三種常見(jiàn)肺部真菌感染CT 表現(xiàn)的比較研究

李國(guó)雄，謝麗璇，陳友三，劉士遠(yuǎn)，施裕新

隨著器官移植的廣泛開(kāi)展、腫瘤放化療技術(shù)和免疫抑制劑的普遍應(yīng)用以及獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的日益增多，侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的發(fā)病率逐年上升［1-2］。新生隱球菌、曲霉及白色念珠菌是肺部真菌感染最常見(jiàn)的三種致病菌，本文回顧性分析這三種常見(jiàn)肺真菌病的CT 征象并加以比較，旨在提高對(duì)肺真菌病影像特征的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷的能力。

材料與方法

1.病例資料

以2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)頒布的侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）［3］為診斷依據(jù)，搜集第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生中心臨床中心2006年1月-2011年11月間確診的43例肺隱球菌?。╬ulmonary cryptococcosis，PC）、35例侵襲性肺曲霉?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）及22 例肺念珠菌?。╬ulmonary candidiasis，PC），男67例，女33例，患者平均年齡（47±19）歲。上述患者中微生物確診42例，肺組織標(biāo)本通過(guò)經(jīng)皮穿刺活檢確診21例，開(kāi)胸活檢或手術(shù)切除13例，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下活檢4例，胸水培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽(yáng)性4例；臨床診斷58例，包括合格痰液鏡檢或2次培養(yǎng)陽(yáng)性42例，支氣管肺泡灌洗液鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性14 例，血液或胸液標(biāo)本抗原檢測(cè)陽(yáng)性2 例。100例患者中免疫抑制患者83例，其中AIDS患者29例，重癥肝炎或肝硬化患者20例，器官移植術(shù)后患者15例，骨髓移植術(shù)后患者9例，糖尿病患者6例，惡性腫瘤患者4例。

2.CT 掃描

胸部CT 掃描采用的機(jī)型包括Somatom Sensation 16排螺旋CT、Toshiba Acquilion 16排螺旋CT及GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT，全肺常規(guī)曝光劑量螺旋掃描，重建層厚分別為7mm 或5mm，增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑，劑量70～90mL，靜脈團(tuán)注，流率5mL／s。分別于注藥后25～45s、2～4min開(kāi)始掃描。

3.圖像分析

由2位高年資胸部放射診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)患者胸部CT 圖像進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)包括結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)直徑＜1cm，大結(jié)節(jié)直徑1～3cm）、腫塊（直徑＞3cm）、實(shí)變、磨玻璃影、網(wǎng)格影、支氣管血管束增粗、胸腔積液及肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大等，意見(jiàn)不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商后達(dá)成一致意見(jiàn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，相對(duì)數(shù)采用率、比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三種肺部真菌感染CT 表現(xiàn)

43例肺隱球菌病常見(jiàn)的CT 表現(xiàn)依次為單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影37例、肺氣腔實(shí)變7例及磨玻璃影6例（圖1、2）。單純性病變36例，其中結(jié)節(jié)或腫塊影34例，實(shí)變影2例；混合性病變7例，其中實(shí)變與磨玻璃影并發(fā)4例，結(jié)節(jié)與磨玻璃影并發(fā)2例，實(shí)變與結(jié)節(jié)并發(fā)1例；35例IPA 最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)為氣腔實(shí)變（23例），其次為結(jié)節(jié)或腫塊影（22 例）、磨玻璃影（12例，圖3、4），單純性病變15例，其中結(jié)節(jié)或腫塊影8例，實(shí)變影7例；混合性病變20例，其中結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃影三種病變并發(fā)2例，結(jié)節(jié)與磨玻璃影并發(fā)4例，實(shí)變與磨玻璃影并發(fā)6例，實(shí)變與結(jié)節(jié)并發(fā)8例。22例肺念珠菌病最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影（15例），其次為氣腔實(shí)變（14 例）及磨玻璃影（10例，圖5、6），單純性病變8例，其中結(jié)節(jié)影6例，實(shí)變影2例；混合性病變14例，其中結(jié)節(jié)、實(shí)變、磨玻璃影三種病變并發(fā)3例，結(jié)節(jié)與磨玻璃影并發(fā)2例，實(shí)變與磨玻璃影并發(fā)5例，實(shí)變與結(jié)節(jié)并發(fā)4例。

2.三種肺部真菌感染CT 特征

肺部隱球菌病結(jié)節(jié)以多發(fā)聚集型出現(xiàn)的概率明顯高于IPA（P＝0.004），IPA 及肺念珠菌病結(jié)節(jié)以多發(fā)散在型出現(xiàn)的概率均明顯高于肺隱球菌病（P＝0.000，P＝0.000）；肺隱球菌病結(jié)節(jié)中支氣管充氣征的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌?。≒＝0.011），IPA 結(jié)節(jié)中空洞的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌?。≒＝0.008）；空氣半月征僅出現(xiàn)于IPA；IPA 與肺念珠菌病的實(shí)變?cè)畹陌l(fā)生率均明顯高于肺隱球菌病（P＝0.000，P＝0.000），IPA 實(shí)變分布于胸膜下的概率明顯高于肺隱球菌?。≒＝0.001）；肺隱球菌病的實(shí)變分布于支氣管周圍（P＝0.007）且出現(xiàn)支氣管充氣征（P＝0.001，表1）的概率均明顯高于IPA。

討 論

新生隱球菌是一種有厚壁莢膜包裹的酵母菌，不形成菌絲，隱球菌的夾膜物質(zhì)能抑制粒細(xì)胞的趨向性和吞噬作用，因此滲出性炎性反應(yīng)輕微，而易被巨噬細(xì)胞識(shí)別及吞噬，在肺組織內(nèi)形成肉芽腫性病變，一般早期形成膠凍樣病灶，晚期為肉芽腫性病灶或纖維結(jié)締組織病灶。曲霉屬是一種絲孢菌，僅以菌絲形式生長(zhǎng)，在肺內(nèi)以侵犯及阻塞不同管徑的肺血管為主要病理表現(xiàn)。念珠菌可形成芽生酵母即假菌絲，一般以侵犯或阻塞小血管為主。因此三種真菌在肺內(nèi)的致病機(jī)制不同，并且導(dǎo)致不同的病理改變。

表1 三種常見(jiàn)IPFI的CT特征及組間兩兩比較

本組肺隱球菌病以單純性病變?yōu)橹鳎?3.7%，36／43），其中單純性結(jié)節(jié)或腫塊影占94.4%（34／36），而IPA 及肺念珠菌病均以兩種或三種混合性病變?yōu)橹?，分別占57.1%（20／35）及63.6%（14／22）。三種肺部真菌感染均以結(jié)節(jié)為主要征象，但其發(fā)生率在任意兩組肺真菌病中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此不能僅憑結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與否來(lái)鑒別這三種真菌感染。在對(duì)結(jié)節(jié)灶大小、形態(tài)、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍改變進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，筆者發(fā)現(xiàn)只有肺部隱球菌病的多發(fā)結(jié)節(jié)可以以全部聚集于某一肺葉的形式出現(xiàn)（45.8%，11／24），而IPA 及肺念珠菌病的多發(fā)結(jié)節(jié)均是散在分布于兩個(gè)或兩個(gè)以上肺葉，肺隱球菌病結(jié)節(jié)以聚集型分布的發(fā)生率明顯高于IPA（P＝0.004），而IPA 與肺念珠菌病結(jié)節(jié)以散在型分布的發(fā)生率均明顯高于肺隱球菌?。≒值均＜0.05），因此，我們認(rèn)為聚集型結(jié)節(jié)是肺隱球菌病與IPA 及肺念珠菌病鑒別的重要征象之一。這種差異的出現(xiàn)可能是由于肺隱球菌病僅以氣道吸入為侵入途徑，并且由于肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬及局限作用構(gòu)成了抑制感染播散的第一道防線［4］，為這種聚集型結(jié)節(jié)的形成提供了條件，而IPA 及肺念珠菌病都有吸入及血行兩種感染途徑，后者以血行感染為主要的侵入途徑，并且以粒細(xì)胞趨化及吞噬為第一道免疫防線［5-6］，而以上兩種真菌感染均易發(fā)生于粒細(xì)胞減少患者，因此感染不易局限于某一肺葉。肺隱球菌病結(jié)節(jié)中支氣管充氣征的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌?。≒＝0.011），IPA 中空洞的發(fā)生率明顯高于肺念珠菌?。≒＝0.008），并以空氣半月征為空洞的主要表現(xiàn)形式（56.3%，9／16），而空氣半月征在肺念珠菌病及肺部隱球菌病結(jié)節(jié)中均未出現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為肺隱球菌病的結(jié)節(jié)以支氣管充氣征、聚集型分布為其特征性表現(xiàn)，而IPA 結(jié)節(jié)以出現(xiàn)空洞特別是空氣半月征為特征性表現(xiàn)。

對(duì)實(shí)變影在三種肺部真菌感染中的發(fā)生率進(jìn)行兩兩比較，筆者發(fā)現(xiàn)IPA 及肺念珠菌病的實(shí)變發(fā)生率均顯著高于肺隱球菌?。≒值均＜0.05），IPA 的實(shí)變分布于胸膜下的概率明顯高于肺隱球菌?。≒＝0.001）；肺隱球菌病的實(shí)變于支氣管周圍分布且出現(xiàn)支氣管充氣征的概率均明顯高于IPA；上述征象在肺念珠菌病與其他兩種真菌感染的分別比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以胸膜為基底的楔形實(shí)變影是肺外周的中等肺動(dòng)脈被菌絲阻塞而形成的出血性梗死灶［7］，由于肺外周血供較內(nèi)帶缺乏，壞死首先由胸膜下開(kāi)始，這種病變的形成是以菌絲的產(chǎn)生和繁殖為基礎(chǔ)的，因此多發(fā)生于IPA 中；肺隱球菌中實(shí)變影的形成是由于隱球菌在免疫抑制患者中不能被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬而刺激相應(yīng)的支氣管及周圍肺泡產(chǎn)生支氣管肺炎，病灶一般位于支氣管周圍，而不會(huì)有緊貼胸膜呈楔形的特點(diǎn)。筆者認(rèn)為，以胸膜為基底的楔形實(shí)變影是IPA 區(qū)別于隱球菌感染的另外一個(gè)重要征象，而隱球菌病的實(shí)變相對(duì)于其他真菌感染更少見(jiàn)，并以支氣管肺炎為主要表現(xiàn)形式。

通過(guò)對(duì)三種肺部真菌感染CT 表現(xiàn)的對(duì)比研究，筆者認(rèn)為肺隱球菌病以單純性病變多見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為其最主要的CT 征象，其中，聚集型分布、支氣管充氣征為區(qū)別于其他IPFI結(jié)節(jié)的主要特點(diǎn)；IPA 及肺念珠菌病則以混合性病變多見(jiàn)，并以多發(fā)結(jié)節(jié)合并實(shí)變?yōu)橹饕狢T 征象，多發(fā)結(jié)節(jié)常散在分布于多個(gè)肺葉中，空氣半月征是IPA 與肺念珠菌病進(jìn)行鑒別的重要征象。

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