900例住院病歷用藥醫(yī)囑點評與分析

王利杰，崔李平，權曉曉，亢衛(wèi)華(焦作市第二人民醫(yī)院藥學部，河南焦作 454001)

為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作、提高處方質量、促進合理用藥、保障醫(yī)療安全，2010年2月10日衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，規(guī)定病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數計)不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份［1］。為貫徹落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，了解我院住院患者用藥情況，我院于2010年2月開始點評住院病歷，現將點評結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》抽樣率要求，每月隨機抽查30份出院病歷，2010年1月—2012年6月共抽查病歷900份。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，查閱患者的住院病歷，結合患者的基本情況、診斷、臨床癥狀、既往病史、手術情況、藥物過敏史、實驗室檢查等相關內容，對醫(yī)囑記載的用藥情況進行綜合性評價分析。

1.3 評價標準

以藥品說明書、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》以及相關診療指南對醫(yī)囑用藥進行評價分析。

2 結果

抽查的900份病歷中，141份病歷(占15.67%)存在不同程度的醫(yī)囑書寫不規(guī)范、不合理用藥的問題。由于有些病歷同時存在2種甚至2種以上不合理情況，故統(tǒng)計的書寫不規(guī)范、不合理用藥例數大于不合理病歷數，見表1、2。

表1 不規(guī)范醫(yī)囑類型分布Tab 1 Distribution of non-standard medical orders

表2 不合理用藥醫(yī)囑類型分布Tab 2 Distribution of non-rational medical orders

3 討論

3.1 不規(guī)范醫(yī)囑

3.1.1 藥品名稱書寫不規(guī)范:主要體現在未使用藥品通用名稱，而習慣性使用商品名稱、習慣用名、英文縮寫等。如“倍他樂克”應為“酒石酸美托洛爾片”;“肝泰樂”應為“葡醛內酯片”;“北京降壓靈”應為“復方利血平氨苯蝶啶片”;“亞莫利”應為“格列美脲片”;“6-EACA”應為“氨基己酸”;“Vit B6”應為“維生素B6”。

3.1.2 藥品劑型規(guī)格不規(guī)范:(1)劑型不規(guī)范:主要體現在口服制劑未注明片劑、膠囊等劑型，如瑞舒伐他汀5 mg、qn，美托洛爾25 mg、bid，氯吡格雷75 mg、qd等;注射劑未注明“注射用”或“注射液”，如氨溴索30 mg、iv。(2)規(guī)格不規(guī)范:主要體現未注明藥品的規(guī)格含量或濃度，如“丹紅注射液2支”、“注射用紅花黃色素2支”等。

3.1.3 給藥頻次不規(guī)范:主要體現在時間依賴型抗菌藥物的使用上，其用法“bid”或“tid”應寫為“q12h”或“q8h”。

3.2 不合理用藥醫(yī)囑

3.2.1 用量不適宜:(1)藥物用量不適宜，如:①注射用血塞通0.8 g+5%葡萄糖注射液250 ml，ivgtt。依據說明書，注射用血塞通靜脈滴注時應1次0.2～0.4 g，以5% ～10%葡萄糖注射液250～500 ml稀釋后緩慢滴注。②注射用鹽酸氨溴索30 mg×3支，ivgtt，q8h。依據說明書，注射用鹽酸氨溴索應1次15 mg、1日2～3次給藥，嚴重病例可以增至1次30 mg。(2)溶劑用量不適宜，如:①注射用長春西汀30 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，ivgtt。依據說明書，藥物濃度必須不得超過0.06 mg/ml，否則有溶血可能，該藥30 mg至少需要500 ml輸液配置。②多種微量元素注射液6 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，ivgtt。多種微量元素注射液靜脈輸注時，每100 ml復方氨基酸注射液或葡萄糖注射液最多可加入本品2 ml，該藥6 ml至少需要300 ml輸液配置。③注射用奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml，ivgtt。奧美拉唑只能用100 ml的氯化鈉或葡萄糖溶液稀釋，如果溶劑超過100 ml，會使奧美拉唑的pH值改變，藥液變成粉色而無法使用［2］。

3.2.2 溶劑選擇不當:溶劑選擇不當會影響藥物的穩(wěn)定性和安全性，必須考慮藥物的性質和溶劑的性質，選擇適當的溶劑稀釋藥物并輸注。若溶劑選擇不當，會導致不溶性微粒大量增加，而引起肉芽腫、肺氣腫、靜脈炎等疾病，也可能出現變色、渾濁或沉淀［3］。如:(1)燈盞細辛注射液+5%葡萄糖注射液，ivgtt。依據說明書，燈盞細辛注射液在酸性條件下，其酚酸性成分可能游離析出，故靜脈滴注時不宜和其他酸性較強的藥物配伍，應用0.9%氯化鈉注射液稀釋。(2)復方苦參注射液+5%葡萄糖注射液，ivgtt。復方苦參注射液的pH值為7.5～8.5，偏堿性，需用0.9%氯化鈉注射液稀釋后緩慢滴注，避免與pH值偏低的液體配伍使用，以免有效成分析出、沉淀。(3)注射用鹽酸吡柔比星+0.9%氯化鈉注射液。吡柔比星只能用葡萄糖注射液或注射用水稀釋，因其在氯化鈉注射液中難以溶解［4］。

3.2.3 超療程用藥:主要體現在中藥注射劑的使用上。說明書明確規(guī)定的療程中，注射用血栓通、注射用血塞通均不得超過15 d，但臨床上超療程使用的情況普遍存在。正確的療程既有利于提高藥物療效、減少不良反應的發(fā)生、防止藥物產生耐受性和耐藥性，又可減輕患者的經濟負擔。

3.2.4 配伍不適宜:(1)患者診斷為“2型糖尿病”，醫(yī)囑開具丹紅注射液+重組人胰島素注射液+5%葡萄糖注射液，ivgtt。依據說明書，丹紅注射液伴有糖尿病等特殊情況時，改用0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用。(2)氨茶堿注射液+醋酸地塞米松注射液+5%葡萄糖注射液。氨茶堿為堿性藥物，醋酸地塞米松為酸性藥物，2藥同瓶混合滴注會起中和反應，降低藥效［5］。(3)維生素C注射液+維生素K1注射液+5%葡萄糖注射液，ivgtt。兩者雖然在藥理作用上有協同作用，但維生素C具有強還原性，配伍后可發(fā)生氧化還原反應，導致維生素K1藥效下降［6］。(4)丹香冠心注射液+低分子右旋糖酐注射液500 ml，ivgtt。低分子右旋糖酐注射液是一種強有力的抗原，易與一些藥物結合成絡合物/復合物，導致過敏性休克，因此中藥注射劑盡量按照藥品說明書調配要求使用，以免發(fā)生嚴重不良反應。

3.2.5 重復用藥:是指給予2種成分相近、作用相似的藥物，如:(1)復方血栓通膠囊+注射用血塞通，復方血栓通膠囊主要含有三七成分，而注射用血栓通主要成分是三七總皂苷。(2)參麥注射液+生脈注射液，兩者均含有紅參、麥冬。(3)轉化糖注射液+鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，兩者均作為電解質的補充劑，含有氯化鈉、氯化鉀、氯化鎂。(4)吡拉西坦氯化鈉注射液+奧拉西坦膠囊，奧拉西坦為吡拉西坦的類似物，二者均為腦代謝改善藥，可以對抗由物理、化學因素所致的腦功能損傷和記憶障礙，對缺氧所致的逆行性健忘有改進作用，可改善老年癡呆和記憶障礙癥患者的記憶和學習功能。(5)溴己新葡萄糖注射液+氨溴索注射液，2種藥均為黏液溶解藥，氨溴索為溴己新在人體內的代謝產物，作用較溴己新強。

3.2.6 遴選藥物不適宜:臨床選藥往往由于考慮不周而忽視患者的并發(fā)癥，選用藥物的慎用證、禁用證及兒童用藥情況等造成選藥不當。如:(1)未注意藥物慎用證:1例84歲“腦梗死后遺癥”患者，使用依達拉奉注射液靜脈滴注。依據依達拉奉注射液說明書，高齡患者(80歲以上)應慎用，已有多例死亡病例的報道。(2)未注意藥物禁忌證，如:①14歲患兒使用左氧氟沙星注射液靜脈滴注，18歲以下患者應禁用氟喹諾酮類藥;②7歲患兒醫(yī)囑給予硫普羅寧注射液靜脈滴注，依據說明書，本品禁用于兒童。

3.2.7 超說明書用藥:如卡前列甲酯栓0.5 mg舌下含化給藥，卡前列甲酯栓為預防產后出血藥，此藥說明書上注明用法為胎兒娩出后，立即戴無菌手套將卡前列甲酯栓1枚(1 mg)放入陰道，貼附于陰道前壁下1/3處，約2 min。但沒有最新的治療指南、臨床路徑、專家共識、《中國國家處方集》等權威推薦舌下含化使用的證據，舌下含服雖然方便，但該藥有惡心、嘔吐的不良反應，且該藥本身為外用栓劑，舌下含服口感欠佳，同時外用栓劑和口服制劑的制備工藝、質量檢查都是有所不同的，建議按說明書使用該藥。

總之，“安全、有效、經濟、適宜”是合理用藥的基本要素，從本次對病歷醫(yī)囑的抽查與分析來看，臨床醫(yī)療中存在著一些不規(guī)范用藥、不合理用藥的現象。醫(yī)院應盡快完善電子信息系統(tǒng)，實現電子病歷的全程監(jiān)督;醫(yī)師應加強對藥品說明書的學習，熟悉藥物的劑量、規(guī)格、用法于用量、適應證、禁忌證等，提高用藥合理性;護士應加強藥物配伍知識的培訓，及時將臨床上出現的輸液問題反饋給醫(yī)師或藥師;藥師應不斷提高自身專業(yè)水平，經常與臨床醫(yī)師、護士進行交流溝通，發(fā)現問題及時反饋。醫(yī)院內醫(yī)、藥、護相互配合，促進臨床合理用藥。

［1］衛(wèi)生部.關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號.

［2］王函茵，曾睿，馬佳，等.我院病歷中不合理用藥情況分析［J］.中國藥房，2013，24(2):103-105.

［3］程國印，賀競敏.住院患者醫(yī)囑不合理用藥情況調查與分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(8):696-697.

［4］史紅軍.我院2009年靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑分析［J］.中國藥房，2011，22(13):1244-1245.

［5］廖獻彩，邱靜林.762份住院病歷用藥醫(yī)囑點評及分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(7):660-662.

［6］李凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑審核結果淺析［J］.中國藥房，2010，21(13):1205-1206.