Power PICC與三向瓣膜PICC在血液病患者中的應(yīng)用研究

濮益琴,吳金鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,江蘇南京,210029)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為血液病化療者接受反復(fù)化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和血液制品的輸注提供了一條安全有效的途徑,但普通三向瓣膜PICC在滿足日常靜脈治療需要的同時(shí)還存在一些局限性,如淋巴瘤患者在疾病治療的前、中、后需要多次增強(qiáng)CT掃描,以明確診斷、評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展及治療效果,而該導(dǎo)管無(wú)法耐受高壓注射造影劑,此外,造血干細(xì)胞移植患者至少需要2～3條靜脈通道,而普通單腔PICC不能滿足治療需要。耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(Power PICC)2004年開始在美國(guó)使用,2010年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng),該導(dǎo)管能進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)、流速快,可以滿足臨床加強(qiáng)CT造影及大量補(bǔ)液的需求[1],最大輸注速度可達(dá)5mL/s,且可耐受300 psi(磅/平方英寸)壓力,同時(shí)有單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管供臨床按需選擇[2]。本院血液科2011年9月開始在臨床使用Power PICC,本研究將Power PICC與三向瓣膜PICC在血液病患者中的應(yīng)用進(jìn)行比較,旨在探討Power PICC在血液病患者中應(yīng)用的可行性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

研究對(duì)象來(lái)自2011年10月—2012年4月入住本院血液科病房接受化療且同意接受PICC置管的患者。三向瓣膜PICC在臨床上使用時(shí)間長(zhǎng),護(hù)理人員已經(jīng)熟練掌握相關(guān)操作,而為了減少試驗(yàn)人員對(duì)Power PICC的操作誤差,將2011年10月—2011年12月設(shè)定為Power PICC預(yù)實(shí)驗(yàn)階段,自2012年1月1日起正式開始研究。研究對(duì)象1:1隨機(jī)入組,各采集40例置管患者后,研究進(jìn)入觀察階段,持續(xù)跟蹤觀察采集導(dǎo)管置入、留置期間相關(guān)數(shù)據(jù)至2013年1月結(jié)束。所有患者使用的導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司血管通道產(chǎn)品(4Fr單腔、5Fr雙腔)。2組患者病情相似,疾病診斷為白血病、淋巴瘤和骨髓瘤等,置入導(dǎo)管的原因均為接受化療。40例三向瓣膜PICC組(對(duì)照組)患者均為4Fr單腔,Power PICC組(觀察組)中37例為4Fr單腔、3例為5Fr雙腔。2組患者在年齡、疾病診斷、置管歷史、置管天數(shù)及穿刺靜脈等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示2組均衡可比。此外,為了避免導(dǎo)管護(hù)理方法的差異,2組患者采用同樣的敷料和導(dǎo)管護(hù)理技術(shù)。

觀察PICC穿刺過(guò)程中導(dǎo)管的異位率和置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(包括機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率、堵管率、靜脈血栓發(fā)生率、破裂率等)。采用二項(xiàng)分布估計(jì)率的95%可信區(qū)間。組間率的比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。采用STATA9.2統(tǒng)計(jì)分析。P值取雙側(cè),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表1,Power PICC導(dǎo)管的機(jī)械性靜脈炎、堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管移位及血栓的發(fā)生率均略高于三向瓣膜PICC,但破裂率為0,略低于三向瓣膜 PICC。2組間上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分析及護(hù)理對(duì)策

2.1 導(dǎo)管異位及護(hù)理

本研究中,對(duì)照組在置管過(guò)程中發(fā)生2例頸內(nèi)靜脈異位;觀察組發(fā)生3例頸內(nèi)靜脈異位,另有1例左側(cè)貴要靜脈置管的患者,導(dǎo)管的頭端到達(dá)了右側(cè)的鎖骨下靜脈內(nèi)。對(duì)照組為硅膠PICC,硅膠很軟、彈性好,很容易置入患者的血管中,而且創(chuàng)傷[2]小,但是正因?yàn)楹苘?一旦置管后撤除導(dǎo)絲,異位的三向瓣膜PICC很難再調(diào)整至理想的位置。本研究對(duì)照組中1例頸內(nèi)靜脈異位的患者,經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整位置,第3次X線攝片才證實(shí)到達(dá)理想的位置。Power PICC置管過(guò)程中導(dǎo)管異位率略高于對(duì)照組,可能因?yàn)镻ower PICC為聚氨酯材質(zhì),管道較硬,送管過(guò)程中管道一旦碰到血管壁容易彈回,改變血管內(nèi)行走方向而導(dǎo)致異位,但同樣因?yàn)椴馁|(zhì)問(wèn)題,即使在撤除導(dǎo)絲的情況下,也可將管道撤回15 cm,邊靜滴或推注生理鹽水同時(shí)向前推送導(dǎo)管,4例異位Power PICC均能一次性到位。建議Power PICC送管時(shí)速度不要過(guò)快,置管時(shí)導(dǎo)管送入靜脈后可在B超下觀察,如果頸內(nèi)靜脈異位,在B超下能較清楚地觀察到導(dǎo)管影,當(dāng)時(shí)即可調(diào)整位置。

2.2 機(jī)械性靜脈炎及異物感的護(hù)理

機(jī)械性靜脈炎是指機(jī)械或化學(xué)性刺激血管內(nèi)膜造成,患者呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛或可以觸摸到變硬的靜脈[3]。本研究中觀察組(3例)發(fā)生率較對(duì)照組(1例)略高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組為柔軟的硅膠材料導(dǎo)管,具有良好的生物相容性,可減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生,讓患者感覺舒適。三代聚氨酯材質(zhì)較硬,雖具有熱敏性,進(jìn)入血管內(nèi)會(huì)變?nèi)彳?但柔軟性不及硅膠管,患者異物感較硅膠管明顯。機(jī)械性靜脈炎最佳防治的辦法就是濕熱敷,本研究所有患者均于置管后第2天在穿刺側(cè)上臂濕熱敷,4次/d,20 min/次,但觀察組仍有1例患者因鎖骨后異物感明顯,于置管后第5天在患者的強(qiáng)烈要求下最終選擇拔管。建議Power PICC置管時(shí)最好將穿刺點(diǎn)選擇在肘上,并采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù),將避免肘部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦,降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率,增加患者的舒適感[4]。

2.3 導(dǎo)管移位及破裂的護(hù)理

Power PICC尾端5 cm獨(dú)有的倒錐形設(shè)計(jì)可起到填塞止血和防止?jié)B液的作用[2],但也因?yàn)檫@個(gè)倒錐形設(shè)計(jì),決定了導(dǎo)管尾端有3 cm左右不能完全送入體內(nèi),Power PICC較長(zhǎng)的尾端導(dǎo)管和拇指夾的重量,導(dǎo)致觀察組移位的例數(shù)(5例)略多于對(duì)照組(2例),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Power PICC因體外導(dǎo)管較長(zhǎng)、材質(zhì)較硬,容易損傷皮膚,固定時(shí)一定要先沿著導(dǎo)管將透明敷料輕輕捏一下,再沿導(dǎo)管由內(nèi)向外將四周的敷料抹平。觀察組中有3例造血干細(xì)胞移植患者使用的是雙腔Power PICC,雙腔的2根分支固定時(shí)不要平行,要略微分開,形成一定的夾角,使得夾角中間三角形區(qū)域的皮膚與透明敷料能緊密貼合。建議雙腔Power PICC輸液管道在衣服內(nèi)穿過(guò)領(lǐng)口拉出,形成向上提拉的力量。硅膠柔軟舒適,但容易損傷,本研究中對(duì)照組3例肘下置管發(fā)生導(dǎo)管體外接頭破裂現(xiàn)象,不得不更換導(dǎo)管接頭;而觀察組無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管破裂,因?yàn)镻ower PICC獨(dú)有的倒錐形設(shè)計(jì)具有抗扭結(jié)的功能[5],透明敷料固定時(shí),導(dǎo)管不需要放置成“S”形,彎曲成一個(gè)大于2 cm松散的“U”形即可,建議使用彈性繃帶和思樂(lè)扣雙重固定,時(shí)刻謹(jǐn)記禁用軟紗類敷料。

2.4 導(dǎo)管堵塞及護(hù)理

帶瓣膜的硅膠導(dǎo)管在頭端有1個(gè)三向瓣膜系統(tǒng),具有抗血液反流而凝結(jié)的功能,對(duì)照組40例患者無(wú)1例發(fā)生導(dǎo)管堵塞。Power PICC為前端修剪的直接開口導(dǎo)管,無(wú)抗反流功能,血液會(huì)隨著患者運(yùn)動(dòng)而反流入導(dǎo)管,在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓[6]。本研究中觀察組雖常規(guī)使用正壓輸液接頭,但仍有3例淋巴瘤患者發(fā)生堵管。1例發(fā)生在住院期間,因處理及時(shí),導(dǎo)管恢復(fù)通暢,調(diào)查發(fā)現(xiàn)在管道發(fā)生堵塞前1 d輸液結(jié)束時(shí)是由1位低年資護(hù)士完成封管的,而肝素鹽水脈沖式正壓封管,最后拇指夾的及時(shí)夾閉需要很好的配合[7],低年資護(hù)士封管極易發(fā)生第2天開管輸液時(shí)輸液不暢現(xiàn)象,這可能與沖封管技術(shù)還不嫻熟有關(guān)。淋巴瘤患者住院時(shí)間短,居家休養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng),另2例淋巴瘤患者居家護(hù)理期間發(fā)生了非常嚴(yán)重的堵管,雖然使用了尿激酶48 h溶栓,但最后還是溶栓失敗拔管,回顧性研究發(fā)現(xiàn)所有出院帶管患者常規(guī)使用的是B-D預(yù)充式?jīng)_封管液,成分只是普通的生理鹽水,不含有任何抗凝成分,加之是社區(qū)護(hù)理,正壓沖封管配合拇指夾的使用技巧不夠?qū)I(yè),而且沖管間隔時(shí)間只是常規(guī)1周1次,最終導(dǎo)致了嚴(yán)重的堵管。建議使用Power PICC患者出院期間必須由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員每周2次使用肝素鹽水封管,正壓封管最后0.5 mL時(shí)應(yīng)邊推注注射器活塞邊關(guān)閉拇指夾[8]。正確的維護(hù)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥將會(huì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。

2.5 上肢靜脈血栓及護(hù)理

上肢靜脈血栓是PICC置管非常嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9]。本研究中觀察組發(fā)生2例上肢靜脈血栓,1名為骨髓瘤患者,1名為淋巴瘤患者,主要癥狀為穿刺側(cè)手臂疼痛、腫脹,血管B超提示上肢深靜脈血栓。一旦確診,應(yīng)立即給予拔管,同時(shí)配合全身的抗凝治療。拔管后因治療需要,1例患者在對(duì)側(cè)置入三向瓣膜硅膠導(dǎo)管,另1例患者在對(duì)側(cè)置入7Fr靜脈輸液港,隨后的3個(gè)月隨訪未再發(fā)生新的血栓病癥?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)這2例患者發(fā)生血栓前試驗(yàn)室檢查均證實(shí)患者機(jī)體正處于高凝狀態(tài),而材質(zhì)較硬的聚氨酯導(dǎo)管作為異物對(duì)血管的刺激可能也是誘發(fā)血栓形成的重要因素。建議在給予患者置管前,一定要全面分析患者的病情并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,合理選擇最佳的輸液工具。

2.6 殘膠現(xiàn)象及護(hù)理

開始使用Power PICC時(shí),與對(duì)照組同樣使用3M透明敷貼,更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜揭開不完整,殘膠現(xiàn)象非常嚴(yán)重。因Power PICC導(dǎo)管是由聚氨酯材料制造的,當(dāng)清潔或更換導(dǎo)管周圍的敷料時(shí),不能用丙酮或含聚乙二醇的油膏或溶液清潔導(dǎo)管,那樣會(huì)損壞聚氨酯材料。已知聚氨酯導(dǎo)管反復(fù)和長(zhǎng)時(shí)間接觸乙醇可以發(fā)生降解,故也不得使用乙醇對(duì)聚氨酯材料的PICC進(jìn)行封閉、浸泡和去痂[10]。而碘附或氯已定消毒液根本無(wú)法去除殘膠,后來(lái)嘗試使用IV3000透明敷貼,使這個(gè)問(wèn)題得到了有效的解決。3M透明敷貼為內(nèi)層全層涂膠,IV3000透明敷貼為內(nèi)層點(diǎn)狀涂膠,2種敷料的涂膠成分以及與聚氨酯材料管道接觸的面積不一樣,可能導(dǎo)致殘膠現(xiàn)象的差異性。

[1]張娜,姜曉新,梁雪嬌.SiteRite5血管超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)行上臂雙腔Power PICC穿刺置管的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(33):3973.

[2]Giacomo M D.Comparison of three peripherally-inserted central catheters:pilot study[J].British Journal of Nursing,2009,18(1):8.

[3]郭舒文,謝麗琴,許麗萍,等.早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC導(dǎo)管的可行性[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(2):153.

[4]張媛媛,郭麗娟,張全英.改良塞丁格技術(shù)與傳統(tǒng)PICC置管在化療患者中應(yīng)用比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(17):1.

[5]譚敬華,蔡昌蘭.Power PICC置管在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(26):224.

[6]陳玉葉,陳鳳萍,鄭秀敏,等.一體式PICC疏通方式探討[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(15):54.

[7]傅酈娜.癌癥化療患者PICC防堵沖管技術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(7):11.

[8]嚴(yán)云麗,左杰.耐高壓注射型PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(2):158.

[9]劉聿秀.PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17(9):14.

[10]朱明芝,趙玉鳳.Power PICC在臨床中的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,32(6):414.