經(jīng)尿道針狀電極膀胱部分切除術治療膀胱尿路上皮癌（附4例報告）

宋偉寧 徐阿祥 孫圣坤 楊國強 許勇 杜國防 徐真蕊 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

2山東省濰坊市第二人民醫(yī)院泌尿外科

膀胱癌是我國泌尿外科臨床最常見的惡性腫瘤，等離子電切由于切割溫度低，電流無需通過患者身體，具有損傷小等諸多優(yōu)點，已廣泛應用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術[1]。目前較為常用的是環(huán)形電極，關于等離子針狀電極的應用報道較少。我們在臨床應用中發(fā)現(xiàn)針狀電極具有切割精準的優(yōu)點，并在2013年10月期間，采用經(jīng)尿道等離子針狀電極治療了4例膀胱腫瘤患者，達到了膀胱部分切除的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組4例患者，男3例，女1例，年齡48～72歲，平均（62.3±10.1）歲。術前均行泌尿系彩色超聲、盆腔CT平掃＋增強、膀胱鏡檢查及組織活檢明確診斷，共發(fā)現(xiàn)腫瘤8枚，其中位于膀胱頂壁2枚，側壁3枚，后壁2枚，三角區(qū)1枚。腫瘤直徑1～4 cm。術前活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

應用Olympus公司的WA22355A型針狀電極，雙極模式下電切功率280W，電凝功率110W，電切鏡為Olympus公司生產(chǎn)，F(xiàn)26.512°觀察鏡。采用硬膜外麻醉，患者取截石位。術中以生理鹽水作為沖洗液，置入電切鏡后先觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置。以針狀電極首先在距腫瘤基底周邊0.2～0.5cm汽化切割膀胱正常黏膜、黏膜下層、肌層，直至顯露半透明的膀胱外層纖維結締組織。利用針狀電極沿肌層與結締組織層之間的疏松間隙進行鈍性剝離（圖1），如有肌纖維與腫瘤基底相連則予以切斷（圖2），直至整個腫瘤及其基底全部游離。較小腫塊自電切鏡鞘直接沖出，即可獲得完整的腫瘤及全肌層的標本。對于直徑較大的腫物，分離腫瘤基底部位時，保留少部分肌纖維與腫瘤邊緣相連，然后以電切環(huán)將瘤冠切除，再將腫瘤基底部完整取出。術后根據(jù)創(chuàng)面大小留置尿管3～7d，無需膀胱沖洗。視腫瘤大小及切除范圍，手術當天或1周后行膀胱內(nèi)灌注化療。

2 結果

所有患者在硬膜外麻醉下順利完成手術，經(jīng)尿道等離子針狀電極共切除腫瘤8枚，直徑1～4cm，每枚腫瘤切除時間4～30min，平均（14.4±11.9）min；術中出血極少或幾乎無出血，無尿外滲。腫瘤切除后，可見瘤床部位呈彈坑樣改變，并可見縱橫交錯的纖維組織，切緣整齊（圖3）。放出膀胱內(nèi)沖洗液后，可見瘤床隨膀胱收縮而縮小，較小腫瘤的瘤床基本閉合。沖洗出腫瘤組織完整，具有膀胱壁全層結構（圖4）。本組所有病例術后無繼發(fā)出血，手術切除腫瘤標本均為尿路上皮癌，均獲得完整病理分期：T1期3枚，T2a期4枚，T2b期1枚。患者術后1～3d出院，留置尿管3～7d后拔除，隨訪1個月無不適。

3 討論

膀胱腫瘤較小時均可通過經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療，浸潤性膀肌癌或高級別的非浸潤性膀胱癌，則采用膀胱部分切除術或根治性膀膚切除術，通常需要在腹腔鏡或開放手術下完成，創(chuàng)傷較大。

膀胱壁由肌層、黏膜下組織和黏膜構成，外面覆以薄層疏松結締組織。漿膜層僅覆蓋膀胱頂部一小部分。膀胱肌層由平滑肌纖維組成，外層和內(nèi)層多為縱行，中層主要為環(huán)行，三層相互交織不易分開，所以可以將整個肌層看作是一個互相交織的平滑肌層。而肌層與膀胱外層的結締組織之間比較容易剝離[2，3]。國內(nèi)學者楊勇等利用2微米激光在此層面進行剝離，完整切除并得到腫瘤及其基底部位的全層組織標本[4，5]。

等離子電切已在膀胱腫瘤治療中廣泛應用，其輸出功率可調(diào)，對周圍組織損傷較小，止血效果好。本組病例中，我們將等離子針狀電極應用于膀胱腫瘤切除，發(fā)現(xiàn)具有以下技術優(yōu)勢：①配合鏡鞘，針尖可以360°旋轉，通過調(diào)整針尖位置及方向，使之與病變所在部位的膀胱球面垂直，從最佳角度進行切割，即使對于頂壁腫瘤亦可從滿意角度實施切割（圖5）；②針狀電極針尖結構精細，激發(fā)后電極在組織中的穿透深度較小，易于精確掌握切割深度；③針尖結構呈Y形，可從不同角度完成推、拉、頂、鉤等動作，處理瘤體極為靈活。

應用等離子針狀電極完成經(jīng)尿道膀胱部分切除手術過程中，我們體會到該手術方式具有以下優(yōu)點：①獲得具有膀胱壁全層結構的病理標本。我們根據(jù)膀胱壁的組織結構特點，利用針狀電極精確地在肌層與外層結締組織之間剝離，可以完整切除腫瘤及其基底部的全層膀胱壁，這樣獲得的標本可與開放手術中所獲得的大體標本媲美。在病理診斷中能夠觀察腫瘤是否有肌層浸潤及浸潤深度，有利于作出更為精確的病理分期。這樣既可以觀察手術對不同級別腫瘤的治療效果，又可以指導后續(xù)治療。②切除范圍精準。針狀電極針尖細小，激發(fā)的角度垂直于鏡鞘方向，較激光的直頭激發(fā)方式更易于操控組織切割深度。切割過程中幾乎無焦痂產(chǎn)生，因此組織結構清晰。由于切割精準，可理想地應用于緊鄰輸尿管口腫瘤的切除。本組中1例患者腫瘤距離輸尿管開口僅3mm，應用針狀電極精確地完成了腫瘤的徹底切除并避免了輸尿管口的損傷。針狀電極的切割精準性容許將切除范圍擴展到顯露膀胱外黃色脂肪（圖6），因此即使對于浸潤較深的腫瘤也能徹底切除，且不會出現(xiàn)尿外滲。③出血少，視野清晰。傳統(tǒng)的電切方式常從瘤冠開始切除，對同一根血管可能在不同層面反復切割導致出血。針狀電極膀胱部分切除手術從腫瘤的基底部開始切割，在早期即切斷腫瘤的供應血管，大大減少了后續(xù)手術過程中的出血，大部分手術操作可以在無出血環(huán)境中完成。④創(chuàng)緣整齊，有利于傷口閉合。術中我們即觀察到，膀胱松弛狀態(tài)下，創(chuàng)面收縮，較小創(chuàng)面能夠閉合。創(chuàng)面的收縮閉合降低了術后出血及膀胱刺激癥狀的發(fā)生率，因此術后患者無需進行膀胱沖洗。綜上所述，利用等離子針狀電極可精確地切除膀胱腫瘤包括浸潤性膀胱癌，本組腫瘤切除時間與激光或者傳統(tǒng)腫瘤電切時間類似，但出血少，視野清楚，并且可以獲得完整的標本，有希望成為膀胱腫瘤腔內(nèi)治療的一種新的手術方式。由于本組病例數(shù)較少且觀察時間較短，尚未觀察到遠期療效及并發(fā)癥，因此尚需在更大規(guī)模病例中觀察。

[1]黃炎松，楊鏡秋，陳少鍇.經(jīng)尿道等離子電切術治療表淺性膀胱癌的并發(fā)癥及防治體會.中國當代醫(yī)藥，2013，20 （19）：18-19.

[2]Susan S.格式解剖學.徐群淵，譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社.2004：1422.

[3]巫北海，王健，鄒利光，等.活體形態(tài)學·下腹部卷.北京：科學出版社，2006：147-149.

[4]楊勇，魏志濤，張旭，等.經(jīng)尿道2μm激光膀胱部分切除術治療膀胱腫瘤的初步探討.中華外科雜志，2009，47（2）：143-145.

[5]Yang Y，Wei ZT，Zhang X，et al.Transurethral partial cystectomy with continuous wave laser for bladder carcinoma.J Urol，2009，182（1）：66-69.