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    恥骨上輔助單孔腹腔鏡腎切除術(shù)(附90例報告)

    2013-11-14 08:39:34張國璽伍耿青鄒曉峰袁源湖肖日海王曉寧薛義軍龍大治吳玉婷劉佛林劉全亮劉敏徐輝廖云峰鐘辛徐剛謝昆林
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:恥骨腎癌泌尿外科

    張國璽 伍耿青△ 鄒曉峰 袁源湖 肖日海 王曉寧 薛義軍 龍大治 吳玉婷 劉佛林 劉全亮劉敏 徐輝 廖云峰 鐘辛 徐剛 謝昆林

    1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科贛南醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所341000江西贛州

    近年來,單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS),尤其是經(jīng)臍LESS(umbilical LESS,U-LESS)在泌尿外科逐漸得到應(yīng)用,U-LESS腎切除術(shù)已在國內(nèi)外部分大型醫(yī)療機構(gòu)開展[1~5]。但在缺乏特殊腹腔鏡和操作器械時,術(shù)中腹腔鏡和操作器械之間容易碰撞干擾,手術(shù)難度和風(fēng)險增加,手術(shù)時間延長[6];而且在取出腎臟標(biāo)本時,須擴大臍部切口,降低美容效果。為此,我們于2010年7月創(chuàng)新了恥骨上輔助LESS(SALESS)[7,8],至今施行SA-LESS腎切除術(shù) (SALESS-N)90例,效果良好?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組90例,男72例,女18例,平均年齡51.7(20~78)歲。平均體質(zhì)量指數(shù)25.1(20.2~29.1)kg/m2。包括腎積水致無功能腎69例,腎癌19例,腎結(jié)核2例。術(shù)前均經(jīng)B超、IVU及CT或MRI等相關(guān)檢查確診,腎臟ECT檢查提示對側(cè)腎功能均正常。術(shù)前均經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并獲患者及其家屬知情同意。

    1.2 設(shè)備與器械

    腹腔鏡:早期使用10mm 30°標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡(Stryker,USA),后期改用5mm 0°遠(yuǎn)端可彎曲(四方向)腹腔鏡(Olympus,Japan);均使用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡操作器械:5mm和10mm Trocar,5mm無損傷分離鉗,10 mm鈦夾鉗和Hem-o-lok鉗,5mm吸引器,5mm超聲刀(Ethicon,USA),自制標(biāo)本袋。

    1.3 手術(shù)方法

    患者于全麻下取健側(cè)70°臥位。患側(cè)臍緣內(nèi)側(cè)用Veress針穿刺入腹膜腔并持續(xù)注入CO2,壓力維持在15mm Hg(1.995kPa),于該位點及對側(cè)臍緣內(nèi)側(cè)分別置入10mm和5mm Trocar(后期均為5mm Trocar);腹腔鏡監(jiān)視下,自恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋處插入10mm或5mm Trocar,皮下少許潛行后自恥骨聯(lián)合上方進(jìn)入腹腔,并由此置入腹腔鏡,臍部Trocar置入操作器械[7,8]。手術(shù)方法與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎切除術(shù)相似。沿Toldt線切開腹膜,將結(jié)腸向中線游離。單純性腎臟切除術(shù):打開Gerota’s筋膜,游離腎臟及腎蒂,用Hem-o-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管。根治性腎切除術(shù):于Gerota’s筋膜外游離腎臟及腎蒂,用Hem-o-lok阻斷腎動靜脈和輸尿管。術(shù)中為操作方便,可采用縫線在體表穿入后縫合肝腎韌帶或脾腎韌帶,再自體表穿出行牽引,幫助顯露視野(圖1)。良性腎臟標(biāo)本,裝入自制標(biāo)本袋后,用組織粉碎器將其粉碎后取出;惡性腎臟或膿腎標(biāo)本,通過橫行順皮紋方向延長恥骨聯(lián)合處切口、縱行切開腹直肌前鞘后取出。術(shù)后于臍部或恥骨聯(lián)合處切口放置腹腔引流管,縫合切口。

    2 結(jié)果

    本組除5例(4例出血、1例粘連嚴(yán)重致手術(shù)進(jìn)展困難)術(shù)中中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)和1例因出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外,其余手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時間:單純性腎切除術(shù)110(95~175)min,根治性腎切除術(shù)90(75~160)min。平均失血量155(55~300)ml。術(shù)中采用縫線牽引肝腎韌帶和脾腎韌帶者分別為3例和2例。術(shù)后平均視覺模擬疼痛評分(VAPS)3.6(2~7),平均下地活動時間1.6(1~2)d,平均進(jìn)食時間2.2(2~3)d,平均拔除腹腔引流管時間2.7(2~4)d,平均住院時間7.2(5~8)d。1例術(shù)后病理示:腎癌輸尿管轉(zhuǎn)移,斷端有癌組織殘留,即再次經(jīng)原通道行殘留輸尿管切除術(shù)。術(shù)后平均隨訪16.2(2~35)個月,腎功能正常,腎癌患者無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移;臍部及恥骨上切口愈合良好,無切口疝發(fā)生;臍部切口因皺褶遮蓋,瘢痕不明顯;恥骨上切口因陰毛覆蓋,瘢痕不易被察覺,美容效果佳(圖2)。

    術(shù)中未出現(xiàn)損傷腸管、胰腺等并發(fā)癥。術(shù)中因腎上極與肝臟或脾臟粘連緊密,游離時損傷肝包膜和脾包膜分別為1例和2例,均用電凝棒和止血紗處理后止血良好。術(shù)后并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進(jìn)行分類[9]。術(shù)后因繼發(fā)性貧血進(jìn)行輸血者2例(ClavienⅡ級),因肺部感染行抗生素治療痊愈者1例(ClavienⅡ級),因切口脂肪液化經(jīng)換藥治愈者1例(ClavienⅠ級)。

    3 討論

    以最小創(chuàng)傷獲取最佳治療效果一直是外科醫(yī)師的不懈追求。與開放手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比,U-LESS以其創(chuàng)傷更小、術(shù)后美容效果更佳等優(yōu)勢,在臨床中逐漸得到應(yīng)用。但U-LESS利用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和器械進(jìn)行操作,術(shù)中容易產(chǎn)生碰撞和干擾,甚至視野顯露不佳,導(dǎo)致操作費時費力,顯著增加了手術(shù)難度和風(fēng)險;在取出較大標(biāo)本時,通常須擴大臍部切口,降低術(shù)后美容效果。為此,我們研發(fā)SA-LESS并應(yīng)用于臨床,成功地解決了目前LESS所面臨的窘境[7,8]。

    本組應(yīng)用SA-LESS技術(shù)共施行SA-LESSS-N 90例,其中84例順利完成,5例(4例出血,1例粘連嚴(yán)重致手術(shù)進(jìn)展困難)術(shù)中中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù),僅1例巨大腎積水并感染致無功能腎者因腎周粘連緊密,在游離腎蒂時不慎損傷腎靜脈,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)成功切除患腎。此外,本組術(shù)后僅有3例ClavienⅡ級并發(fā)癥,1例ClavienⅠ級并發(fā)癥,均經(jīng)對癥治療痊愈,無ClavienⅢ級以上并發(fā)癥發(fā)生,這表明SA-LESSS-N安全、可行、有效。

    與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡腎切除術(shù)相比,SA-LESS-N在處理腎蒂和腎上極時難度較大。為了操作方便,我們在沿Toldt線切開腹膜后,首先遵循從前到后的順序初步游離腎臟,然后沿輸尿管自下而上游離腎臟,從腎臟后方先尋及腎動脈予以離斷,再游離并離斷腎靜脈,完整切除腎臟。在標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和ULESS術(shù)中,通常采用增加工作通道和操作器械幫助顯露視野。本組5例采用體表增加縫線,牽引肝腎韌帶和脾腎韌帶,幫助顯露視野,既明顯減少對患者的創(chuàng)傷,又避免因增加工作通道和操作器械而增加腹腔鏡和器械之間的干擾。

    SA-LESS-N經(jīng)腹腔完成手術(shù)給術(shù)中處理輸尿管帶來很大方便,甚至可處理全程輸尿管,通過各Trocar間角色互換可以完成全上尿路切除術(shù)[10]。對于因輸尿管結(jié)石引起的無功能腎切除術(shù),于結(jié)石下方切斷輸尿管為宜,以防結(jié)石上方殘留輸尿管形成局部膿腫。結(jié)核腎切除時,應(yīng)低位切除輸尿管,必要時行腎輸尿管全切除術(shù)[10]。另外,有關(guān)腎癌輸尿管轉(zhuǎn)移的病例已屢有報道[11,12],因此,行腎癌根治術(shù)時,也應(yīng)盡量低位切斷輸尿管,以防腎腫瘤輸尿管轉(zhuǎn)移者術(shù)后腫瘤殘留。本組1例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎癌輸尿管轉(zhuǎn)移后經(jīng)原通道行二次手術(shù)切除殘留輸尿管。

    SA-LESS-N通過橫行順皮紋方向延長恥骨聯(lián)合陰毛覆蓋處切口,縱行切開腹直肌前鞘后取出惡性腎臟或膿腎標(biāo)本,具有以下優(yōu)勢:①恥骨聯(lián)合處切口愈合后被陰毛覆蓋,加之臍部切口被皺褶所遮蔽,美容效果佳。②縱行切開腹直肌前鞘,不但保留了腹直肌的完整性,術(shù)后發(fā)生切口疝的風(fēng)險更小,而且便于較大標(biāo)本的取出。本組無一例發(fā)生切口疝。③通過恥骨上切口取出標(biāo)本,術(shù)后疼痛較延長其他部位穿刺孔后取出標(biāo)本更輕[13,14]。本組平均VAPS為3.6。

    本組單純性腎切除術(shù)較根治性腎切除術(shù)平均手術(shù)時間長。究其原因,主要在于前者施行對象多為巨大腎積水致無功能腎患者。此類患者往往腎臟體積大,腎蒂血管復(fù)雜、分支較多;合并感染時,腎周粘連緊密,手術(shù)操作困難。本組術(shù)中中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和開放手術(shù)者均為巨大腎積水并感染致無功能腎患者。因此,對此類患者施行SA-LESS-N時,應(yīng)注意:①術(shù)前在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術(shù)充分引流。一方面觀察尿量和尿液質(zhì)量,判斷腎功能情況,有助于腎臟切除與否的判斷;另一方面,充分引流后既有利于感染控制,又可使得積水腎回縮,體積變小,便于操作。②術(shù)中先保留腎造瘺管,以便必要時向腎臟內(nèi)注入生理鹽水使腎臟部分充盈,便于腎臟界限的判斷和腎臟的游離。③對于考慮合并感染的巨大積水無功能腎,術(shù)前應(yīng)作好腸道準(zhǔn)備,并提前與患者及家屬做好溝通工作,以便一旦損傷腸管即時修補。④應(yīng)充分認(rèn)識到此類患者腎臟血管的復(fù)雜性和腎周粘連的嚴(yán)重性,術(shù)中耐心操作、仔細(xì)游離,盡量避免損傷鄰近血管和臟器。若出現(xiàn)肝臟或脾臟包膜破裂出血,盡量不作縫合止血,而采用電凝棒和止血紗布即可奏效。本組1例肝包膜和2例脾包膜破裂均采用此法,未行肝或脾修補及脾切除術(shù),效果良好。當(dāng)然,術(shù)中遇到困難,必要時中轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡或開放手術(shù),也不失為一種明智的選擇。⑤標(biāo)本取出后,仔細(xì)檢查創(chuàng)面,必要時噴灑止血膠利于止血。

    總之,SA-LESS-N安全、可行、有效,術(shù)后患者疼痛輕、美容效果佳,值得臨床應(yīng)用。

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