抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)模式探討

王海英，向平超，王 悅，薄天慧，吝戰(zhàn)權(quán)，榮寶華，張 欣(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京 100144)

抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑［1］?？咕幬镌谟行Э刂聘腥镜耐瑫r(shí)，也帶來細(xì)菌耐藥、二重感染等一系列的問題。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理，促進(jìn)合理用藥，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，勢(shì)在必行?，F(xiàn)隨機(jī)抽取我院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用采用綜合干預(yù)前、后各630例病例，進(jìn)行對(duì)照研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別隨機(jī)抽取2010年(干預(yù)前)和2012年(干預(yù)后)出院患者病歷各630份、門急診處方各810張，對(duì)干預(yù)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者在性別、年齡、病種、病情、手術(shù)情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

以回顧性調(diào)查方法對(duì)病例、處方進(jìn)行登記，包括科室、性別、年齡、主要診斷、用抗菌藥物指征、用藥禁忌癥、用藥前是否做微生物送檢、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)間和途徑、療程、是否聯(lián)合用藥、手術(shù)名稱、切口分類、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間、是否涉及重要臟器、是否有異物置入、院內(nèi)感染發(fā)生情況等，逐項(xiàng)填寫，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 綜合干預(yù)措施

1.3.1 建章立制:成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長作為第一責(zé)任人任組長;主管醫(yī)療副院長任副組長;醫(yī)政處、醫(yī)療質(zhì)量處、醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任組員，分工明確，各司其職。成立由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、檢驗(yàn)科微生物室、藥學(xué)部門等副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師、藥師等組成特殊使用級(jí)抗菌藥物專家組。制定醫(yī)院活動(dòng)方案，強(qiáng)化院科兩級(jí)管理。

1.3.2 分解指標(biāo):將抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)按照專業(yè)疾病譜的不同，結(jié)合前2年的各科室使用情況，逐條分解到臨床科室。

1.3.3 簽責(zé)任狀:與各臨床科室主任簽訂責(zé)任狀［2］，包含完成本科抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)，完成情況作為科主任綜合考核目標(biāo)和晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的指標(biāo)。連續(xù)3個(gè)月未達(dá)標(biāo)約談科主任，并在院內(nèi)網(wǎng)公示。

1.3.4 宣傳培訓(xùn):召開全院動(dòng)員大會(huì)，明確抗菌藥物整治目標(biāo)。請(qǐng)知名的抗菌藥物學(xué)專家對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行全面培訓(xùn)。定期對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)。

1.3.5 分級(jí)授權(quán):對(duì)臨床醫(yī)師、藥師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)考試合格者進(jìn)行分級(jí)授權(quán)、網(wǎng)絡(luò)管理，抗菌藥物的越級(jí)使用受到限制，特殊情況僅給予1 d用量。特殊使用級(jí)抗菌藥物必須由特殊使用級(jí)抗菌藥物專家組人員會(huì)診同意后，由副主任醫(yī)師以上人員開具處方，藥劑人員方可調(diào)配使用，特殊使用級(jí)抗菌藥物在門診不得使用。

1.3.6 臨床指導(dǎo):藥師、院感專家、質(zhì)量檢查專家深入臨床，與一線醫(yī)師共同探討抗菌藥物使用過程中藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)、最佳給藥時(shí)間、劑量及途徑，避免藥物間相互作用，降低藥物毒性以及手衛(wèi)生等問題，提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作性。

1.3.7 督導(dǎo)檢查:主管醫(yī)療副院長組織的聯(lián)合查房，職能處室隨時(shí)檢查，醫(yī)政處對(duì)抗菌藥物權(quán)限進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量處檢查對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷使用抗菌藥物的適應(yīng)證、程序等，藥劑科檢查聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物情況，院感辦檢查院內(nèi)感染預(yù)防、病原菌送檢及手術(shù)預(yù)防性用藥情況。醫(yī)院每月組織1次處方點(diǎn)評(píng)工作，邀請(qǐng)被點(diǎn)評(píng)醫(yī)師和科室主任參加。

1.3.8 獎(jiǎng)罰分明:每月統(tǒng)計(jì)科室抗菌藥物指標(biāo)完成情況，院內(nèi)公示并考核。對(duì)抗菌藥物使用不合理的醫(yī)師，第1次現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，第2次給予經(jīng)濟(jì)處罰，第3次進(jìn)行處方處罰并在院內(nèi)網(wǎng)上公示，情節(jié)嚴(yán)重取消其抗菌藥物處方權(quán)。對(duì)抗菌藥物使用合理的醫(yī)師給予表揚(yáng)和公示，號(hào)召全院學(xué)習(xí)。

1.3.9 監(jiān)測(cè)模塊:醫(yī)院自主研發(fā)了抗菌藥物監(jiān)測(cè)管理模塊，不僅可以實(shí)時(shí)監(jiān)控，還可實(shí)施干預(yù)，顯著提高了抗菌藥物管理的質(zhì)量和效率。

1.3.10 手術(shù)室改造:手術(shù)室環(huán)境直接影響著手術(shù)的成功與切口感染發(fā)生率，故對(duì)手術(shù)室層流環(huán)境進(jìn)行改造，規(guī)范人和物的流程，做好消毒隔離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行χ2趨勢(shì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用情況比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后住院患者抗菌藥物使用率由87.93%下降為52.06%，2種及以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用率由45.71%下降為15.24%，由于聯(lián)合用藥的減少和用藥療程的縮短，抗菌藥物使用強(qiáng)度由87.5 DDD下降為39 DDD，干預(yù)前后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但患者的平均住院時(shí)間沒有受到影響，反而下降了11.02%，抗菌藥物費(fèi)用構(gòu)成比相應(yīng)下降了40.79%，見表1。

表1 干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用情況比較Tab 1 Use of antibiotics in the inpatients before and after intervention

2.2 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥率由89.55%下降為28.03%，其中，血管介入檢查與治療的抗菌藥物預(yù)防性使用率為0，干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前30 min～2 h預(yù)防性給藥率由29.17%上升為89.19%;術(shù)后24 h停用抗菌藥物的比例由32.50%上升為91.89%，見表2。

表2 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況比較Tab 2 Prophylactic use of antibiotics in patients undergoing type I incision operation before and after intervention

2.3 干預(yù)前后微生物送檢率比較

微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果是臨床醫(yī)師合理選用抗菌藥物的依據(jù)。與干預(yù)前比較，干預(yù)后抗菌藥物使用前微生物送檢率由27.94上升為86.03%，其中干預(yù)后接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率分別為65.08%和83.97%，干預(yù)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;院內(nèi)感染發(fā)生率、切口感染發(fā)生率變化不明顯，見表3。

表3 干預(yù)前后微生物送檢率比較Tab 3 Rate of patients who received pathogen detection before and after intervention

2.4 門急診患者抗菌藥物使用情況

與干預(yù)前比較，干預(yù)后門診處方抗菌藥物使用率由53%下降為15%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;急診處方抗菌藥物使用率由56%下降為35%。

3 討論

通過宣傳培訓(xùn)、行政干預(yù)、監(jiān)督考核等綜合干預(yù)措施，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了長期可持續(xù)性的科學(xué)管理，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)已全面達(dá)到衛(wèi)生部專項(xiàng)整治要求目標(biāo)［3］，門診抗菌藥物處方比例控制在＜20%，住院患者抗菌藥物使用率＜60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度＜40 DDD，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥率＜30%，術(shù)前30 min～2 h給藥率、術(shù)后24 h停藥率逐漸提高。通過對(duì)抗菌藥物進(jìn)行綜合干預(yù)，收到了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3.1 提高認(rèn)識(shí)，遏制臨床濫用抗菌藥物，減少濫用引起二重感染

干預(yù)后平均住院時(shí)間反而下降。干預(yù)前醫(yī)師過度依賴使用抗菌藥物預(yù)防感染，忽視術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中無菌操作、醫(yī)師手術(shù)技能的提高等綜合因素，經(jīng)過宣傳培訓(xùn)、臨床指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查等綜合相關(guān)支持培訓(xùn)，干預(yù)后院內(nèi)感染發(fā)生率并未增加;同時(shí)降低了抗菌藥物使用率［4］，減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3.2 規(guī)范用藥

應(yīng)用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合使用2種及以上抗菌藥物的比例由干預(yù)前的45.71%下降為干預(yù)后的15.24%，經(jīng)驗(yàn)性或盲目用藥減少，依據(jù)微生物送檢結(jié)果給藥增多。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥率由干預(yù)前的89.55%下降為干預(yù)后的28.03%，抗菌藥物預(yù)防性使用率、選擇品種、給藥時(shí)間、停藥時(shí)間更加規(guī)范。干預(yù)前的突出問題是給藥時(shí)間不確定、隨意性大，用藥時(shí)間長，部分使用第3代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥，干預(yù)后則選用對(duì)革蘭陽性桿菌作用強(qiáng)、對(duì)革蘭陰性桿菌兼有作用的第1、2代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥，同時(shí)嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間和停藥時(shí)間。術(shù)前30 min～2 h給藥，可保持足夠的血藥濃度覆蓋感染危險(xiǎn)期，抑制和有效殺滅侵入之病原微生物，發(fā)揮抗菌藥物的最佳療效，預(yù)防手術(shù)切口感染。

3.3 分級(jí)管理

根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為3級(jí):非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。利用信息化手段給予權(quán)限限制［5］，特殊情況給予1 d的權(quán)限，減少抗菌藥物頻繁更換。

總之，通過綜合干預(yù)，可加強(qiáng)臨床抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285.

［2］周慶濤，賀蓓.醫(yī)院抗菌藥物管理［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89(28):2005-2007.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2012］32號(hào).

［4］周舍典，周甘平，鄺麗，等.抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合干預(yù)管理［J］.中國藥房，2010，21(1):14-16.

［5］蘇煌財(cái)，林玉仙，張宏，等.抗菌藥物臨床合理使用信息化管理［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33(5):407-408.