多發(fā)傷中脊柱脊髓損傷患者的院外急救

北京市急救中心（100031）陳校兌

嚴(yán)重多發(fā)傷是一種高能創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷重，合并傷復(fù)雜，出血量多，常導(dǎo)致高死亡率和高致殘率；同時(shí)各種損傷相互影響或協(xié)同，影響及時(shí)正確的診斷和處理。院外急救是急救醫(yī)療體系（emergency medical service system，EMSS）中的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，院外急救治療處理的正確與否直接關(guān)系到患者的生存率與致殘率。脊柱損傷多見(jiàn)于地震塌方等事故中的重物壓砸、高空墜落、車禍等情況，傷情較嚴(yán)重、復(fù)雜。低位脊髓損傷常致截癱，高位脊髓損傷?？蓪?dǎo)致傷員立即死，也可成批發(fā)生，傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘疾或危及生命。本文總結(jié)了2010年1月～2012年3月由北京市急救中心接診的54例有脊柱損傷的多發(fā)傷病例，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2012年3月由北京市急救中心接診的有脊柱損傷的多發(fā)傷患者54例，其中男47例，女7例，年齡18～65歲，平均年齡41.2歲。選取標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)回訪多發(fā)傷中均有不同程度的脊柱損傷和（或）脊髓損傷；年齡在18歲（含18歲）以上；均為現(xiàn)場(chǎng)救治。致傷原因：高空墜落傷27例，交通事故傷23例，暴力傷3例，摔倒1例，所有病例均符合多發(fā)傷診斷，且均有脊柱損傷。合并多發(fā)傷的類型：顱腦損傷40例，四肢骨折15例，胸部損傷27例，面部損傷10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均有明確外傷史，其中在50例清醒患者中有49例出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及神經(jīng)功能癥狀。其中頸部活動(dòng)障礙伴疼痛38例，腰部活動(dòng)障礙伴疼痛27例，四肢肌力減弱5例，雙下肢肌力減弱3例，肢體感覺(jué)減退9例，意識(shí)不清患者4例，均為有明顯的頭頸部外傷。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)判斷

1.3.1 趕往現(xiàn)場(chǎng)途中，盡可能與第一目擊者取得聯(lián)系，了解事故發(fā)生的過(guò)程，傷員情況。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境做出評(píng)估，在環(huán)境安全的情況下，開(kāi)展搶救。

1.3.2 迅速判斷病情。現(xiàn)場(chǎng)急救的重點(diǎn)是了解病史，簡(jiǎn)捷快速體檢，重點(diǎn)查意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及四肢活動(dòng)情況。

1.3.3 院前急救人員必須掌握脊柱固定的適應(yīng)癥。有時(shí)并非所有創(chuàng)傷傷員都需要固定脊柱，因固定后可能會(huì)造成其他傷勢(shì)無(wú)法檢查，或者穩(wěn)定后掩蓋其他傷情的評(píng)估，脊柱固定適應(yīng)癥見(jiàn)附圖所示。

1.4 治療與方法

1.4.1 脊柱損傷的處理 脊髓損傷現(xiàn)場(chǎng)處理的關(guān)鍵在于有效固定、安全搬運(yùn)。從2008年開(kāi)始我急救中心使用脊柱固定板、頸托（四合一頸托）、頭部固定器、約束帶為搬運(yùn)脊髓損傷的必備器材。同時(shí)運(yùn)用六種徒手固定頭部法結(jié)合器械正確對(duì)脊柱損傷的患者現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)，其中包括頭鎖、雙肩鎖、頭肩鎖、頭背鎖、頭胸鎖、胸背鎖。正確的方法是將患者的頭部、頸部、軀干、骨盆以中心位置逐一固定，切忌脊柱屈曲或扭轉(zhuǎn)。這就要求急救人員動(dòng)作協(xié)調(diào)統(tǒng)一，輕柔穩(wěn)妥。

1.4.2 多發(fā)傷的處理[1][2][3]急救按V（保持呼吸道通暢），I（輸液，輸血），P（心功能監(jiān)測(cè)），C（控制出血）順序進(jìn)行。多發(fā)傷的處理原則為首先處理對(duì)患者生命構(gòu)成威脅的致命傷，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管，多功能心電監(jiān)護(hù)，止血，快速輸液。氣管插管、開(kāi)放氣道應(yīng)用推舉下頜法，避免對(duì)脊柱進(jìn)行二次損傷。

1.5 轉(zhuǎn)運(yùn)患者 經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)救治后，要爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院進(jìn)行院內(nèi)急救。轉(zhuǎn)運(yùn)途中既要快，又要溫和細(xì)致。同時(shí)建立綠色通道，通知相關(guān)科室和人員做好準(zhǔn)備，盡量爭(zhēng)取時(shí)間，減少環(huán)節(jié)，并向家屬告知病情及途中危險(xiǎn)。

2 結(jié)果

54例患者均送到急診室，其中48例經(jīng)急診轉(zhuǎn)診到ICU或外科病房并做手術(shù)。其中41例預(yù)后良好并出院；7例出現(xiàn)不同程度的癱瘓；3例伴隨顱腦外傷后遺癥，均轉(zhuǎn)往康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。6例患者送到急診室后因搶救無(wú)效死亡（4例因重度顱腦損傷，出現(xiàn)腦疝；1例因呼吸衰竭；1例因血?dú)庑兀?/p>

3 討論

附圖 脊柱損傷固定工作流程示意圖

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起人體同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處是危及生命的損傷。多發(fā)傷傷情大都嚴(yán)重，休克發(fā)生率高，低血氧嚴(yán)重，易發(fā)生感染和臟器功能紊亂，治療難度大、死亡率高，死亡率高達(dá)20%～70%。脊柱和（或）脊髓損傷是多發(fā)傷最常見(jiàn)的合并癥，外傷的出血、水腫對(duì)脊髓造成了壓迫等繼發(fā)性的傷害，病情往往較為嚴(yán)重，可能引起患者昏迷、休克、呼吸障礙、器官衰竭及全身或局部嚴(yán)重感染等狀態(tài)，直接影響到脊柱脊髓傷的處理順序和治療選擇。

合并多發(fā)傷的嚴(yán)重脊柱脊髓損傷與單純的脊柱脊髓損傷治療并無(wú)原則不同，但對(duì)于脊髓損傷的預(yù)后及脊柱外科最佳手術(shù)時(shí)機(jī)方面仍存在不一致。文獻(xiàn)較少報(bào)道多發(fā)傷對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、治療方案、危險(xiǎn)性及脊髓傷預(yù)后的影響，而且不同的作者報(bào)道的結(jié)果相互矛盾。目前，較多學(xué)者對(duì)合并多發(fā)傷的嚴(yán)重脊柱脊髓損傷傾向于盡早完成延遲的一期確定性手術(shù)，即在確定生命體征穩(wěn)定的情況下，對(duì)不穩(wěn)定骨折，特別是伴有神經(jīng)損傷者應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療，整復(fù)骨折脫位，解除脊髓壓迫，恢復(fù)和維持脊柱穩(wěn)定性，避免繼發(fā)癱，使損傷脊髓獲得某些神經(jīng)功能恢復(fù)，盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減少和預(yù)防并發(fā)癥。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，生物力學(xué)不穩(wěn)及脊髓持續(xù)受壓仍是合并多發(fā)傷的嚴(yán)重脊柱脊髓損傷外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥，不穩(wěn)定的脊柱導(dǎo)致畸形愈合和神經(jīng)損傷。近年來(lái)，隨著對(duì)脊柱生物力學(xué)研究的不斷深入，脊柱前路復(fù)位、植骨內(nèi)固定術(shù)逐漸流行。對(duì)于一些累及脊柱三柱的合并多發(fā)傷的嚴(yán)重脊柱脊髓損傷，穩(wěn)定性極差的骨折脫位，由于脊柱后柱張力帶結(jié)構(gòu)的損傷，僅僅前路內(nèi)固定是不夠穩(wěn)定的，應(yīng)選擇適應(yīng)癥開(kāi)展脊柱前后聯(lián)合入路內(nèi)固定手術(shù)。

脊髓損傷是一種繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，患者常伴有脊柱的骨折與脫位。脊髓損傷患者的損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射功能減弱或消失、植物神經(jīng)功能紊亂、二便失禁、造成嚴(yán)重殘廢。為降低其死亡率和傷殘率，及時(shí)有效的院外急救處理尤為重要。

多發(fā)傷中脊柱脊髓損傷基本處理原則是搶救患者生命，預(yù)防及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥[2]。脊柱脊髓損傷的基本處理原則是由損傷的臨床特性所確定的[2]。首先脊柱脊髓損傷是一種嚴(yán)重的損傷，頸4以上的高位脊髓損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡率極高。頸4以下的脊髓損傷本身不會(huì)致命，但約有50%的脊柱脊髓損傷患者合并有顱腦、胸部、腹部或四肢的損傷。因此，搶救患者生命是第一位。

多發(fā)傷患者中脊柱脊髓損傷早期診斷困難易漏診，治療上早期嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)及防止脊髓進(jìn)一步損傷尤為重要[4]。脊髓損傷現(xiàn)場(chǎng)處理的關(guān)鍵在于有效固定、安全搬運(yùn)。保護(hù)頸部對(duì)于脊髓損傷的患者是非常重要的。正確的搬運(yùn)方法是患者頭部、頸部、軀干、骨盆、下肢應(yīng)為中心直線位，切忌脊柱不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，平移到硬脊柱板上后，從頭到腳順序固定。正確的搬運(yùn)對(duì)傷情的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要，極大限度的減輕患者的二次損傷。因此我們要提高搶救的成功率，同時(shí)減少致殘率?，F(xiàn)在我急救中心應(yīng)用頸托（四合一頸托）、頭部固定器固定頸部，防止在搬運(yùn)過(guò)程中頸部的晃動(dòng)，以減少在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)傷者的二次損傷，取得了很好的效果。