乳腔鏡輔助乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的研究

鄭 力,蔣銀芬,蔡立春,劉 紅,陳 博

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科,江蘇蘇州,215004)

文獻(xiàn)[1]報(bào)道,中國(guó)內(nèi)地乳腺癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增,5年生存率達(dá)89%。乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥以患側(cè)上肢功能障礙最常見(jiàn),總發(fā)生率為36%～65%[1-3],主要表現(xiàn)為上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力下降、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙及皮膚感覺(jué)障礙。乳腔鏡輔助乳腺癌改良根治術(shù)是近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用而新開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù),在臨床上已得到了廣泛應(yīng)用[4],其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中游離皮瓣小、術(shù)后疼痛程度輕、對(duì)患側(cè)肢體功能影響小、美容效果好、引流量較少[5],這就要求術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間、方法和程度與手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)相匹配。早期功能鍛煉可促進(jìn)循環(huán)、減輕患側(cè)上肢水腫、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合[6],但早期不當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢饌谔弁?、皮瓣移?dòng)、皮下積液、皮瓣壞死而影響愈合[7]。傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的術(shù)后功能鍛煉方法是術(shù)后3 d內(nèi)活動(dòng)腕、掌、指關(guān)節(jié),4～5 d開(kāi)始活動(dòng)肘關(guān)節(jié),7 d后開(kāi)始活動(dòng)肩關(guān)節(jié)[8]。隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)以及術(shù)中超聲刀、氬氣刀等器械的應(yīng)用,乳腺癌根治術(shù)術(shù)后功能鍛煉的方法也在不斷改進(jìn)。譚愛(ài)梅等[7]、林映蓮等[9]報(bào)道乳腺癌術(shù)后早期功能鍛煉的方法為術(shù)后第1天活動(dòng)腕、掌、指關(guān)節(jié),第2～3天開(kāi)始活動(dòng)肘關(guān)節(jié),第4～7天開(kāi)始活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。本研究旨在為乳腔鏡輔助乳腺癌根治術(shù)后患者制定科學(xué)的上肢功能鍛煉方法提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

選取2009年1月—2011年11月在本科行乳腔鏡輔助乳腺癌改良根治術(shù)患者60例,均為女性,年齡32～69歲,術(shù)前上肢功能正常,無(wú)上肢活動(dòng)障礙,并排除患有高血壓、糖尿病等影響傷口愈合的原發(fā)病患者。將60例患者隨機(jī)分為2組,每組各30例,對(duì)照組平均年齡為(53.19±5.88)歲,實(shí)驗(yàn)組平均年齡為(52.96±6.11)歲。2組在一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

對(duì)照組:術(shù)后24 h開(kāi)始指、掌、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),術(shù)后第4天增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上臂前屈、前伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后第7天增加上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),由護(hù)士指導(dǎo)患者自定鍛煉計(jì)劃,3～4次/d,每次10～15 min。

實(shí)驗(yàn)組:術(shù)后6 h開(kāi)始指、掌、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),術(shù)后48 h增加肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、上臂前屈、前伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后第4天增加上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),由護(hù)士指導(dǎo)患者自定鍛煉計(jì)劃,3～4次/d,每次10～15 min。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后患側(cè)上臂肘上10 cm臂圍情況

結(jié)果顯示,2組術(shù)后1 d、10 d、30 d、60 d患側(cè)上臂肘上10 cm臂圍比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后患側(cè)上臂肘上10 cm臂圍比較( ) cm

表1 術(shù)后患側(cè)上臂肘上10 cm臂圍比較( ) cm

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后10 d 術(shù)后30 d 術(shù)后60 d實(shí)驗(yàn)組(n=30) 31.8±2.4 30.2±2.1 28.9±2.5 26.7±2.7對(duì)照組(n=30) 32.5±2.6 31.6±2.3 30.0±2.5 29.5±2.2

2.2 2組患者術(shù)后患側(cè)上肢VRS評(píng)分恢復(fù)情況比較

結(jié)果顯示,2組術(shù)后1 d、10 d、30 d、60 d患側(cè)上肢VRS評(píng)分恢復(fù)情況比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后患側(cè)上肢VRS≥1比率(疼痛發(fā)生率)比較 %

2.3 2組患者術(shù)后握力器測(cè)量雙上肢握力比

結(jié)果顯示,2組術(shù)后1 d、10 d、30 d、60 d患側(cè)上肢握力比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后握力器測(cè)量患側(cè)上肢握力比較( ) kg

表3 術(shù)后握力器測(cè)量患側(cè)上肢握力比較( ) kg

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后10 d 術(shù)后30 d 術(shù)后60 d實(shí)驗(yàn)組(n=30)23.6±3.429.9±4.639.6±9.843.3±11.2對(duì)照組(n=30)24.7±4.628.5±3.330.0±2.331.7± 5.1

2.4 2組患者術(shù)后引流量比較

結(jié)果顯示,2組術(shù)后1 d、5 d、10 d引流量比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 2組患者術(shù)后皮下積液比較

結(jié)果顯示,2組術(shù)后1 d、10 d、30 d、60 d皮下積液比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 術(shù)后引流量比較() mL

表4 術(shù)后引流量比較() mL

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后5 d 術(shù)后10 d實(shí)驗(yàn)組(n=30) 103.2±25.8 5.2±3.2 3.6±1.8對(duì)照組(n=30) 114.6±34.6 10.2±6.4 8.0±2.4

表5 術(shù)后皮下積液發(fā)生率比較 %

2.6 2組術(shù)后雙上肢指、掌、腕、肘、肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況

所有實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后14 d手、腕、肘部的任意主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均無(wú)明顯受限,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好;30 d時(shí),26例肩關(guān)節(jié)前屈大于80°、后伸大于20°、外展到90°,能輕松地做梳頭動(dòng)作,24例可做梳頭動(dòng)作,但輕度受限;60 d后,30例患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈大于 150°、后伸大于 30°、外展大于120°[10],功能恢復(fù)滿(mǎn)意度為90%。對(duì)照組患者術(shù)后14 d手、腕、肘部的任意主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均無(wú)明顯受限,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好;30 d時(shí),17例肩關(guān)節(jié)前屈大于 80°、后伸大于 20°、外展到 90°,能輕松地做梳頭動(dòng)作,15例可做梳頭動(dòng)作,但輕度受限;60 d后22例患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈大于150°、后伸大于30°、外展大于120°,功能恢復(fù)滿(mǎn)意度為67%。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.7 2組術(shù)后患側(cè)上肢數(shù)20根牙簽的時(shí)間

結(jié)果顯示,2組術(shù)后1 d、15 d、30 d、60 d患側(cè)上肢數(shù)20根牙簽的時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 患側(cè)上肢數(shù)20根牙簽的時(shí)間比較( )

表6 患側(cè)上肢數(shù)20根牙簽的時(shí)間比較( )

組別 術(shù)后5 d 術(shù)后15 d 術(shù)后30 d 術(shù)后60 d實(shí)驗(yàn)組(n=30) 123.5±18.1 45.3± 3.2 39.3±4.5 30.2±5.2對(duì)照組(n=30) 127.2±16.8 84.2±12.4 50.0±8.1 41.5±7.3

3 討 論

由于淋巴回流的推進(jìn)依靠主動(dòng)和被動(dòng)2種力量,上肢進(jìn)行功能鍛煉時(shí)的骨骼肌收縮運(yùn)用了淋巴被動(dòng)回流的原理,可有效促進(jìn)液淋巴回流、減輕患肢水腫,另外術(shù)后即開(kāi)始功能鍛煉[12],上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)刺激了淋巴管的收縮,促進(jìn)了淋巴液的主動(dòng)回流[11,13]。2組術(shù)后60 d時(shí)比較,雙側(cè)上臂肘上10 cm臂圍有顯著差異(P<0.05)。但早期(術(shù)后1 d)的術(shù)后握力和皮下積液2個(gè)指標(biāo)方面,實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的數(shù)據(jù)差異較小、恢復(fù)稍差,原因考慮可能該監(jiān)測(cè)指標(biāo)在術(shù)后早期差異并不顯著,需術(shù)后長(zhǎng)期才能明顯體現(xiàn)出來(lái)。

與部分文獻(xiàn)[6,8]中已報(bào)道改進(jìn)的功能鍛煉方法相比,本研究中的功能鍛煉方法可使乳腔鏡輔助乳腺癌根治術(shù)后患者在術(shù)后康復(fù)及舒適度方面明顯改善,早期的鍛煉有助于減輕上肢腫脹不適、促進(jìn)傷口愈合,使患者盡快恢復(fù)自理能力、增強(qiáng)舒適感和自信心[10,14],同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥、縮短了住院天數(shù)、降低了醫(yī)療費(fèi)用,提高了患者的滿(mǎn)意度。此外,本研究不僅優(yōu)化了乳腔鏡輔助乳腺癌根治術(shù)后患者功能鍛煉治療方案,使護(hù)理人員更好地為患者提供相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的優(yōu)質(zhì)服務(wù),護(hù)理管理者還可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行全程的質(zhì)量控制,有利于護(hù)理質(zhì)量的提高,從而使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都得以提高。

在實(shí)驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中,作者根據(jù)患者及醫(yī)護(hù)人員的建議提出了完善方案,如表1、表2、表3的監(jiān)測(cè)指標(biāo)中 ,將“術(shù)后 1 d、10 d、30 d、60 d測(cè)量患側(cè)上臂肘上10 cm臂圍”改為“術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d、5d 、10d 、15d、30d 、60d測(cè)量患側(cè) 上臂肘上10 cm臂圍”,更改后增加了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集點(diǎn),增加了術(shù)前及術(shù)后對(duì)比,更符合乳腺癌患者術(shù)后功能恢復(fù)的特點(diǎn),提升了數(shù)據(jù)的全面性,也可為今后進(jìn)一步探討最佳功能鍛煉方案提供詳細(xì)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

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