經輸尿管軟鏡取石術與經皮腎鏡取石術在腎結石治療方面的Meta分析

楊廣修 武進峰 付永強 康云鵬 張鑫

1山西醫(yī)科大學附屬大醫(yī)院泌尿外科030001太原

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，全球發(fā)病率為5%～15%[1]，再復發(fā)率可高達50%～67%[2]，Menon報道下尿路結石的發(fā)病率遠低于上尿路結石[3]，其中腎結石又占泌尿系結石的40%～50%[4]。經皮腎鏡取石術、開放手術、體外沖擊波碎石術、經輸尿管鏡取石術是目前治療腎結石的主要手段。輸尿管軟鏡具有較大的彎曲角度，對于輸尿管硬鏡不能達到腎盂的男性患者，仍可順利到達[5]。經皮腎鏡取石術因其創(chuàng)傷小，安全有效而廣泛應用，其對于直徑大于2cm的腎結石、復雜性結石、胱氨酸結石和腎下極結石的作用仍然具有其他工具無法比擬的優(yōu)勢，目前仍無可替代[6，7]。筆者利用Meta分析可提高統(tǒng)計檢驗效能的特點，將經輸尿管軟鏡取石術（flexible ureteroscope lithtripsy，FURL）和經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）兩種方法的文獻進行綜合，以客觀的方式比較兩者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排出標準

1.1.1 納入標準 2000年3月～2013年7月國內外關于FURL與PCNL治療腎結石的對照試驗，包括RCT及NRCT，并追查納入文獻的參考文獻，設定語種為中文和英文，文獻中至少報告了一項研究指標。

患者特征：通過各種影像學明確診斷的腎結石患者，腎功能正常，術前無感染或感染已控制，結石大小無限制，所有患者不伴有嚴重內科疾病，無其他位置結石及腫瘤等合并癥需行其他外科處理。

干預措施：以經皮腎鏡取石術為對照組，以經輸尿管軟鏡取石術為實驗組。

研究指標：結石清除率、手術時間、住院時間和住院花費、術中出血、發(fā)熱、漏尿，其中結石清除率是研究的主要指標，其余為次要指標。

1.1.2 排除標準 研究對象包含孤立腎、移植腎以及脊柱側彎等解剖異常者、腎功能嚴重損害者，包含小兒（＜13歲）的腎結石患者，觀察性研究，評論性研究，文獻中未提及相關研究指標，文獻中未提取出相關數值，例如未提及標準差，以及聯系作者亦未能獲取相關細節(jié)者，結局事件與本研究無關者。

1.2 檢索策略

計 算 機 檢 索 PUBMED、CNKI、SCIECEDIRECT、OVID、EBSCO、CBM等相關的數據庫中文檢索詞為“經輸尿管軟鏡取石術，經皮腎鏡取石術，腎結石”，英文檢索詞為“flexible ureteroscope lithtripsy，percutaneous nephrolithotomy，renal calculus”。追查相關納入文獻的參考文獻作為相關文獻的補充，當文獻具體數據不足時，通過聯系作者獲得，未獲得者予以排除。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻篩選與資料提取 根據納入、排除標準篩選相關文獻，文獻的數據提取和質量評價由兩名評價員獨立完成，并進行交叉核對，當意見不一致時由第三方裁決，或者經過討論解決。提取文獻的資料包括：第一作者、發(fā)表時間、患者特征（包括患病例數、年齡、性別、診斷方法、結石負荷等）、結局指標包括（結石清除率、手術時間、住院時間和費用、術中出血、發(fā)熱、漏尿）。

1.3.2 文獻質量評價 納入研究文獻的質量評價采用Jadad量表[8，9]（表1），按照 Cochrane協作網系統(tǒng)評價員手冊的方法進行分級[10]，Jadad質量計分法可以分為1～5分（1～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究）評價納入文獻的質量（表2）。

1.4 檢索結果

通過上述措施與標準共檢索到相關文獻146篇，通過閱讀標題、摘要初步篩選出26篇文獻，經進一步查閱全文及專家對文獻的質量評估，最后納入11篇，均以全文發(fā)表。其中中文2篇，英文9篇。

1.5 Meta分析

采用Cochrane協作網推薦的專用軟件Revman 5.2完成Meta分析過程，利用Revman軟件的χ2檢驗分析各組研究間的相關異質性，采用的異質性檢驗標準為α＝0.1。如果I2≤50%，則采用固定效應模型進行數據的統(tǒng)計；如果I2≥50%，則采取隨機效應模型，或者行亞組分析，盡可能找出出現異質性的原因，本文中二分類變量的資料采用OR值作為效應量，而連續(xù)性變量則采用加權均數差（WMD）為效應量，分析檢驗的水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 入選文獻的特征

共納入11篇文獻[11～21]，中文2篇，英文9篇，均以全文發(fā)表，納入研究文獻特征見表3。

2.2 各研究基線的Meta分析

2.2.1 年齡 納入本研究的11篇文獻中，有3篇文獻[14，15，21]未報道各年齡組的標準差，無法進行效應量的合并，將剩余8篇文獻進行統(tǒng)計學處理，效應指標采用 WMD表示，異質性檢驗：P＞0.05，異質性不明顯，采用固定效應模型，結果顯示：各研究間患者年齡差異無統(tǒng)計學意義，年齡基線較一致（圖1）。

2.2.2 結石負荷 納入研究的6篇文獻[11～13，18，20，21]報道了結石負 荷的均數和標準差，進行統(tǒng)計學處理，研究指標為連續(xù)性變量，效應量采用 WMD進行合并，異質性檢驗：P＞0.05，異質性不明顯，采用固定效應模型，結果顯示：各研究間患者結石負荷差異無統(tǒng)計學意義，結石負荷基線較一致（圖2）。

上述結果表明：所有納入研究的文獻在年齡和結石負荷方面的差異均無統(tǒng)計學意義，基線性較為一致。

表1 Jadad量表

表2 納入研究的質量評分

表3 納入研究文獻的特征

2.3 兩種術式相關指標的Meta分析

2.3.1 結石清除率 納入研究的11篇[11～21]文獻中均以結石清除率作為其中的一項判效指標。結石清除率為術后經過泌尿系平片或CT平掃未見結石殘留者，其中10篇文獻[11～20]均報道了結石清除率的標準：無結石殘留或者殘留結石＜4mm，術后的檢測時間因各家不同，多為術后1～3個月。僅1篇文獻[21]以殘留結石＜4mm為檢測標準，但未報道術后檢測時間。按照各組的碎石成功數，以OR值為效應量進行合并，異質性檢驗：P＞0.05，表明兩者之間異質性較小，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示兩種手術在結石清除率方面具有統(tǒng)計學意義，FURL的結石清除率低于PCNL（圖3）。

2.3.2 結石負荷 納入研究的3篇文獻[14，18，21]交代了結石負荷均＞2cm，異質性檢驗P＜0.05，表明兩者之間異質性較大，隨機效應模型Meta分析結果顯示兩種手術在＞2cm的結石清除率方面差異無統(tǒng)計學意義（圖4）。納入本研究的7篇文獻[11～13，15，17，19，20]交代了結石負荷＜2cm，異質性檢驗：P＞0.05，表明兩者之間異質性較小，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示兩種手術在＜2cm的結石清除率方面差異有統(tǒng)計學意義，FURL的結石清除率低于PCNL（圖5）。納入研究的1篇文獻[16]，告知結石負荷在15～35mm，未交待結石平均負荷，所以未給予統(tǒng)計學處理。

2.3.3 手術時間 納入研究的7篇文獻[11，12，16，18～20，21]以手術時間作為一項評價指標，此為連續(xù)性變量，效應指標采用WMD進行統(tǒng)計合并，異質性檢驗：P＜0.05，采用隨機效應模型進行統(tǒng)計量合并，Meta分析結果顯示兩種手術在手術時間方面有統(tǒng)計學意義，FURL的手術時間優(yōu)于PCNL（圖6）。

2.3.4 住院時間 納入研究的5篇文獻[11，12，16，18，19]以住院時間作為判效指標，此為連續(xù)性變量，效應指標采用WMD表示，異質性檢驗：P＜0.05，表明兩者間異質性明顯，因此采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示兩種手術住院時間差異有統(tǒng)計學意義，FURL的住院時間優(yōu)于PCNL（圖7）。本研究其中有3篇文獻[13，15，21]未交待總的住院時間，卻報道了術后住院天數，Wiesenthal等[13]報道FURL的術后住院天數為0.35d，PCNL為2.9d，P＜0.01，Chung等[15]報道FURL術后住院天數為0d（門診），PCNL為2d，P＜0.05，因為沒有給出均數，標準差的數值無法進行統(tǒng)計學合并，肖克兵[21]進行數據分析后P＜0.05，結果顯示FURL的術后住院天數優(yōu)于PCNL。

綜上所述：FURL的結石清除率低于PCNL，但是FURL在處理腎結石的手術時間，住院時間，術后住院天數方面均優(yōu)于PCNL。

2.4 并發(fā)癥

兩種手術方式在術后并發(fā)癥及導致不良反應方面的Meta分析，文獻所研究的并發(fā)癥指標均為計數資料，所以均采用OR為效應量進行合并。

2.4.1 出血 納入研究的文獻中共有2篇[18，20]交代了術后發(fā)生出血的例數，異質性分析顯示：P＞0.05，異質性較小，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示兩種手術在導致術后出血發(fā)生率方面的差異無統(tǒng)計學意義（圖8）。

2.4.2 發(fā)熱 納入研究的文獻中共有4篇[11，16，18，20]報道了術后發(fā)熱的發(fā)生率，異質性分析顯示：P＞0.05，異質性較小，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示兩種手術在導致術后發(fā)熱方面的差異無統(tǒng)計學意義（圖9）。

2.4.3 漏尿 納入研究的文獻中共有2篇[11，15]報道了術后漏尿的發(fā)生率，異質性分析顯示：P＞0.05，異質性較小，采用固定效應模型進行分析，Meta分析結果顯示兩種手術在導致術后漏尿方面的差異無統(tǒng)計學意義（圖10）。

綜上所述，FURL與PCNL在處理腎結石后并發(fā)癥的產生方面均無統(tǒng)計學意義，但由于反映此方面的文獻數量較少，導致對于并發(fā)癥方面的統(tǒng)計學處理缺乏大量證據支持，因此，應當繼續(xù)完善此方面的文獻數量，但通過簡單的數字相加，對于這三種術后并發(fā)癥方面仍然可以看出FURL在處理腎結石后導致的并發(fā)癥遠低于PCNL，可以粗淺認為FURL在導致術后并發(fā)癥方面是優(yōu)于PCNL這一術別的。

2.5 花費

PCNL的花費遠遠高于FURL的花費，Elias[14]報道兩者之間的花費：PCNL:FURL 為＄19.845:＄6.675，P＜0.000 1，結果顯示FURL的花費低于PCNL的花費，但卻只有1篇文獻進行了報道，仍然需要進一步的證據支持。

3 討論

腎結石的最主要的治療還是外科治療。目前常用的治療腎結石的手段包括：排石、溶石、微創(chuàng)外科治療（體外沖擊波碎石術、經輸尿管鏡取石術、經皮腎鏡取石術、腹腔鏡取石術）和開放手術治療。具體選擇哪一種方法，應該具體根據結石的位置、大小、數目、形態(tài)是否合并感染、是否合并腎功能不全等綜合考慮，應堅持“個體化”的治療手段。

腎結石既往以開放取石為主，但開放手術具有易感染，出血量大，容易損傷臨近器官等缺點，近年來逐漸被微創(chuàng)技術取代。經輸尿管軟鏡較早應用于檢查[22]，伴隨著各種碎石工具的發(fā)展，近年來，已經成為泌尿外科碎石的主要器具。經輸尿管軟鏡結合碎石工具取石術是近年來興起的一種碎石技術，并且存在學習曲線長，難以掌握技巧等缺憾，其碎石效果仍然達不到經皮腎鏡取石術的效果，但是FURL由于經自然腔道進入，避免了臨近器官的損傷，感染的發(fā)生率也較低。進鏡過程中應輕柔操作，避免輸尿管黏膜穿透、輸尿管撕脫等重大并發(fā)癥發(fā)生。大量文獻報道FURL的手術時間，住院時間均短于PCNL，但卻無較高質量的Meta分析進行此方面的統(tǒng)計學分析，本文目的即在于通過大量的數據統(tǒng)計，獲得兩種手術的優(yōu)缺點，以期在臨床決策方面有所指導。本項研究共納入了11篇文獻，對于兩者之間的結石清除率、手術時間、住院時間、并發(fā)癥、住院花費等相應的指標分別進行了詳細的統(tǒng)計學處理，Meta分析結果顯示FURL除了在結石清除率方面較低外，其余指標均優(yōu)于PCNL，另外本次Meta分析顯示在結石負荷＞2cm的結石清除率方面兩種術式并無統(tǒng)計學意義，由此可見PCNL在較大結石的處理方面是具有明顯優(yōu)勢的。腎臟下盞結石由于限于解剖因素上的影響，FURL的表現不甚優(yōu)越，程躍等[23]經過大量臨床試驗認為應用FURL處理腎下盞結石時采用沖水、光線套石籃技術使結石移動，可以有利于腎下盞結石的治療。Breda等[24]報道對于161例腎結石患者使用FURL治療的經驗表明，97.6%的患者在門診即完成了整個手術操作，這無疑有益于術后患者的恢復，縮短了重新踏入工作的時間。

本研究納入11篇文獻均為病例對照試驗，無隨機對照試驗，所以此次研究具有一定的偏倚，仍然需要大量的隨機對照試驗來進行更加深入的討論。研究住院花費的文章只有1篇，所以仍然有待進一步研究，并發(fā)癥方面漏尿、出血等均有2篇文獻，數量較少，仍然有待高質量的隨機對照試驗的文章進行研究，在術后尿酸升高、術后是否輸血、術后導致膿毒血癥、術后肌酐升高等指標方面由于研究文獻非常少，本文未作進一步的數據統(tǒng)計。

通過以上分析，我們認為：經輸尿管軟鏡取石術在治療腎結石方面安全、有效，與經皮腎鏡取石術相比，在避免術后并發(fā)癥方面有一定的優(yōu)勢。

[1]Geavlete P.Editorial comment on：Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century.Eur Urol，2007，52（2）：352-353.

[2]Preminger GM.Management of lower pole renal calculi：shock wave lithotripsy versus percutaneous nephrolithotomy versus flexible ureteroscopy.Urol Res，2006，34（2）：108-111.

[3]Menon M.Urinary lithiasis：etiology；diagnosis，and medialm an agrement.C ampbell.surology.vol 4.8 the.Philadelphia：Saunders，2002：3231.

[4]鐘文，曾國華.腎下盞結石的微創(chuàng)外科治療.國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊，2005，25（5）：621-624.

[5]Jou YC，Shen JH，Cheng MC.Percutaneous nephrolithotomy with holmium：Yttium-alumiungarnet laser and fiber guider-report of 349cases.Urology，2005，65（3）：454-458.

[6]Bellman GC，Dacidoff R，Candela J.Tubeless percutaneous renal surgery.Urology，1997，157（5）：1578-1582.

[7]Saussine C，Lechevallier E，Traxer O.Tubeless PCNL.Prog Urol，2008，18（12）：901-907.

[8]Jadad AR，Moore RA，Carroll D.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[9]Kjaergard LL，Villumsen J，Gluud C.Quality of randomized clinical trials affects estimates of intervention efficacy.In：ⅦCochrane Colloquium，Rome，1999：57.

[10]Higgins JPT，Green S，Editors.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 1The Co-chrane Library，Issue 4，2006.

[11]Tolga A，Binbay M，Ozgor F，et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4cm stones：a matched-pair analysis.BJU Int，2012，109（9）：1384-1389.

[12]Omer F，Bozkurt OF，Resorlu B，et al.Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15to 20mm.J Endourol，2011，25（7）：1131-1135.

[13]Wiesenthal JD，Ghiculete D，Dah RJ，et al.A comparison of treatment modalities for renal calculi between 100and 300mm2：are shockwave lithotripsy，ureteroscopy，and percutaneous nephrolithotomy equivalent？J Endourol，2011，25（3）：481-485.

[14]Hyams ES，Shah O.Percutaneous nephrostolithotomy versus flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy：cost and outcome analysis.J Urol，2009，182：1012-1017.

[15]Chung BI，Aron M，Hegarty NJ，et al.Ureteroscopic versus percutaneous treatment for medium-size（1-2-cm）renal calculi.J Endourol，2008，22：343-346.

[16]Tolga Akman，Binbay M，Ugurlu M，et al.Outcomes of Retrograde Intrarenal Surgery Compared with Percutaneous Nephrolithotomy in Elderly Patients with Moderate-Size Kidney Stones：A Matched-Pair Analysis.J Endourol，2012，26（6）：625-629.

[17]Kruck S，Anastasiadis AG，Herrmann TR，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy：an alternative to retrograde intrarenal surgery and shockwave lithotripsy.World J Urol，2013，31（6）：1555-1561.

[18]Pan J，Chen Q，Xue W，et al.RIRS versus mPCNL for single renal stone of 2-3cm：clinical outcome and cost-effective analysis in Chinese medical setting.Urolithiasis，2013，41（1）：73-78.

[19]Resorlu B，Unsal A，Ziypak T，et al.Comparison of retrograde intrarenal surgery，shockwave lithotripsy，and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones.World J Urol，2013，31（6）：1581-1586.

[20]施小東.電子輸尿管軟鏡與經皮腎鏡治療腎結石的療效比較[碩士學位論文].浙江：寧波大學，2010.

[21]肖克兵，劉曉龍，臧亞晨，等.經皮腎鏡碎石取石術與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的臨床觀察.江蘇醫(yī)藥，2013，39（11）1336-1337.

[22]Marshall VF.Fiber optics in urology.J Urol，1964，91：110-114.

[23]程躍，施小東，胡嘉盛，等.電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術.中國內鏡雜志，2011，17（2）：212-217.

[24]Breda A，Ogunyemi O，Leppert JT，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for multiple unilateral intrarenal stones.Eur Urol，2009，55（5）：1190-1196.