diǎn)。我們根據(jù)具體情況確定治療方案，在術(shù)前制定出詳細(xì)的快速康復(fù)計(jì)劃，征求患者及家屬的意見后指導(dǎo)患者認(rèn)真配合執(zhí)行。針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)、心理需求，作出耐心細(xì)致的解釋、安撫，緩解患者的恐懼、焦慮的情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

我國是肺癌的高發(fā)國家［11］，在肺癌的外科手術(shù)過程中應(yīng)用FTS，如果能取得良好效果，就能更好地利用我國有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

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