快速康復(fù)護(hù)理在大腸癌圍術(shù)期的臨床應(yīng)用

管亞華,丁 敏,朱建偉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科,江蘇南通,226001)

快速康復(fù)外科(FTS)的概念最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)生提出,是指利用多學(xué)科的技術(shù),將麻醉師、外科醫(yī)生、護(hù)士組成一個(gè)康復(fù)團(tuán)隊(duì),相互密切合作,以期達(dá)到縮短患者住院時(shí)間、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、降低住院費(fèi)用等快速康復(fù)的目的[1-2]。本研究針對(duì)圍術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理在大腸癌患者行微創(chuàng)手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行了探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2011—2012年大腸癌手術(shù)患者80例,年齡 42～60 歲,平均 52歲;男 41例,女 39例;結(jié)腸癌42例,直腸癌38例。所有患者術(shù)前術(shù)后病理均診斷為腺癌,都在全身麻醉下行腹腔鏡腸癌根治手術(shù),按隨機(jī)分組方法,將其中38例設(shè)為對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方案,另42例為實(shí)驗(yàn)組采用快速康復(fù)護(hù)理方案。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)的術(shù)前一般護(hù)理:包括心理護(hù)理、傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備,術(shù)前3 d進(jìn)食流質(zhì),口服腸道不可吸收的抗生素,術(shù)前晚術(shù)日晨清潔灌腸,以徹底清潔腸道,目的是清除腸腔積氣、積糞,便于術(shù)中操作及減少術(shù)后感染、降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h,術(shù)日早晨常規(guī)留置胃管。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組予以快速康復(fù)護(hù)理方案:①心理護(hù)理。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,心理護(hù)理成為快速康復(fù)護(hù)理方案中的一個(gè)重要組成部分[3],心理壓力過大會(huì)使患者不能很好地配合手術(shù),增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,術(shù)前宣教、患者及家屬的積極參與顯得尤為重要。入院后要將治療的大致階段和時(shí)間告訴患者,同時(shí)向患者及家屬詳細(xì)講解圍術(shù)期的各項(xiàng)準(zhǔn)備、目的、方法及整個(gè)過程,以減輕生理應(yīng)激反應(yīng),取得其理解和積極配合,使快速康復(fù)護(hù)理方案得以順利進(jìn)行,同時(shí)針對(duì)不同的心理問題給予及時(shí)疏導(dǎo),耐心解答患者關(guān)于治療的種種疑慮,使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。②術(shù)前飲食指導(dǎo)。常規(guī)護(hù)理方法為避免氣管插管時(shí)引起肺部誤吸,在擇期手術(shù)前1 d午夜就開始禁食,然而,最近的研究[4]發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持這一做法。術(shù)前使用鼻胃管的患者在肛門排氣、切口感染和術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)上與未使用者無明顯差異,且患者術(shù)后不適、肺部感染發(fā)生率反而升高,因此術(shù)前不常規(guī)使用鼻胃管是安全的[5]。本研究過程中對(duì)實(shí)驗(yàn)組42例患者術(shù)前不再長時(shí)間實(shí)施禁食,而鼓勵(lì)患者術(shù)前口服含碳水化合物的液體,麻醉前6 h允許進(jìn)食少許固體飲食,在麻醉開始前2 h仍允許進(jìn)食清淡流質(zhì)。前1 d的午夜飲12.5%碳水化合物飲品800mL,術(shù)前2～3 h飲400 mL,既可以減少患者術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁,并且顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[6],進(jìn)手術(shù)室前的患者處于進(jìn)食后的狀態(tài)優(yōu)于完全禁食的狀態(tài),而結(jié)果顯示42例患者均未發(fā)生氣管插管過程中的誤吸。③加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理。常規(guī)護(hù)理中手術(shù)室溫度一般可以在20～24℃,因而常常因?yàn)樾g(shù)中環(huán)境溫度不恒定導(dǎo)致患者體溫過低,可引起機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能降低、應(yīng)激能力下降,不利于術(shù)后早期康復(fù)[7]。因此,本研究過程中強(qiáng)調(diào)保持手術(shù)室的恒定溫度(22～25℃),術(shù)中避免不必要的暴露,將腹腔沖洗液加溫至(32±1)℃[8],給補(bǔ)液適當(dāng)加溫[9],為患者加蓋棉被,保持其體溫在36℃左右,術(shù)中加強(qiáng)鎮(zhèn)痛,減少阿片類藥物使用,控制惡心和嘔吐,密切監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。這些措施對(duì)患者的康復(fù)是有利的,可有效防止胃腸道反應(yīng)和心律失常的發(fā)生,實(shí)驗(yàn)組42例患者無1例發(fā)生心律失常。④術(shù)后促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。術(shù)后困擾患者早期進(jìn)食的一個(gè)重要問題是術(shù)后腸麻痹的存在,以往認(rèn)為術(shù)后腸麻痹不可避免,主要通過術(shù)后腸道休息、鼻胃管減壓等措施來解決。在傳統(tǒng)的處理方法中,直到胃腸功能完全恢復(fù)時(shí)才口服營養(yǎng)輔助品,這通常已是術(shù)后4～5 d。在快速康復(fù)護(hù)理的實(shí)踐中,術(shù)后腸道休息和鼻胃管減壓已不是必需的方法,可少量進(jìn)食,不僅不增加患者的不適,而且可以促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)[10-11]。同時(shí),不常規(guī)放置鼻胃管,這為早期恢復(fù)口服進(jìn)食提供了可能,而且這將降低發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。本組42例采用快速康復(fù)護(hù)理方法,均在術(shù)后第1天指導(dǎo)患者咀嚼口香糖、服用少量的清流質(zhì)飲食以刺激胃腸蠕動(dòng),并鼓勵(lì)患者早期下床,結(jié)果是患者的排氣時(shí)間提前,明顯促進(jìn)了術(shù)后患者腸麻痹的恢復(fù),對(duì)早期康復(fù)起到了藥物所不可替代的作用。⑤康復(fù)期健康宣教。實(shí)驗(yàn)組患者由于應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理方法,所以就出現(xiàn)“三早”,即進(jìn)食早、活動(dòng)早、出院早,患者進(jìn)入康復(fù)階段后,各項(xiàng)生理指標(biāo)和身體機(jī)能都趨向正常,故患者及家屬往往會(huì)掉以輕心,不再注重康復(fù)訓(xùn)練,因此應(yīng)正確指導(dǎo)患者及家屬,告知疾病恢復(fù)期的注意事項(xiàng)。重視心理護(hù)理,多關(guān)心患者,鼓勵(lì)患者說出心里的想法,通過各種方式滿足患者及家屬的心理需求;給予飲食指導(dǎo),雖然患者在早期就可以進(jìn)食,但對(duì)于飲食的種類、量、時(shí)間、方法都不太知曉,所以護(hù)士在恢復(fù)期給予正確的飲食指導(dǎo)顯得尤其重要;告知患者術(shù)后早期活動(dòng)的目的與意義,和患者及其家屬共同制定可行性的功能鍛煉計(jì)劃,每日做好評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整?；颊叱鲈汉髴?yīng)做好定期隨訪宣教工作,為患者的全面康復(fù)提供最大幫助。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組患者均順利完成手術(shù),術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥癥狀,無明顯臟器功能不全表現(xiàn),術(shù)后均病理診斷為結(jié)直腸腺癌,均順利出院。實(shí)驗(yàn)組42例患者中,3例患者于術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)后發(fā)生腹脹、嘔吐;對(duì)照組38例患者中,7例于術(shù)后拔除胃管開始進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐,1例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)治療后均痊愈。

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

見表1。結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后住院天數(shù)、首次排氣時(shí)間、腸外營養(yǎng)供給天數(shù)、體質(zhì)量下降程度、并發(fā)癥總的例數(shù)與對(duì)照組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者恢復(fù)情況比較( )

表1 2組患者恢復(fù)情況比較( )

與對(duì)照組比較,＊P<0.05。

組別 術(shù)后首次排氣時(shí)間/d 住院時(shí)間/d 腸外營養(yǎng)供給時(shí)間/d 體質(zhì)量下降/kg 發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)實(shí)驗(yàn)組(n=42) 1.3±1.8＊ 4.9±2.8＊ 5.5±1.6＊ 3.8±0.8＊ 3＊對(duì)照組(n=38) 3.1±0.6 11.3±1.1 8.1±1.3 5.4±1.6 8

3 討 論

近年來,由于快速康復(fù)外科理念越來越受到人們的重視,圍術(shù)期的許多處理方法與傳統(tǒng)的常規(guī)處理已有很大的不同[12],有關(guān)圍術(shù)期護(hù)理的方案也有了很大變化[13]。傳統(tǒng)護(hù)理認(rèn)為,患者應(yīng)在術(shù)前按正規(guī)行腸道準(zhǔn)備,如術(shù)前3 d進(jìn)食流質(zhì),少吃蔬菜水果,術(shù)前3 d口服腸道不吸收的抗生素,術(shù)前晚術(shù)日晨行清潔灌腸,術(shù)日晨留置胃管,術(shù)后肛門排氣后拔除胃管,當(dāng)日進(jìn)食少量白開水,次日進(jìn)食半量流質(zhì),根據(jù)患者情況逐漸過渡至正常飲食。在本研究中,實(shí)驗(yàn)組強(qiáng)調(diào)護(hù)理的作用,特別是改變護(hù)理方式,主要是術(shù)前的準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后為減少患者應(yīng)激所做的改變,如對(duì)患者做好術(shù)前心理護(hù)理及飲食指導(dǎo),術(shù)前不常規(guī)留置胃管、取消清潔灌腸,術(shù)中注重保溫、做好鎮(zhèn)痛護(hù)理,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)[14],給予患者早期活動(dòng)指導(dǎo),加強(qiáng)康復(fù)期的健康宣教等,這些看似微不足道的變化,對(duì)于患者的快速恢復(fù)起到了積極的作用。表1顯示,和對(duì)照組患者相比較,實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后住院天數(shù)顯著縮短、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣時(shí)間縮短、腸外營養(yǎng)時(shí)間縮短、體重下降程度減輕、并發(fā)癥總的發(fā)生率降低。大腸癌患者圍術(shù)期護(hù)理的核心之一是促進(jìn)胃腸功能的早日恢復(fù),但其追求的最終目標(biāo)是全身各器官功能的早期全面康復(fù),而不是早期出院[15]。實(shí)驗(yàn)證明,采用新的快速康復(fù)護(hù)理方案應(yīng)用于胃腸外科實(shí)踐中,對(duì)早期恢復(fù)胃腸功能、減少機(jī)體消耗、降低患者醫(yī)療費(fèi)用起到了十分積極的作用,適合在普外科的臨床護(hù)理中逐步推廣應(yīng)用。

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