MDCT 在探討急性闌尾炎位置與周?chē)鷿B出關(guān)系中的作用

姚強(qiáng)，陳穹，汪茂文，王鋼，路明，應(yīng)偉峰，錢(qián)海洋，虞鯤，陳小昕

急性闌尾炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，由于多層螺旋CT 的出現(xiàn)以及多平面重組軟件的升級(jí)，急性闌尾炎的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性大大提高，對(duì)傳統(tǒng)的急性闌尾炎的診斷方法進(jìn)行了革命性的補(bǔ)充［1］，避免了大量的術(shù)前誤診和漏診，尤其對(duì)特殊位置的闌尾炎診斷具有重要意義。MDCT 的另一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)是對(duì)急性闌尾炎周?chē)M織的受累情況有著準(zhǔn)確的顯示。闌尾周?chē)鷿B出是急性闌尾炎的重要間接征象，而對(duì)闌尾炎解剖學(xué)位置與滲出的關(guān)系的相關(guān)研究較少。本文通過(guò)回顧性分析56例急性闌尾炎伴周?chē)鷿B出的病例資料，了解其滲出液部位與闌尾的解剖學(xué)關(guān)系，旨在為臨床手術(shù)前提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

材料與方法

1.臨床資料

搜集本院2010年1月18日-2012年9月18日以右下腹痛急診來(lái)院行下腹部CT 平掃檢查的急腹癥患者中的271例闌尾炎患者的病例資料，排除急性穿孔性闌尾炎及急性單純性闌尾炎，搜集其中56例經(jīng)過(guò)手術(shù)及病理證實(shí)的急性非穿孔性闌尾炎伴周?chē)鷿B出積液的病例資料。其中男32 例，女24 例，年齡16～72歲，平均42歲，患者均有右下腹壓痛及反跳痛病史，其中6例表現(xiàn)為腰部疼痛，3例表現(xiàn)為右上腹疼痛，2例有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)，56例均有不同程度的白細(xì)胞增高。

2.檢查設(shè)備與方法

采用Siemens sensation 64層螺旋CT 機(jī)，56例患者均行普通平掃檢查，均未口服任何陰性或陽(yáng)性造影劑，掃描范圍從膈下平面至恥骨聯(lián)合下方層面，容積掃描，層厚1.5mm，卷積核31sharp；原始圖像傳送至Siemens工作站，運(yùn)用3D 軟件及INSPACE 軟件進(jìn)行MPR 重組，橫軸面重組層厚7mm，MPR 冠狀面及矢狀面重組層厚1.5mm；部分患者行曲面重組，重組層厚1.5mm。在工作站調(diào)整圖像窗寬窗位以顯示系膜與脂肪間隙有良好的軟組織分辨力為佳。

3.圖像分析與評(píng)價(jià)

所有病例均有兩名副高以上職稱(chēng)影像科醫(yī)師在術(shù)前在Siemens工作站運(yùn)用3D 軟件進(jìn)行獨(dú)立診斷，診斷不一致時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致結(jié)果。評(píng)價(jià)結(jié)果包括是否為急性滲出性闌尾炎，闌尾位置，闌尾周?chē)g隙積液位置。闌尾位置確定是指闌尾走行及與盲腸、末端回腸關(guān)系為準(zhǔn)，共分為回腸前位、回腸后位、回腸下位、盲腸下位、盲腸前位、盲腸后位和盲腸外位共7個(gè)位置，并在3D 工作站后處理后根據(jù)其起始位置及指向性分為腹膜腔型、腹膜后型及盆腔型。我們定義回腸前位、回腸后位、回腸下位、盲腸前位、盲腸外位闌尾以及部分盲腸下位闌尾但闌尾末端指向上方腹膜腔的闌尾為腹膜腔型闌尾；盆腔型闌尾定義為盲腸下位且闌尾末端指向盆腔的闌尾，腹膜后型闌尾定義為盲腸后位（包括腹膜外位）闌尾。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

與手術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，評(píng)價(jià)根據(jù)指向性分型的三型闌尾炎與其周?chē)馄书g隙滲液的關(guān)系。運(yùn)用SPSS 17.0軟件對(duì)腹膜腔型、腹膜后型及盆腔型闌尾炎間滲出間隙位置數(shù)采用兩兩比較檢驗(yàn)［2］，對(duì)總數(shù)n＜40的采用fisher確切概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

結(jié) 果

56例急性滲出性闌尾炎與手術(shù)及病理對(duì)照。按照闌尾起始解剖位置共發(fā)現(xiàn)回腸前位3例，其中右腸系膜竇積液2例，盆腔積液1例；回腸后位1例，伴有盆腔積液與腹膜后積液；回腸下位10例，伴右腸系膜竇積液5例，盆腔積液6例；盲腸下位20例，伴有盆腔積液20例，右腸系膜竇積液2例，結(jié)腸旁溝積液1例，腹膜后間隙積液2例；盲腸前位6例，其中腸系膜竇積液2例，盆腔積液4 例；盲腸后位12 例，腹膜后積液12例，盆腔積液2例；盲腸外位4 例，結(jié)腸旁溝積液3例，腹膜后積液1例。影像診斷解剖位置及滲液情況與手術(shù)結(jié)果完全一致，影像診斷符合率達(dá)100%。

圖1 女，40歲，腹膜后型闌尾炎。a）CT 矢狀面重組示腹膜后型闌尾（箭）及腹膜后間隙積液（箭頭）；b）橫軸面掃描示腹膜后闌尾（長(zhǎng)箭），腹膜后間隙積液（短箭），腎后筋膜增厚（箭頭）。 圖2 男，37歲，腹膜腔型闌尾炎。a）CT 橫軸面掃描示闌尾明顯增粗（長(zhǎng)箭）伴右腸系膜竇積液（短箭）；b）冠狀面重組示闌尾明顯增粗（長(zhǎng)箭），右小腸系膜水腫（短箭）。 圖3 男，15歲，盆腔型闌尾炎。a）CT 冠狀面重組示闌尾增粗伴周?chē)钅ぴ龊衩黠@（箭）；b）橫軸面掃描示盆腔少量積液（箭）。

根據(jù)闌尾位置分型，共發(fā)現(xiàn)腹膜后型闌尾炎12例（圖1）、腹膜腔型闌尾炎24 例（圖2）、盆腔型闌尾炎20例（圖3）。12例腹膜后型闌尾炎，均出現(xiàn)腹膜后積液（圖1b），2例伴有盆腔積液，1例伴有右結(jié)腸旁溝積液。腹膜腔型闌尾炎共發(fā)現(xiàn)右腸系膜竇積液9例（圖1a），右結(jié)腸旁溝積液3例，腹膜后積液1例，盆腔積液14例。20例盆腔型闌尾炎均出現(xiàn)盆腔積液（圖3b），其中2例出現(xiàn)右側(cè)腸系膜竇積液，1例出現(xiàn)右結(jié)旁溝積液，2例見(jiàn)腹膜后積液。

對(duì)三型闌尾炎間盆腹腔積液情況進(jìn)行兩兩比較。①腹膜腔型與腹膜后型比較：結(jié)腸旁溝積液在兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；右腸系膜竇積液、盆腔積液和腹膜后間隙積液在兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。②腹膜腔型與盆腔型比較：結(jié)腸旁溝積液和腹膜后間隙積液在兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；右腸系膜竇積液和盆腔積液在兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。③腹膜后型與盆腔型比較：右腸系膜竇積液和結(jié)腸旁溝積液在兩者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；盆腔積液和腹膜后積液在兩者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表1 腹膜腔型與腹膜后型闌尾炎比較 （例）

表2 腹膜腔型與盆腔型闌尾炎比較 （例）

表3 腹膜后型與盆腔型闌尾炎比較 （例）

討 論

1.急性闌尾炎影像學(xué)檢查技術(shù)的比較

急性闌尾炎的影像學(xué)檢查技術(shù)較多，其中國(guó)內(nèi)外對(duì)急性闌尾炎的影像學(xué)檢查比較的相關(guān)研究也較多，超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)且經(jīng)濟(jì)的檢查方法，但是與MDCT 相比存在一定的漏診率。國(guó)外曾有學(xué)者對(duì)此做過(guò)比較，認(rèn)為MDCT 診斷闌尾炎的符合率及敏感率均明顯高于多普勒超聲［2］。超聲檢查對(duì)檢查者的操作手法等都有較高的要求，而闌尾位置的變異較多，更對(duì)檢查者提出了更高的要求。相對(duì)于超聲檢查，MDCT還可發(fā)現(xiàn)很多右下腹相關(guān)疾病。近年來(lái)隨著低劑量MDCT 的技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在急性闌尾炎診斷中的作用越來(lái)越得到認(rèn)可［3］。本文所有病例均為急診患者，均未采用增強(qiáng)CT 及口服造影劑檢查，關(guān)于是否行口服造影劑及增強(qiáng)CT，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也做過(guò)相關(guān)的研究，認(rèn)為是否口服造影劑在診斷符合率上無(wú)明顯差異［4］；國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此也做過(guò)研究，認(rèn)為非增強(qiáng)CT 可基本滿(mǎn)足急性闌尾炎的CT 診斷［5］，MDCT 的出現(xiàn)更是提高了非增強(qiáng)CT 對(duì)急性闌尾炎的診斷符合率。MRI具有較高的軟組織分辨力，是顯示闌尾炎較好的方法，但是與CT 相比，其費(fèi)用較高，檢查時(shí)間也較長(zhǎng)。隨著MDCT 技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是后處理軟件不斷的進(jìn)步，其強(qiáng)大的后處理功能可多方位、多層面的觀察闌尾及其周?chē)闆r，對(duì)周邊的解剖學(xué)間隙顯示有著較高的空間分辨力。

2.急性闌尾炎影像學(xué)分型與解剖學(xué)間隙關(guān)系

解剖學(xué)上闌尾為一蚓狀突起，其根部大多位于盲腸后內(nèi)側(cè)壁［6］，遠(yuǎn)端變異較大，急性闌尾炎根據(jù)其闌尾遠(yuǎn)端位置可分為回腸前型、回腸后型、回腸下型、盲腸前型、盲腸后型、盲腸下型以及盲腸外型，這種分型方法是根據(jù)其闌尾發(fā)生與盲腸及末端回腸的關(guān)系所分類(lèi)的，是臨床分類(lèi)常用的方法。隨著多層螺旋CT 各向同性技術(shù)的完善，通過(guò)3D 工作站可完全對(duì)此進(jìn)行解剖學(xué)分型，但筆者通過(guò)大量的CT 圖像的分析，認(rèn)為更據(jù)其位置是腹膜腔還是腹膜后以及其指向性，分為腹膜腔型、腹膜后型及盆腔型更有實(shí)用意義。

腹膜腔型闌尾炎：腹膜腔型闌尾炎根據(jù)其走向可分內(nèi)前位、上位及外位，由于闌尾完全走行于腹膜腔內(nèi)，其炎癥滲出之液體順自然腔隙積于相應(yīng)低點(diǎn)或竇腔位置，由于小腸系膜根部從左上斜向右下，所以右結(jié)腸下間隙形成一個(gè)相對(duì)封閉的三角形，其最低點(diǎn)剛好位于右腸系膜竇的位置，腹腔內(nèi)前位型闌尾炎滲液可在右下鄰近腸系膜竇聚集。當(dāng)闌尾炎滲液較少時(shí)，可僅表現(xiàn)為右腸系膜竇積液，但當(dāng)滲液較多時(shí)，液體則通過(guò)右結(jié)腸下間隙越過(guò)腸系膜竇流入盆腔間隙。腹膜腔外位型闌尾炎滲液本組4例，3例可見(jiàn)右結(jié)腸旁溝積液，右結(jié)腸旁溝是升結(jié)腸與右側(cè)腹壁腹內(nèi)膜間形成的腹膜反折溝，向上連接右肝上、下間隙，向下連接右髂窩，是一個(gè)相對(duì)比較寬大的間隙，腹膜腔外型闌尾炎滲液根據(jù)液體力學(xué)原理最容易沉積于此，本組病例也得到了證實(shí)。由于腹腔和盆腔的連通關(guān)系，腹腔型闌尾炎滲液較多時(shí)可沿腹腔間隙向盆腔滲漏，這也是本組資料統(tǒng)計(jì)顯示腹腔型闌尾炎伴有盆腔滲液較多的原因。

腹膜后型闌尾：本型定義為腹膜內(nèi)位闌尾走行在腹膜后或變異的腹膜外位闌尾，由于升結(jié)腸是腹膜間位器官，其后壁腸壁位于腹膜后腎旁前間隙內(nèi)，該間隙其實(shí)是相對(duì)比較疏松的脂肪組織，腎旁后間隙是指是指腎后筋膜和圓錐側(cè)筋膜后方與腹橫筋膜之間的區(qū)域，內(nèi)無(wú)臟器，主要含較多脂肪組織。由于腹膜后間隙空間較小，相對(duì)固定，且由于壁層腹膜與臟層腹膜的雙重阻隔作用，腹膜后型闌尾炎癥滲液多聚集于腎旁前間隙，但是炎癥較明顯，滲液較多時(shí)，仍可通過(guò)腎旁后間隙與盆腔側(cè)間隙相通，特別是穿孔性闌尾炎，穿孔性闌尾炎多由急性單純性闌尾炎惡化或壞疽性闌尾炎發(fā)展而來(lái)，闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和近端。闌尾穿孔后，闌尾內(nèi)容物及氣體可進(jìn)入腹腔或腹膜后間隙引起廣泛性腹膜炎或膿腫，正常的解剖間隙及筋膜結(jié)構(gòu)破壞，炎癥滲液或膿液的引流聚集便不規(guī)則。本組病例未將穿孔性闌尾炎納入統(tǒng)計(jì)范圍，因?yàn)橐坏╆@尾穿孔，其特定的滲液范圍或者聚集間隙便沒(méi)有任何意義，可能就和其病理特點(diǎn)相關(guān)。而升結(jié)腸旁的右結(jié)腸旁溝后方與腹膜后間隙緊鄰，炎癥的滲液可通過(guò)后腹膜在結(jié)腸旁溝聚集，本組統(tǒng)計(jì)顯示結(jié)腸旁溝積液在腹膜后闌尾與腹腔闌尾間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要原因可能在此。

盆腔型闌尾炎：盆腔型闌尾通常闌尾位置相對(duì)較低且指向性向下，由于液體的重力關(guān)系通常流向盆腔間隙，且由于小腸系膜根部從左上斜向右下，一定程度上阻礙了盆腔間隙的液體向上流入右側(cè)腸系膜竇間隙。急性闌尾炎積液男性患者通常滯留在直腸膀胱間隙或右直腸旁間隙，女性則為直腸子宮凹，相對(duì)而言，女性的盆腔積液考慮相關(guān)疾病較多，特別是闌尾周?chē)撃[形成時(shí)需與婦科疾病及部分腸道腫瘤性病變鑒別。由于本組資料未將闌尾膿腫納入研究范圍，僅統(tǒng)計(jì)闌尾滲液與盆腹腔間隙的關(guān)系，有些盆腔型闌尾炎本身闌尾增粗并不明顯，此時(shí)就會(huì)面臨著盆腔積液來(lái)源的鑒別的問(wèn)題，相對(duì)而言，盆腔炎會(huì)有婦科相關(guān)疾病的病史，且CT 能確定大部分盆腔病變［7］，再結(jié)合臨床相關(guān)病史及超聲檢查不難鑒別。

通過(guò)以上分析可以看出，急性非穿孔性闌尾炎伴滲出患者，根據(jù)闌尾炎解剖位置其滲液有一定的規(guī)律，MSCT 能對(duì)其滲液部位做出準(zhǔn)確的判斷，給術(shù)前提供有價(jià)值的指導(dǎo)。

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