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    牙周治療對(duì)心血管疾病危險(xiǎn)因素控制效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

    2013-11-11 06:12鄧林凱李春潔李茜張玉奎趙洪偉
    華西口腔醫(yī)學(xué)雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:系統(tǒng)評(píng)價(jià)牙周炎心血管疾病

    鄧林凱 李春潔 李茜 張玉奎 趙洪偉

    [摘要] 目的 評(píng)價(jià)牙周治療對(duì)部分心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制效果。方法 對(duì)Cochrane圖書館臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMBASE)數(shù)據(jù)庫和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,檢索時(shí)間為2011年10月13日;同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。由兩位評(píng)價(jià)者分別對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。運(yùn)用Revman 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),涉及患者682例,偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)顯示1個(gè)研究為低偏倚風(fēng)險(xiǎn),1個(gè)研究為中偏倚風(fēng)險(xiǎn),4個(gè)研究為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析的結(jié)果顯示,牙周治療并不能明顯改善患者血清C-反應(yīng)蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三脂的水平(P>0.05),但在改善患者血清高密度脂蛋白水平方面效果明顯[MD=0.05,95%CI(0.00,0.09),P=0.04]。結(jié)論 牙周治療對(duì)改善患者血清高密度脂蛋白水平有較明顯的效果,但還需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。

    [關(guān)鍵詞] 牙周治療; 心血管疾?。?牙周炎; Meta分析; 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

    [中圖分類號(hào)] R 781.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.005

    心血管疾病是目前全世界患病率較高的疾病之一,每年可造成至少1.71×106例患者死亡[1]。病因?qū)W研究對(duì)防治心血管疾病非常重要,目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并確定了一些致病因素,其中牙周炎被認(rèn)為與心血管疾病有一定的關(guān)聯(lián)性[2]。牙周炎癥可以導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),同時(shí)大量的牙周細(xì)菌可能因局部炎癥進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,而這些均是導(dǎo)致心血管疾病的直接原因。臨床研究[3]顯示,牙周炎患者的心血管疾病發(fā)生率明顯高于牙周健康的患者?;谶@一現(xiàn)象,有學(xué)者提出,通過治療牙周炎可能降低心血管疾病的發(fā)生率[4],但該理論并未得到大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的證實(shí)。本研究旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,評(píng)價(jià)牙周治療對(duì)部分心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制效果。

    1 材料和方法

    1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    本系統(tǒng)評(píng)價(jià)擬納入的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(ran-domized controlled trial,RCT)要求如下。1)患者類型:被診斷為慢性牙周炎的患者,牙周袋深度要求大于等于4 mm;2)干預(yù)方式:試驗(yàn)組患者接受牙周基礎(chǔ)治療,其中必須包括齦下刮治(scaling and root planning,SRP),對(duì)照組患者不接受常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療;3)療效評(píng)價(jià)指標(biāo):血漿C-反應(yīng)蛋白(C-

    reactive protein,CRP)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein chole-sterol,LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipo-protein cholesterol,HDL-C)、甘油三脂(triglyce-rides,TG)。

    1.2 文獻(xiàn)檢索及篩選

    文獻(xiàn)檢索包括電子檢索和手工檢索兩個(gè)部分。電子檢索數(shù)據(jù)庫包括:Cochrane圖書館臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘(EMB-ASE)數(shù)據(jù)庫和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間為2011年10月13日。英文檢索詞包括:periodon-tics、cardiovascular diseases、thrombosis、periodon-tal diseases、oral health,檢索式與Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的檢索RCT的高敏感檢索式相結(jié)合[5];中文檢索詞包括:牙周炎、牙周治療、心血管疾病、中風(fēng)、冠心病。手工檢索主要包括對(duì)所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追索,同時(shí)包括2000—2010年間舉行的牙周疾病相關(guān)的國(guó)內(nèi)會(huì)議記錄。

    文獻(xiàn)的納入過程由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行,對(duì)有分歧處通過討論解決。

    1.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

    文獻(xiàn)的偏倚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)者手冊(cè)5.0版介紹的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),分別對(duì)各研究的隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法、失訪、選擇性報(bào)告及混雜偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。各研究的綜合偏倚風(fēng)險(xiǎn)分為低(A)、中(B)和高(C)共3個(gè)等級(jí)(考慮到本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)為客觀指標(biāo),因此在各研究的綜合偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中不考慮盲法造成的影響)[5]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成,有分歧處通過討論解決;同時(shí)通過電子郵件的方式聯(lián)系原文作者,對(duì)文中未描述清楚的部分進(jìn)行詢問。

    1.4 數(shù)據(jù)提取

    根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建議設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表格,其內(nèi)容主要包括:研究的基本信息,包括研究設(shè)計(jì)、患者類型及一般資料、牙周治療的具體情況(如是否使用齦下刮治)、其他干預(yù)措施、隨訪及失訪處理,結(jié)果數(shù)據(jù)及其他反映研究質(zhì)量的指標(biāo)。數(shù)據(jù)提取仍由兩名研究者獨(dú)立完成,對(duì)有爭(zhēng)議處討論解決。

    1.5 Meta分析

    Meta分析采用Revman 5.1進(jìn)行。各研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性使用I2統(tǒng)計(jì)量表示。效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量根據(jù)各研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行選擇,若各研究之間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%,P≤0.10)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,否則使用固定效應(yīng)模型。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Inverse Variance法,對(duì)計(jì)量資料用均數(shù)差(mean difference,MD)表示,并計(jì)算其95%可信區(qū)間,假設(shè)檢驗(yàn)采用z檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,同時(shí)使用敏感分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

    2 結(jié)果

    2.1 檢索結(jié)果

    共檢索出819篇文獻(xiàn)。經(jīng)過初步篩選后,809篇文獻(xiàn)不符合納入要求并被排除。進(jìn)一步瀏覽全文后,排除4篇文獻(xiàn),其中3個(gè)研究未明確報(bào)告所需結(jié)局指標(biāo),1個(gè)研究結(jié)局指標(biāo)報(bào)告不正確。最終納入文獻(xiàn)數(shù)為6篇[6-11],涉及患者682例。

    2.2 納入研究的特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)

    納入的6篇文獻(xiàn)中,5篇采用了牙周基礎(chǔ)治療與不處理相比較的方式,1篇使用了牙周基礎(chǔ)治療與齦上潔治相比較的方式。1篇文獻(xiàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn),1篇為中偏倚風(fēng)險(xiǎn),其余為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(表1)。

    2.3 Meta分析結(jié)果

    2.3.1 CRP 5篇文獻(xiàn)報(bào)告了牙周基礎(chǔ)治療對(duì)患者血清CRP的影響,結(jié)果顯示,在進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療2~

    6個(gè)月以后,治療組與不治療組血清CRP之間無明顯差別[MD=-0.09,95%CI(-0.31,0.13),P=0.43](圖1)。敏感分析排除權(quán)重較大的Taylor(2010)的研究后結(jié)果顯示,牙周治療在改善血清CRP上仍然無明顯效果[MD=-0.26,95%CI(-0.84,0.32),P=0.38]。

    2.3.2 TC 4篇研究報(bào)告了TC的結(jié)果(表2)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間有顯著異質(zhì)性(I2=70%,P=0.02),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:牙周治療在改善患者血清TC中作用不大[MD=-0.01,95%CI(-0.35,0.33),P=0.96]。

    2.3.3 LDL-C 4篇研究報(bào)告了LDL-C(表2)。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示:各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性明顯(I2=81%,P=0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示:牙周治療在改善患者血清LDL-C中的作用不夠明顯[MD=-0.16,95%CI(-0.49,0.17),P=0.35]。

    2.3.4 HDL-C 4篇研究報(bào)告了HDL-C的結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示:牙周治療能夠顯著提高患者血清HDL-C水平,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.05,95%CI(0.00,0.09),P=0.04](圖2)。

    2.3.5 TG 僅有3篇研究正確報(bào)告了患者血清TG的變化(表2)。Meta分析結(jié)果顯示:牙周治療在改善患者血清TG中并無顯著效果[MD=0.03,95%CI(-0.04,0.11),P=0.37]。

    3 討論

    心血管疾病是目前世界范圍內(nèi)主要致死疾病之一。許多危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、全身炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是心血管疾病的病因,但是這些病因并不能夠完全解釋心血管疾病的成因[12]。近年來,隨著對(duì)牙周炎及其與全身炎癥反應(yīng)的關(guān)系研究的深入,牙周炎與心血管疾病的關(guān)系逐漸引起研究者的重視[13],并已得到個(gè)別系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證實(shí)[14]。在基礎(chǔ)研究方面,研究者們也發(fā)現(xiàn),牙周細(xì)菌可以侵入處于炎癥狀態(tài)的牙齦,黏附于紅細(xì)胞,進(jìn)入血液循環(huán),并進(jìn)一步改變血管反應(yīng),導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)基因的表達(dá),同時(shí)進(jìn)攻巨噬細(xì)胞[15];除此以外,牙周致病菌還可以在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成中起到一定作用,并且可以在遠(yuǎn)離口腔的區(qū)域介導(dǎo)細(xì)胞特異性的內(nèi)源性免疫炎癥路徑并導(dǎo)致慢性炎癥[16]。至此,牙周炎與心血管疾病之間的聯(lián)系可以被認(rèn)為基本確立。由此,通過控制牙周炎來進(jìn)一步控制心血管疾病的發(fā)生的設(shè)想也有可能實(shí)現(xiàn)。大量的臨床研究者在這一方面進(jìn)行了深入的研究,特別是對(duì)牙周治療在改善心血管危險(xiǎn)因素,如LDL-C、HDL-C、TG等的方面研究甚多,然而到目前并未得出明確的結(jié)論[17]。

    本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)牙周治療在干預(yù)部分心血管疾病危險(xiǎn)因素中的作用,其結(jié)果顯示,牙周治療對(duì)患者血清CRP、TC、LDL-C和TG的改善無明顯效果;但是,對(duì)患者血清HDL-C的控制效果良好。CRP是反映全身炎癥狀況的指標(biāo),而TC、TG、LDL-C、HDL-C均是與心血管疾病關(guān)系密切的指標(biāo)。Meta分析結(jié)果顯示,牙周治療在治療后3個(gè)月至半年中對(duì)患者全身炎癥狀態(tài)改善不夠明顯;但對(duì)HDL-C水平可顯著改善,提示對(duì)降低患者心血管疾病危險(xiǎn)因素有一定意義。牙周治療改善患者牙周組織的炎癥情況,進(jìn)而減少全身炎癥因子、防止牙周致病菌進(jìn)入血液,可能有助于控制心血管疾病的發(fā)生。Offenbacher等[9]比較了進(jìn)行和不進(jìn)行牙周治療的人群中心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),結(jié)果顯示在2年隨訪中,牙周治療能夠減少心血管疾病發(fā)生率的37%。由此可見,牙周治療在心血管疾病的控制中有一定的效果。

    雖然本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了RCT,證據(jù)可信度較高,但是該系統(tǒng)評(píng)價(jià)仍存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。1)納入的6個(gè)RCT中,僅有1個(gè)研究有低偏倚風(fēng)險(xiǎn),1個(gè)研究存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn),其余研究均存在高度偏倚風(fēng)險(xiǎn),例如Offenbacher等[9]的研究由于存在沾染和干擾,結(jié)論的可信度降低。2)研究之間的臨床異質(zhì)性不能完全消除,如牙周治療的方法稍有區(qū)別,部分研究使用了分區(qū)牙周治療的方式,部分研究采用了一次性全口牙周基礎(chǔ)治療的方式;各研究對(duì)患者的隨訪時(shí)間差異較大,介于2個(gè)月到半年之間。3)在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程中,4個(gè)研究的作者回信就未在文章中說明的問題進(jìn)行了解釋,其余研究則對(duì)于未說明的問題無回信解釋,使其偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)受到一定影響。4)心血管疾病存在大量危險(xiǎn)因素,如動(dòng)脈粥樣硬化、全身炎癥狀態(tài)等,但這些因素不能通過客觀指標(biāo)進(jìn)行反應(yīng),因此本研究選擇了部分能通過血液學(xué)檢測(cè)的指標(biāo)作為療效判定指標(biāo)。

    本研究結(jié)果顯示:牙周治療對(duì)改善患者HDL-C有較明顯的效果,但還需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持。筆者建議在今后的研究中應(yīng)注意下列問題:1)牙周基礎(chǔ)治療應(yīng)該是建立在完全控制患者牙周炎癥的基礎(chǔ)上,不應(yīng)該僅僅給予治療組患者1~2次的牙周治療;2)應(yīng)該盡可能使用心血管疾病的發(fā)病率或死亡率等指標(biāo)評(píng)價(jià)牙周治療對(duì)心血管疾病的效果;3)在進(jìn)行研究的過程中應(yīng)嚴(yán)格控制研究質(zhì)量,詳細(xì)報(bào)告關(guān)鍵的方法學(xué)實(shí)施情況,減少報(bào)告缺陷對(duì)研究質(zhì)量的影響。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (本文編輯 石冰)

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