傅佑鼎
(海南省文昌市人民醫(yī)院感染控制辦公室,海南文昌,571300)
目前,中國約有450萬患者罹患肺結(jié)核,抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟損害明顯,肝損傷是肺結(jié)核患者中斷治療的重要原因[1]。同時(shí),中國乙肝病毒(HBV)感染率較高,約有7億人口感染HBV,臨床上肺結(jié)核合并慢乙肝患者也并不少見。乙肝患者多伴有不同程度的肝功能受損[2],因此選擇既能獲得理想臨床療效,又能降低肝功能損傷的臨床治療方案備受關(guān)注。本研究探討拉米夫定治療肺結(jié)核合并慢性乙肝的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
選擇2010年8月—2012年8月在本院住院治療的肺結(jié)核合并慢乙肝患者128例,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《肺結(jié)核診斷和治療指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn),其中男72例,女56例,年齡23~62歲,中位數(shù)年齡32.8歲。排除其他類型肝炎、嚴(yán)重器質(zhì)性臟器疾病、哺乳妊娠期婦女及藥物過敏者。將128例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,每組64例。2組患者在年齡、性別及肝功能指標(biāo)等臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2組均給予2HRZE治療方案,即給予異煙肼、吡嗪酰胺、利福平及乙胺丁醇抗結(jié)核,同時(shí)給予護(hù)肝片及維生素C口服。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予拉夫米定口服,100 mg/d,治療3個(gè)月后評(píng)估臨床療效。
治療開始后每2周復(fù)查患者胸片,進(jìn)行肝功能及血常規(guī)等臨床檢查,每月復(fù)查痰涂片查結(jié)核桿菌,治療3個(gè)月后檢查血清HBV-DNA水平。采用天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和總膽紅素(TBil)作為評(píng)估肝功能損傷的指標(biāo),AST及ALT超過正常上限2倍視為肝功能損傷。
觀察組中共有4例患者(6.3%)退出治療,對(duì)照組中共有12例患者(18.8%)退出治療,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2個(gè)月,觀察組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶顯吸率顯著優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 2組痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶顯吸率比較[n(%)]
觀察組患者肝功能損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05);治療前2組肝功能指標(biāo)及乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBV-DNA均無顯著差異(P>0.05),治療后,觀察組ALT、AST、TBIL及HBV-DNA水平與對(duì)照組比較均顯著降低(P<0.05)。見表2、3。
表2 2組肝損傷發(fā)生情況比較[n(%)]
表3 2組肝功能指標(biāo)及HBV-DNA水平比較()
表3 2組肝功能指標(biāo)及HBV-DNA水平比較()
與對(duì)照組比較,*P<0.05。
組別 時(shí)期 ALT/(U/L) AST/(U/L) T BIL/(μ mol/L) HBV-DNA/(copies/mL)對(duì)照組 治療前 32.36± 5.26 33.08± 4.15 15.36±3.98 6.40±0.75治療后 115.60±16.72 105.73±17.68 24.75±7.32 6.36±0.70觀察組 治療前 31.68± 5.37 34.32± 4.07 15.30±3.64 6.42±0.79治療后 72.36± 9.87* 70.83± 8.76* 17.41±4.28* 3.26±0.35*
許多HBV-DNA陽性的肺結(jié)核患者均有一定程度的肝功能損傷,異煙肼在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的某些中間代謝產(chǎn)物會(huì)引起肝細(xì)胞壞死,而利福平會(huì)加速異煙肼的代謝過程,并生成乙酰胺成分加重肝臟損傷[3]。肝功能受損會(huì)引起肝血流灌注減少,對(duì)藥物清除能力下降。同時(shí)肝藥酶活性下降,也減少了藥物的清除。因此藥物在體內(nèi)清除減慢,對(duì)肝細(xì)胞的毒性增加,加速肝功能損傷。由于肺結(jié)核合并慢乙肝患者進(jìn)行抗結(jié)核治療后肝功能損傷發(fā)生率或者嚴(yán)重程度明顯高于單純肺結(jié)核患者,因此選擇有效的抗乙肝病毒藥物有助于減少肝功能損傷,促進(jìn)患者順利完成療程。
血清HBV-DNA水平是乙肝病毒復(fù)制的可靠指標(biāo),是病毒傳染性及宿主感染狀態(tài)的反映[4-5]。HBV可引起機(jī)體免疫應(yīng)答,加重病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶顯吸率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);觀察組患者肝功能損傷發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05);與對(duì)照組比較,觀察組肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL及乙肝病毒復(fù)制指標(biāo) HBVDNA水平顯著降低(P<0.05)。結(jié)果表明在常規(guī)抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予抗病毒藥物拉米夫定可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn),抑制乙肝病毒復(fù)制并顯著減輕肝損傷。拉米夫定是核苷類似物,可競爭性抑制HBV-DNA聚合酶,以環(huán)腺苷磷酸的形式通過究[2]認(rèn)為,抑制胃酸分泌,減少食管黏膜接觸酸的機(jī)會(huì)對(duì)于治療RE具有重要意義。PPI作為當(dāng)代治療RE的首選藥物,其治療效果明顯優(yōu)于H2受體阻滯劑(H2RA),可有效抑制患者基礎(chǔ)胃酸分泌及繼發(fā)胃酸分泌,減少食管黏膜與胃酸的接觸概率,快速緩解RE癥狀,促進(jìn)食管黏膜恢復(fù)。目前臨床上治療RE多采用第一代PPI制劑奧美拉唑,盡管其在治療時(shí)具有較好的療效,但也存在著一定局限性,如藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異性大、夜間酸反跳現(xiàn)象嚴(yán)重等[3]。
雷貝拉唑作為新一代 PPI,與奧美拉唑相比,其血液中解離能力更強(qiáng),抑制質(zhì)子泵更快更持久,其獨(dú)特的吡啶環(huán)基團(tuán)使其抑制H+K+-ATP酶活性速度更快,在宏觀上則表現(xiàn)為抑制胃酸分泌的效果更快、更持久;此外,雷貝拉唑在人體內(nèi)代謝不受CYP2C19基因多態(tài)性影響,因此在代謝過程中個(gè)體差異小,與其他藥物間相互作用少,比奧美拉唑療效更穩(wěn)定、更安全,尤其是針對(duì)老年患者[4]。本研究中,經(jīng)雷貝拉唑治療的觀察組患者臨床療效、內(nèi)鏡下療效、24 h的pH監(jiān)測(cè)反流次數(shù)、反流時(shí)間均明顯優(yōu)于奧美拉唑治療的對(duì)照組患者,說明雷貝拉唑?qū)τ谥委烺E的效果優(yōu)于奧美拉唑,這與相關(guān)報(bào)道[5]結(jié)論一致。
雷貝拉唑治療RE時(shí),若病情不能控制,可能與夜間酸突破、食管高敏性、膽汁與胃酸混合性反流等原因有關(guān)。但總體上來講,與奧美拉唑治療RE相比,雷貝拉唑起效快、作用時(shí)間長、療效穩(wěn)定性高、安全性好、療效佳,值得臨床推廣應(yīng)用。
[1]李艷梅,蘇秉忠,宋建忠.胃食管反流癥的癥狀評(píng)分及內(nèi)鏡下表現(xiàn)的對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,12(1):7.
[2]鄭松柏,項(xiàng)平,徐富星,等.老年人反流性食管炎119例分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)志,2005,24(8):574.
[3]Katz P O,Anderson C,Khoury T,et al.Gastrtroesophageal reflus associated with nocturnal gastric acid breakthrough on proton pump inhibitors[J].Aliment Pharmacol Ther,1998,12(12):1231.
[4]Blume H,DolMth F,Wamke A,et al.Pharrnacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors[J].Drug Saf,2006,29(9):769.
[5]顏兆寰,李庭贊,周燁,等.雷貝拉唑與奧美拉唑治療反流性食管炎臨床比較研究[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(7):821.