鼻整形手術(shù)中耳軟骨的供區(qū)及切口選擇

劉玉麗，王 劍

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

完美的整形美容手術(shù)，不單純體現(xiàn)在病損區(qū)的整形，還包括對(duì)供區(qū)的完美修復(fù)。在鼻整形手術(shù)中，鼻尖的手術(shù)常常需要較多的軟骨移植，而東方人自體的鼻中隔能提供的軟骨量有限，難以滿足應(yīng)用之需，而肋軟骨切取創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病人難以接受。此時(shí)就需要獲取患者的耳軟骨來(lái)完成手術(shù)[7]。在獲得耳軟骨的手術(shù)中，病人最關(guān)心的是術(shù)后耳外形及瘢痕情況，傳統(tǒng)的耳軟骨獲取方法：切除整個(gè)耳甲腔，切口設(shè)計(jì)在耳后或耳前對(duì)耳輪緣，瘢痕容易顯露，耳外形改變[1]。我科自2010年以來(lái)對(duì)45列患者，根據(jù)耳軟骨的解剖，選擇了耳甲腔及耳屏兩個(gè)供區(qū)，切取時(shí)，注意保留耳輪，耳輪腳，等支撐結(jié)構(gòu)[2]。采用了對(duì)耳屏后內(nèi)側(cè)切口及耳屏后切口，切取耳甲腔和耳屏軟骨兩處軟骨，術(shù)后的瘢痕隱蔽，耳外形良好，效果滿意。

臨床資料：自2010年7月～2013年7月行鼻整形術(shù)供區(qū)耳軟骨切取患者共55例，男性10列，女性45例；年齡18歲～32歲；初次手術(shù)者40例，二次修復(fù)者15例。30例患者同時(shí)行耳甲腔和耳屏軟骨切取。15例患者僅行耳甲腔軟骨切取。耳軟骨切取為單側(cè)，左右耳隨機(jī)可選。

手術(shù)方法：

1 切取耳甲腔軟骨方法

1.1 麻醉

采用1%的利多卡因（混合1：50000～200000的腎上腺素），用26G～30G的針頭對(duì)耳甲腔前面和后面進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2 切口設(shè)計(jì)

對(duì)耳屏后內(nèi)側(cè)3mm處設(shè)計(jì)切口，長(zhǎng)約1～2cm，呈弧形。

1.3 分離及切取

沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)達(dá)軟骨，精細(xì)組織剪在耳前分離，層次在軟骨表面，保留軟骨膜，分離范圍為整個(gè)耳甲腔，用15號(hào)刀片切透軟骨后，再在耳后分離，此時(shí)應(yīng)保留軟骨膜在軟骨的后側(cè)面。切取軟骨時(shí)注意保留耳甲壁內(nèi)側(cè)2mm耳甲軟骨和耳輪腳的軟骨和軟骨膜。

1.4 徹底止血，用6-0尼龍線縫合切口。

1.5 4-0的尼龍線或prolene縫線做耳前后貫穿縫合，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)跨過(guò)切口和軟骨的切取范圍，上下縫合兩針。前后各置一抗生素濕紗卷（丁胺卡那），縫扎加壓。

1.6 5～7天拆除縫線。

2 切取耳屏軟骨的方法[3]

2.1 麻醉 采用1%的利多卡因（混合1：50000～200000的腎上腺素），用26G～30G的針頭對(duì)耳屏前后進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。

2.2 切口設(shè)計(jì) 耳屏內(nèi)側(cè)（外耳道側(cè)），距耳屏1～1.5mm處設(shè)計(jì)與游離緣平行的切口，

2.3 分離及切取 沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)達(dá)皮膚、皮下，向外側(cè)和內(nèi)側(cè)分離軟骨，盡可能分離耳屏軟骨上下和內(nèi)緣，切取耳屏軟骨，留下似新月形的軟骨板游離部分。作為支架。以保持耳屏的形態(tài)結(jié)構(gòu)。

2.4 徹底止血，用6-0尼龍線縫合切口。

2.5 5～7天拆除縫線。

3 結(jié)果

45例受術(shù)者術(shù)后耳廓傷口一期愈合，無(wú)血腫感染等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月～1年.供區(qū)無(wú)明顯可見(jiàn)瘢痕，耳廓及耳屏形態(tài)無(wú)明顯改變。耳甲腔取材區(qū)可見(jiàn)有部分新生軟骨生長(zhǎng)。

附圖：

圖1 術(shù)中切口位置及分離照片

圖2 術(shù)前耳廓形態(tài)

圖3 術(shù)后打包固定（前后貫穿固定）

圖4 術(shù)后10天耳廓照片

4 討論

應(yīng)用于鼻整形術(shù)的材料有多種：膨體聚四氟乙烯、固體硅膠、人工骨、自體軟骨等[5]。在鼻部整形的各種充填物中，自體軟骨組織具有組織相容性好，不會(huì)發(fā)生排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)；一直是最安全可靠的首選材料。在鼻整形外科中，最為需要的材料是軟骨，自體軟骨組織常用的供區(qū)有鼻中隔，耳甲腔和肋軟骨。東方人由于種族原因，鼻中隔軟骨發(fā)育較小，能提供的量有限，在有些時(shí)候（二期修復(fù)手術(shù)時(shí)）甚至沒(méi)有鼻中隔軟骨可用；而切取肋軟骨手術(shù)創(chuàng)傷較大，在胸前會(huì)留下較為明顯的瘢痕，并發(fā)癥較多，病人的花費(fèi)也較高，所以很少會(huì)有患者同意切取肋軟骨[7]；因此，耳軟骨就成為了常見(jiàn)的鼻整形軟骨供區(qū)。在供區(qū)手術(shù)時(shí)，我們盡量要做到：不產(chǎn)生新的功能障礙；不產(chǎn)生新的器官畸形；瘢痕盡可能隱蔽；供區(qū)的自身修復(fù)不存在困難。

就耳廓的結(jié)構(gòu)而言，維系其外形的最重要支撐是對(duì)耳輪及其上下腳、耳輪。從側(cè)面看，耳輪腳有時(shí)也會(huì)是美學(xué)標(biāo)志之一，精致的耳屏外形及耳屏前凹是美好面孔的特征[4]。保留耳輪腳的耳甲腔軟骨切取和保留新月形游離緣的耳屏切除都不會(huì)產(chǎn)生新的畸形[3]；耳廓在人類的功能是吸納聲波，此功能在切取耳甲腔軟骨后并不會(huì)受到影響。所以選擇耳甲腔作較小量軟骨的供區(qū)可滿足美容整形外科的基本要求。以前的方法多將耳甲腔軟骨整體切取，要求特別高的病人會(huì)抱怨耳朵變形，或耳廓向前移位或耳輪腳處變形，而我們?cè)谇腥r(shí)，主要切取耳甲腔和耳屏大部分的軟骨，保留了耳廓的支撐結(jié)構(gòu)，避免了此類繼發(fā)畸形的出現(xiàn)。另外取用耳軟骨的要點(diǎn)是主要取用耳甲腔軟骨，必須留住軟骨膜，只取下軟骨。這樣才能確保耳窩軟骨的再生。因?yàn)槎C內(nèi)的耳軟骨會(huì)再生。再生的耳軟骨，能進(jìn)一步加強(qiáng)耳廓的外形，防止術(shù)后變形。

選擇不同的切口切取耳甲腔軟骨，會(huì)帶來(lái)不同的結(jié)果：術(shù)中主要體現(xiàn)在分離的難易程度和對(duì)軟骨切取范圍的控制難易程度不同，術(shù)后則體現(xiàn)在瘢痕的增生程度和隱蔽程度的不同。以前常用的切口是耳后切口及耳前對(duì)耳輪前緣切口，但就我們的觀察所見(jiàn)，耳后切口相對(duì)于耳前而言，操作較為困難，難以準(zhǔn)確確定軟骨切取的范圍，也更容易出現(xiàn)瘢痕增生，即便不出現(xiàn)瘢痕增生，在某些情況下仍可被看到：比如理發(fā)、化妝時(shí)，但相對(duì)引流較為充分。而常規(guī)的耳前切口多選在對(duì)耳輪前緣，雖然在操作上不存在困難，但有低于切口的分離區(qū)域，引流相對(duì)較差，線型瘢痕也位于較為明顯的部位，會(huì)引起患者的不滿。與以上兩種切口相比，我們采用的對(duì)耳屏后內(nèi)側(cè)切口具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）位置較低，位于手術(shù)分離范圍的最低點(diǎn)，便于術(shù)后的引流，（2）瘢痕不明顯，即便有淺表的手術(shù)瘢痕痕跡，因在前外側(cè)有對(duì)耳屏的遮擋，也很難被看到。（3）便于分離，從此處進(jìn)入分離層面，剪刀的方向基本不用有太大角度的轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)于較薄的耳前皮膚直視下分離更有保證。（4）便于對(duì)軟骨切取量的控制，耳甲腔前方的皮膚與軟骨結(jié)合緊密，可根據(jù)所觀察到的情況對(duì)軟骨的切取范圍精確控制。

耳廓手術(shù)最容易發(fā)生的并發(fā)癥是積液和感染，二者都會(huì)影響剩余軟骨的外形，甚至帶來(lái)災(zāi)難性后果—耳廓軟骨的全部吸收，因此手術(shù)后要嚴(yán)密止血，暢通引流，防止感染的發(fā)生。我們手術(shù)中將耳前耳后用4-0的尼龍線做貫穿縫合，前后各置一抗生素濕紗卷（多用頭孢唑啉），縫扎加壓。一方面可以減少積液發(fā)生的可能，便于引流和創(chuàng)傷愈合，另一方面，包扎也更容易，抗生素局部應(yīng)用可進(jìn)一步減少感染的幾率。

綜上所述，我們推薦在切取耳甲腔軟骨時(shí)使用對(duì)耳屏后內(nèi)側(cè)的小切口。切取耳甲腔軟骨時(shí)，注意保留完整的軟骨膜，以利于軟骨再生。并應(yīng)注意術(shù)后對(duì)供區(qū)做出妥善的處理，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生。

[1]鄭東學(xué).現(xiàn)代韓國(guó)鼻整形術(shù)[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

[2]HAN K，KIM J，SON D，et al. How to harvest the maximal amount of conchal cartilage grafts[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，30（3）：419-420.

[3]李厚恩，孫建軍，林勇生.耳屏軟骨切取術(shù)的美學(xué)要求[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，（42）：152-153.

[4]D ramirez OM，Heller L The anchor tragal flap：a method of preserving the natural pretragal depression during rhytidectomy[J]. Plast-Reconstr-Surg，2005，（116）：1115-1122.

[5]牛勇敢，張輝.開(kāi)放入路鼻整形基礎(chǔ)[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2012.