醋酸曲安奈德與維生素E膠囊在假體隆胸術(shù)中的運(yùn)用及療效觀察

張紅艷，余 力，劉琳琳，甘泉涌，王仁斌，解 進(jìn)，梁晶晶，陳 亮，曹 敏

（安徽省合肥市壹加壹美容醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

豐滿挺拔的乳房是女性充滿青春活力和嫵媚的象征，但是很多女性卻被小乳癥困擾，因此隆乳手術(shù)便成為了當(dāng)下眾多求美者的選擇。隆乳手術(shù)是醫(yī)療整形美容外科最常見的手術(shù)之一，雖然當(dāng)下供選擇的隆乳材料很多，手術(shù)方式繁多，但目前公認(rèn)的最常用、最安全的手術(shù)方法依舊是在胸大肌下或者乳腺下植入硅凝膠乳房假體。雖然隆乳術(shù)給小乳的求美者帶來了福音，但是隆乳術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥卻使患者和醫(yī)生頗受困擾。包膜攣縮是隆乳術(shù)后最常見的并發(fā)癥，包膜攣縮后硅膠假體因腔隙變得狹小，觸之較硬，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)乳房變形，而一旦達(dá)到III 級或IV級，只能經(jīng)過手術(shù)方法，而避免包膜攣縮發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防。我院 2012年開始，對我院隆乳術(shù)患者，采取術(shù)后撥除引流管時囊腔內(nèi)注射醋酸曲安奈德及維生素E口服，并及時進(jìn)行人工按摩，經(jīng)術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)包囊攣縮的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

選取我院與2011年-2013年終間收的60例隆乳手術(shù)求美者的臨床資料。采用隨機(jī)分組的方法進(jìn)行觀察。求美者年齡18歲～49歲，平均31.2歲，所有求美者均采用硅凝膠乳房假體，均采用胸大肌下間隙，術(shù)中操作兩組無差異，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，均未見異常，治療組24～48小時腔隙內(nèi)給予醋酸曲安奈德注射液25mg注射，并且口服維生素E膠囊3個月；對照組腔隙內(nèi)給予同等量的生理鹽水，其余治療均相同，術(shù)后4～5天所有患者開始人工按摩，堅持3個月，所有求美者均進(jìn)行電話隨訪和定期門診復(fù)查。

2 手術(shù)方法

求美美者入院后，全部常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時間、乳腺B超、心電圖及胸透等檢查，排除手術(shù)禁忌癥，隆乳手術(shù)在全麻下進(jìn)行，均采用腋窩切口，切開皮膚、皮下組織后，順著肌纖維鈍性分離胸大肌后間隙，根據(jù)術(shù)前設(shè)計線充分分離腔隙，徹底止血后，置入硅膠假體，均放置引流管并予以固定，然后分層縫合切口，術(shù)后束乳帶加壓包扎3天，7～10天拆線。治療組術(shù)后24～48小時拔除引流管時腔隙內(nèi)分別注射醋酸曲安奈德注射液 25mg，并且口服維生素E膠囊3個月，對照組給予同等量的生理鹽水，所有患者術(shù)后第4～5天起開始按摩。

豐滿挺拔的乳房是女性充滿青春活力和嫵媚的象征，但是很多女性卻被小乳癥困擾，因此隆乳手術(shù)便成為了當(dāng)下眾多求美者的選擇。隆乳手術(shù)是醫(yī)療整形美容外科最常見的手術(shù)之一，雖然當(dāng)下供選擇的隆乳材料很多，手術(shù)方式繁多，但目前公認(rèn)的最常用、最安全的手術(shù)方法依舊是在胸大肌下或者乳腺下植入硅凝膠乳房假體。雖然隆乳術(shù)給小乳的求美者帶來了福音，但是隆乳術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥卻使患者和醫(yī)生頗受困擾。包膜攣縮是隆乳術(shù)后最常見的并發(fā)癥，包膜攣縮后硅膠假體因腔隙變得狹小，觸之較硬，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)乳房變形，而一旦達(dá)到III級或IV級，只能經(jīng)過手術(shù)方法，而避免包膜攣縮發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防。我院2012年開始，對我院隆乳術(shù)患者，采取術(shù)后撥除引流管時囊腔內(nèi)注射醋酸曲安奈德及維生素E口服，并及時進(jìn)行人工按摩，經(jīng)術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)包囊攣縮的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

選取我院與2011年-2013年終間收的60例隆乳手術(shù)求美者的臨床資料。采用隨機(jī)分組的方法進(jìn)行觀察。求美者年齡18歲～49歲，平均31.2歲，所有求美者均采用硅凝膠乳房假體，均采用胸大肌下間隙，術(shù)中操作兩組無差異，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素，均未見異常，治療組24～48小時腔隙內(nèi)給予醋酸曲安奈德注射液25mg注射，并且口服維生素E膠囊3個月；對照組腔隙內(nèi)給予同等量的生理鹽水，其余治療均相同，術(shù)后4～5天所有患者開始人工按摩，堅持3個月，所有求美者均進(jìn)行電話隨訪和定期門診復(fù)查。

2 手術(shù)方法

求美美者入院后，全部常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、出凝血時間、乳腺B超、心電圖及胸透等檢查，排除手術(shù)禁忌癥，隆乳手術(shù)在全麻下進(jìn)行，均采用腋窩切口，切開皮膚、皮下組織后，順著肌纖維鈍性分離胸大肌后間隙，根據(jù)術(shù)前設(shè)計線充分分離腔隙，徹底止血后，置入硅膠假體，均放置引流管并予以固定，然后分層縫合切口，術(shù)后束乳帶加壓包扎3天，7～10天拆線。治療組術(shù)后24～48小時拔除引流管時腔隙內(nèi)分別注射醋酸曲安奈德注射液25mg，并且口服維生素E膠囊3個月，對照組給予同等量的生理鹽水，所有患者術(shù)后第4～5天起開始按摩。

3 結(jié)果

所有求美者分別于術(shù)后1個月，3個月，6個月及1年來院復(fù)查或電話隨訪，并按照1975年 J.Baker 提出的硅凝膠假體隆乳術(shù)后乳房包膜攣縮硬化的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：I級，不能捫及植入后的乳房假體，手感接近正常乳房；Ⅱ級，略可捫及植入后的乳房假體，外形正常，受術(shù)者無不適感；III級，乳房假體中等硬度，受術(shù)者有感覺，可能有乳房形態(tài)變化；IV 級，乳房高度硬化，乳房外形明顯異常，受術(shù)者有不適感。一般認(rèn)為Ⅰ型 Ⅱ型視為成功病例，Ⅲ型視為欠滿意病例，Ⅳ型則被認(rèn)為不成功或稱為失敗病例，應(yīng)該取出假體，重新更換。本組患者經(jīng)過術(shù)后 1 年隨訪，統(tǒng)計結(jié)果如表 1。

表1

III型 2 4 IV型 0 2

由圖表 1 可看出：治療組40對80側(cè)乳房中兩側(cè)均為Ⅰ型的 64側(cè)乳房，而對照組為24 例；Ⅱ型的治療組 14 側(cè)，而對照組8 側(cè)，兩者存在顯著性差異（P ＜0.01）Ⅲ型治療組 2 例，對照組4 例；治療組無Ⅳ型，而對照組 4 側(cè)，兩者也存在顯著性差異（P＜0.01）按成功率比較，治療組成功率為 97.5%和，而對照組為 85%，兩者存在顯著性差異（P＜0.01）

4 討論

隆乳手術(shù)是整形美容外科最常用的手術(shù)之一，隆乳術(shù)解除了許多小乳癥患者的困擾，但某些隆乳后的并發(fā)癥卻時有發(fā)生，包膜攣縮是假體隆胸最常見的，也是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是隆乳術(shù)的目的不僅僅是為了乳房的體積的增大，只有同時滿足乳大小、柔軟、挺拔三個方面的要求，才能達(dá)到令人滿意的效果。而假體植入后纖維包囊攣縮輕者使隆乳的質(zhì)量下降，重者成為再次手術(shù)取出或者更換乳房假體的最主要原因，因此包膜攣縮成為整形醫(yī)生們共同關(guān)注的難題。

4.1 隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮發(fā)的發(fā)生原因及機(jī)理

據(jù)國外文獻(xiàn)報道，隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生率為25～45%，國內(nèi)報道差別較大，但普遍報道為15～17%[1-2]。盡管目前臨床上所應(yīng)用的乳房硅膠假體具有良好的組織相容性，但做為一種非生物材料，仍與人體組織不能完全相容，植入人體后機(jī)體產(chǎn)生對異物的生理性的防御性反應(yīng)，因而產(chǎn)生纖維包膜，纖維包膜的形成是機(jī)體正常的防御反應(yīng)，纖維包膜攣縮是纖維組織固有的特性，當(dāng)纖維包膜的厚度達(dá)到一定程度時就會產(chǎn)生攣縮。當(dāng)纖維包膜增厚攣縮嚴(yán)重時，就會出現(xiàn)乳房硬化、變形甚至?xí)刑弁锤?，外形和手感上均會出現(xiàn)明顯的異常，使患者身心遭受痛苦。目前認(rèn)為隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的發(fā)生與以下因素有關(guān)：假體種類；手術(shù)操作；假體置入層次；異物刺激的異物反應(yīng)；隆乳術(shù)后的某些并發(fā)癥如感染、血腫等；術(shù)后處理；個體差異；其他因素[4]。

引起纖維包膜持續(xù)增厚以至攣縮的發(fā)生機(jī)制比較公認(rèn)的有兩個假說：

4.1.1 細(xì)胞免疫反應(yīng)假說 國內(nèi)外的多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)纖維包膜存在廣泛的炎性細(xì)胞浸潤，以淋巴細(xì)胞為主。假體本身的異物反應(yīng)、硅膠囊滲漏導(dǎo)致硅膠微粒的逸出、手套上的滑石粉塵等是引起纖維包囊慢性炎癥反應(yīng)的主要原因。慢性炎癥刺激纖維母細(xì)胞增生，合成膠原纖維，導(dǎo)致假體包膜形成。

4.1.2 氧自由基假說 1990 年Ecrert 首先提出，纖維包囊形成與氧自由基有關(guān)[6]。隆乳術(shù)后由于腔內(nèi)積血液化，纖維囊慢性炎癥反應(yīng)，硅膠微粒逸出等原因，纖維囊內(nèi)可產(chǎn)生大量氧自由基。氧自由基有促使膠原合成的作用。因此，氧自由基的大量產(chǎn)生可增加纖維囊厚度[7]。

4.2 包膜攣縮的預(yù)防和治療

國內(nèi)外專家都曾針對各種可能導(dǎo)致隆乳術(shù)后纖維包膜攣縮的原因提出了各種預(yù)防以及質(zhì)量方法。如選用毛面假體、假體置于胸大肌后間隙、術(shù)中嚴(yán)格止血、術(shù)后早期進(jìn)行按摩等。在藥物應(yīng)用方面，由于包膜攣縮與瘢痕增生攣縮發(fā)生機(jī)制是類似的，因此從理論上講能夠抑制瘢痕增生攣縮的措施，均能有效的預(yù)防和治療包膜攣縮。目前臨床上報道較多，比較有效的有以下兩類：

4.2.1 皮質(zhì)類固醇激素 臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療瘢痕已非常普便，目前報道最多的是曲安奈德注射液，整形外科常用于增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的局部注射治療。它可以使瘢痕組織中膠原酶的活性增強(qiáng)并導(dǎo)致膠原降解，從而抑制成纖維細(xì)胞（FB）的增生，同時促使其退變，減少膠原纖維的生成；同時可以抑制白三烯的釋放，減輕過敏反應(yīng)及纖維包囊的慢性無菌性炎癥反應(yīng)，使纖維包囊變薄或形成緩慢。其療效可維持?jǐn)?shù)周。

4.2.2 維生素E 如前所述，國內(nèi)外的多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)腔隙內(nèi)積血液化等原因，使纖維囊內(nèi)產(chǎn)生大量氧自由基，而維生素E 是良好的氧自由基清除劑[7]，能有效清除隆胸術(shù)后體內(nèi)產(chǎn)生的大量氧自由基，抑制膠原蛋白的合成；并可抑制炎癥反應(yīng)，從而防止纖維包囊增厚攣縮。其作用和皮質(zhì)類固醇激素相似[8]。臨床報道應(yīng)用大劑量維生素E 可使增厚的纖維囊變薄，而且維生素E 安全、副作用小[9]。

4.2.3 曲安奈德注射液與維生素E 聯(lián)合應(yīng)用效果評估 曲安奈德注射液與維生素E單獨(dú)用于預(yù)防假體植入后包膜攣縮，效果肯定，但術(shù)中腔隙內(nèi)注入曲安奈德注射液效果好，還是術(shù)后拔除引流管時注入曲安奈德注射液效果更好？筆者在術(shù)后拔除引流管時將曲安奈德注射液注入胸大肌后間隙的假體置放腔隙內(nèi)，與以往在術(shù)中注入假體置放腔隙內(nèi)不同，術(shù)中在假體置放腔隙內(nèi)注曲安奈德注射液，但術(shù)后需要留置24～48小時引流管，最終注入的曲安奈德注射液在腔隙中殘留多少存在不確定因素，比如引流液的多少、引流管放置的時間長短等等，因此，由于曲安奈德注射液的實(shí)際殘留劑量的不確定，導(dǎo)致其所起的預(yù)防作用的不確定，故筆者將用法改為手術(shù)后拔除引流管時注入曲安奈德溶液，保證了曲安奈德注射液的劑量大小以及雙側(cè)乳房用量的一致性，并且與維生素E 聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。經(jīng)過術(shù)后隨訪最短者半年至一年，在治療組40對80側(cè)乳房中兩側(cè)均為Ⅰ型的 64側(cè)乳房，而對照組為24 例；Ⅱ型的治療組 14 側(cè)，而對照組8 側(cè)，兩者存在顯著性差異（P ＜0.01）Ⅲ型治療組 2 例，對照組4 例；治療組無Ⅳ型，而對照組 4 側(cè)，兩者也存在顯著性差異（P＜0.01）按成功率比較，治療組成功率為 97.5%和，而對照組為 85%，兩者存在顯著性差異（P＜0.01）低于國內(nèi)外有關(guān)報道（15～17%），且攣縮程度比較輕（BakerⅡ～Ⅱ級）。在治療組的全部病例中，無一例出現(xiàn)明顯的藥物反應(yīng)及副作用。因此，筆者認(rèn)為，隆乳術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德注射液和維生素E 可有效預(yù)防術(shù)后纖維包膜攣縮，并能有效減輕患者術(shù)后疼痛，且無明顯副作用，可以廣泛用于預(yù)防乳房假體植入后包膜攣縮。

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