MSCT 激光定位下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥的影響因素

周靜

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，CT 引導(dǎo)肺活檢作為一種安全有效的活檢技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，在肺部疾病診斷和治療中的地位日益突出［1］，而且其創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高［2］。MSCT 激光定位穿刺盡管是一種微創(chuàng)檢查技術(shù)，但畢竟屬有創(chuàng)性檢查，因此不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。肺穿刺主要的并發(fā)癥是氣胸與出血，氣胸是最常見的并發(fā)癥，影響氣胸發(fā)生率的因素較多［3-5］。本文對導(dǎo)致常見并發(fā)癥發(fā)生的因素進行綜合分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、提高肺穿刺的安全性。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2004年3月-2011年6月因肺部病變行經(jīng)皮肺穿刺的197例病例，其中男123例，女74例，年齡20～86歲，平均61歲，病灶直徑0.6～14.2cm。術(shù)前對所有患者行血常規(guī)與出凝血時間檢查，全部患者術(shù)前均行常規(guī)MSCT 平掃，鄰近縱隔及肺門的病變同時行增強掃描，以明確病變的位置、形態(tài)、血供及病變與心臟大血管的關(guān)系。

2.檢查方法

檢查設(shè)備采用Philips Mx8000 4層螺旋CT 機配備Pinpoint激光定位系統(tǒng)，穿刺針采用Cook公司生產(chǎn)的18～21G 同軸彈道切割式活檢槍。MSCT-Pinpoint定位方法：根據(jù)CT 掃描確定肺內(nèi)腫塊性病變的位置，選擇患者合適的體位，以病灶為中心進行掃描，掃描范圍將病灶完全包括，然后輸入Pinpoint軟件，進行pinpoint校準(zhǔn)，確認pinpoint系統(tǒng)正常，再依據(jù)監(jiān)視器中實時顯示的橫軸面及矢狀面模擬穿刺針進針角度和深度，選定好最佳穿刺層面和進針點，以pinpoint系統(tǒng)機械臂激光束于皮膚上的激光點為中心局部常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%的利多卡因局部麻醉。將同軸穿刺針的針尖置于皮膚激光點，針尾對準(zhǔn)激光束，囑咐患者呼氣末階段屏氣，穿刺針根據(jù)激光束的導(dǎo)引快速進針，根據(jù)預(yù)先確定的進針深度將穿刺針的針尖插入病灶邊緣，再行CT 掃描，結(jié)合多平面重組（multi-planar reformation，MPR）圖像確認穿刺針尖的位置、方向正確后，行活檢槍切割取材。取材完成后拔出活檢槍，取出穿刺針溝內(nèi)組織，用10%甲醛溶液固定，本組111例行2次及以上取材，直至標(biāo)本滿意后拔出穿刺針，用敷貼覆蓋并局部按壓，86例為單次取材，最后行常規(guī)全肺低劑量掃描，觀察有無并發(fā)癥，完成后送到病房繼續(xù)觀察，門診患者在本科觀察30min～1h。標(biāo)本送病理室常規(guī)石蠟包埋切片。

結(jié) 果

197例肺穿刺并發(fā)肺壓縮10%以下氣胸15 例（7.6%，圖1、2），并發(fā)肺壓縮15%～35%氣胸3 例（1.5%，圖3），臨床僅行吸氧、平臥處理；并發(fā)肺壓縮60%以上氣胸1例（0.5%），臨床進行胸腔閉式引流，住院1周治愈出院；所有氣胸病例均在穿刺術(shù)中及術(shù)后30min內(nèi)發(fā)生。并發(fā)肺出血18 例（9.1%，圖4a、b），均在術(shù)中及術(shù)后常規(guī)掃描時發(fā)現(xiàn)，未作任何處理，1周后復(fù)診均自行吸收消散。氣胸及肺出血共存者12例（6.1%）。本組病例未發(fā)生大咯血、縱隔氣腫、空氣栓塞、針道腫瘤細胞種植或播散轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。

討 論

經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺內(nèi)病變定性診斷的價值已經(jīng)得到廣大醫(yī)師的認可，而如何減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是研究的熱點，能有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是CT穿刺技術(shù)成熟的一個重要標(biāo)志［6］，其最主要的并發(fā)癥是氣胸及出血，Hiraki等［7］報道的一組1089例CT 引導(dǎo)下的肺穿刺活檢病例，其氣胸的發(fā)生率為42.3%，其中11.9%的患者需置管治療，占總病例數(shù)的5%。Tsai等［8］報道的CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢氣胸的發(fā)生率為27.9%，需置管治療者占6.6%；肺出血的發(fā)生率為14.8%，其中嚴(yán)重出血的發(fā)生率為0.3%。王靈枝等［9］報道經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)急性腦梗死l例，考慮為肺穿刺抽吸活檢引起急性空氣栓塞，造成腦梗死。另有相關(guān)文獻報道因肺部穿刺活檢而引起出血窒息和肺動脈栓塞并導(dǎo)致患者死亡的個案［10］。Ibukuro等［11］研究顯示，CT 導(dǎo)引肺穿刺活檢術(shù)引起針道種植性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.56%；Sano等［12］認為CT 導(dǎo)引肺穿刺活檢一般不會引起胸膜播散或胸壁種植轉(zhuǎn)移。本組病例氣胸發(fā)生率僅為9.6%，需置管治療者僅1 例（0.5%）；肺出血18例（9.1%），僅表現(xiàn)為沿針道分布或病灶邊緣少許淡薄斑片狀或云絮狀陰影；氣胸和肺出血共存者12例（6.1%），本組無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于文獻報道。筆者回顧既往文獻并結(jié)合實際操作經(jīng)驗，對并發(fā)癥發(fā)生的原因進行綜合分析，并以歸納。

1.患者自身存在的影響因素

患者在定位和活檢過程中維持呼吸位置的一致性非常重要，這樣既能保證穿刺的成功率，又能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，筆者在穿刺過程中使用了不同的屏氣方式，包括平靜呼吸中屏氣、吸氣后屏氣、呼氣后屏氣、呼氣末階段屏氣（吸氣-呼氣-屏氣）。對以上幾種呼吸方式進行比較，筆者認為呼氣末階段屏氣是最容易重復(fù)的呼吸模式，也容易被患者接受，也有報道認為可在平靜呼吸中不屏氣進行操作［13］。病灶的大小、部位對并發(fā)癥的發(fā)生也有影響，相關(guān)統(tǒng)計顯示病灶＞3cm 且距離胸膜3cm 以內(nèi)者，特別是與鄰近胸膜粘連或侵犯胸膜及胸壁的患者穿刺時氣胸發(fā)生率極低，本組125例僅發(fā)生7例氣胸，發(fā)生率為5.6%；這是由于病灶大，穿刺點選擇面較廣，受呼吸影響較小，而貼近胸膜使得穿刺針與肺組織接觸減少。病灶＜3cm 且距胸膜3cm以上者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，本組53例共12例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為22.6%。特別是病灶＜2cm時，氣胸發(fā)生率明顯增高，本組12例氣胸中有7例病灶小于2cm；6例進針距胸膜＞4cm，最長達9cm；這是因為病灶較小時，隨呼吸活動移動度較大，另外病灶離胸壁越遠，穿刺針進針距離變長，進針時間增加，而穿刺針移動容易損傷鄰近的肺組織，也就容易產(chǎn)生氣胸［13］。裘敏劍等［14］對290例肺穿刺活檢安全性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生與穿刺針?biāo)?jīng)肺組織的長度呈正相關(guān)，當(dāng)穿刺針?biāo)?jīng)肺組織的長度超過2cm 時，并發(fā)癥發(fā)生率超過50%。本組103 例進針距離≥3cm，發(fā)生氣胸15 例，發(fā)生率為14%，雖然低于文獻報道，但發(fā)生率遠高于胸膜下病變。

穿刺路徑中存在肺氣腫、肺大泡區(qū)域極容易導(dǎo)致氣胸發(fā)生［2］，文獻報道合并肺氣腫的患者氣胸的發(fā)生率為34.3%［15］，本組病例合并慢阻肺患者54例，其中12例并發(fā)氣胸，發(fā)生率為22%，而其中病灶直徑1.5～3.0cm 者4例，＜1.5cm 者5例，發(fā)生率明顯高于未合并慢阻肺者，故在實際操作中應(yīng)盡量避開這些區(qū)域。另外為了避開一些重要解剖結(jié)構(gòu)也需要改變進針方式，如雙肺上葉的病變在穿刺點選擇時需要避開胸椎橫突、肩胛骨、女性乳腺及大血管等結(jié)構(gòu)而被迫選取側(cè)胸膜穿刺或前（后）偏側(cè)胸膜穿刺點，該穿刺位置由于肋骨的解剖結(jié)構(gòu)容易造成針胸膜夾角較小，進針手法別扭，從而導(dǎo)致較高的氣胸發(fā)生率［4］，本組病例針胸膜夾角為65°～90°者151 例，發(fā)生氣胸7 例，發(fā)生率為4.6%；夾角為45°～65°者43例，發(fā)生氣胸10例，發(fā)生率為23%；夾角小于45°者3例，發(fā)生氣胸2例，隨著針胸膜夾角的變小，氣胸發(fā)生率明顯增高。

并發(fā)肺出血的主要原因是穿刺路徑中出現(xiàn)血管損傷，包括腫瘤血管、瘤周肺、縱膈、胸膜組織內(nèi)血管，術(shù)前進行CT 增強掃描有助于周邊血管分布情況的顯示，定位時應(yīng)盡量避免，可減少肺出血的發(fā)生率。如采用胸骨旁前方進入，必須選擇緊鄰胸骨內(nèi)側(cè)或距離胸骨邊緣＞2.5cm，以避免損傷乳內(nèi)動脈，穿透胸壁過程中應(yīng)避開肋骨下緣肋間動脈走行區(qū)域，以免損傷血管及肋間神經(jīng)。

2.操作者的影響因素

對患者來說，仰臥位通常比俯臥位更容易堅持更長時間，對年紀(jì)偏大、體質(zhì)較差、伴隨慢性阻塞性肺氣腫的患者盡量采取仰臥位，因為穿刺時患者需長時間保持一個特定的體位，俯臥位時患者往往難以堅持，容易移動體位和屏氣不配合，從而造成穿刺針與肺組織的摩擦，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

因彈槍式不可分解切割針針芯與針體不可分解拆移，尾部手柄大而重，如果進針較淺、橫向或斜向進針時，針尖因重力作用會發(fā)生移位，并易造成患者正常肺組織的劃傷而導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥［2］。同軸彈道切割式活檢槍由自動擊發(fā)裝置和活檢針組成，兩者可分離，同軸法活檢的優(yōu)點是可多角度、多次插入帶槽針芯擊發(fā)取材以獲取足夠的標(biāo)本［16］，由于其活檢槍與穿刺針分開，穿刺時穿刺針較輕巧，容易把握，穿刺成功后又可進行多次、多點、多向切割活檢，而不需重復(fù)穿刺路徑，減少了對肺部及胸膜的反復(fù)損傷，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本組111例進行2次及以上取材，10例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為9%；11 例出現(xiàn)肺出血，發(fā)生率為9.9%。86 例為單次取材，發(fā)生氣胸8 例，發(fā)生率為9.3%；7 例發(fā)生肺出血，發(fā)生率為8.1%。文獻報道16G 和18G 穿刺針的粗細與術(shù)后氣胸發(fā)生無相關(guān)性［17］。本組164例 使 用18G 切 割 針，33 例 使 用21G切割針。使用18G 切割針氣胸發(fā)生率為9.7%（16／164），肺出血發(fā)生率為9.1%（15／164）；21G 切割針兩種并發(fā)癥發(fā)生率分別為9%（3／33）、9%（3／33），18G和21G 切割針并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。需注意的是，在取切割組織標(biāo)本和拔除定位針時應(yīng)將定位針針芯留于定位針內(nèi)，以避免極為罕見但病死率很高的空氣栓塞的發(fā)生［18］。

操作者穿刺手法技巧的掌握程度及對穿刺點的選擇對并發(fā)癥發(fā)生率有較大影響，筆者在進行穿刺的初期，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，隨著穿刺例數(shù)的增加，熟練程度及手法技巧的提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，影響穿刺并發(fā)癥發(fā)生率的因素較多，它們之間存在一定的相互關(guān)聯(lián)，難以確定各自的獨立影響因素，病灶越小、距胸膜越遠、合并慢性阻塞性肺氣腫的患者更容易發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)患者情況進行綜合分析，充分評估可能導(dǎo)致的影響因素，選擇更加合理的穿刺工具、穿刺方法和熟練的穿刺技巧將有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高肺穿刺的安全性。

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