金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹υ趦?nèi)鏡帶蒂大息肉摘除中的應(yīng)用

徐建華 韓 冰 張其勝 高 鵬 姚憶蓉

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院分院內(nèi)鏡室(200081)

結(jié)直腸息肉是一種消化道常見的疾病，由于其存在惡變傾向而備受關(guān)注，隨著內(nèi)鏡應(yīng)用的普及以及內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下摘除已成為結(jié)直腸息肉的首選治療方法。內(nèi)鏡下腸息肉摘除術(shù)后主要的并發(fā)癥包括出血、穿孔以及息肉摘除術(shù)后綜合征等，其中消化道出血發(fā)生率較高，國(guó)外報(bào)道約0.6% ～8.6%［1］，且粗蒂大息肉的并發(fā)癥發(fā)生率更高。目前主要采用氬氣刀燒灼、腎上腺素注射、硬化劑注射以及金屬夾和尼龍?zhí)兹Φ确椒A(yù)防術(shù)中或術(shù)后出血，各種方法各有其優(yōu)點(diǎn)以及不足之處，而金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹υ趦?nèi)鏡息肉摘除中的作用少有報(bào)道。本研究就此作一探討。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2011年6月～2012年8月上海市第一人民醫(yī)院分院行結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)的門診和住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料齊全，且有息肉組織病理學(xué)資料;②初次和隨訪的結(jié)腸鏡資料完整，圖片清晰;③息肉頂部直徑＞10 mm;④息肉病理類型主要為腺瘤性息肉(包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤以及管狀絨毛狀腺瘤伴或不伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)、增生性息肉、炎性息肉。對(duì)于資料不齊全以及結(jié)腸鏡下高度懷疑結(jié)直腸惡性腫瘤合并息肉者經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)，或病理提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者予以剔除。將入選者隨機(jī)分為尼龍?zhí)兹M(A組)和金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹M(B組)。

二、方法

1.器械:采用日本Olympus GIF-Q260/CF-Q260AL電子結(jié)腸鏡，ERBE公司生產(chǎn)的內(nèi)鏡專用APC系統(tǒng)，高頻電流發(fā)生器為Endo-Cut ICC200，切割電流為凝切混合電流。采用金屬夾(ResolutionTMClip，Boston Scientific Corp.，)和尼龍圈套器(MAJ-340/MAJ-254，Olympus)預(yù)防出血。

2.術(shù)前準(zhǔn)備:了解患者相關(guān)病史以及基礎(chǔ)疾病，確保血小板以及凝血功能正常，且最近一周內(nèi)未曾服用過(guò)抗凝或抗血小板等藥物。術(shù)前給予患者腸道準(zhǔn)備，前1 d僅接受流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，手術(shù)前6 h開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散或25%硫酸鎂，清潔腸道直至排出清水樣便。

3.手術(shù)過(guò)程:所有手術(shù)由長(zhǎng)期從事內(nèi)鏡操作的醫(yī)師以及1～2名助手完成，如患者有意愿可在麻醉師協(xié)助下給予靜脈麻醉，結(jié)腸鏡操作前告知患者和家屬手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。將息肉調(diào)整至內(nèi)鏡視野中央的理想位置，以息肉蒂部位于視野6～8點(diǎn)位置為最佳。A組采用尼龍?zhí)兹?duì)息肉根部進(jìn)行結(jié)扎，待遠(yuǎn)端息肉變色后，距尼龍?zhí)兹? mm處用高頻電流整塊切除息肉;B組首先采用金屬夾夾住長(zhǎng)蒂下端，待遠(yuǎn)端息肉逐漸變成紫紅色后于距金屬夾5 mm處采用高頻電流整塊切除息肉，暴露殘端;隨后采用尼龍?zhí)兹υ竭^(guò)夾有金屬夾的息肉殘端，緊貼息肉根部進(jìn)行結(jié)扎(見圖1)。息肉固定后行病理活檢。對(duì)于兩種切除方法中息肉殘端可見血管暴露或創(chuàng)面少量出血者予以氬氣刀灼燒以及冰腎上腺素噴灑。

4.術(shù)后處理:患者術(shù)后禁食1～2 d，然后進(jìn)流質(zhì)、半流質(zhì)飲食2～3 d，并觀察患者術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、腹痛、便血等并發(fā)癥。息肉摘除術(shù)后3個(gè)月行結(jié)腸鏡隨訪，觀察創(chuàng)面愈合情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

A組共納入39例患者，其中男22例，女17例;確診時(shí)平均年齡為(58.2±10.6)歲;切除息肉共計(jì)50個(gè)，山田Ⅲ型4個(gè)(8.0%)，山田Ⅳ型46個(gè)(92.0%);息肉位于升結(jié)腸3個(gè)(6.0%)，降結(jié)腸5 個(gè)(10.0%)，乙狀結(jié)腸 42 個(gè)(84.0%);息肉頂部直徑為10～50 mm，平均(23.5±4.3)mm;蒂部直徑為5～15 mm，平均(7.0±2.1)mm。B組共納入50例患者，其中男29例，女21例;確診時(shí)平均年齡為(60.9±13.9)歲;切除息肉共計(jì)58個(gè)，山田Ⅲ型4個(gè)(6.9%)，山田Ⅳ型54個(gè)(93.1%);息肉位于升結(jié)腸 4 個(gè)(6.9%)，降結(jié)腸 3 個(gè)(5.2%)，乙狀結(jié)腸49 個(gè)(84.5%)，直腸2 個(gè)(3.4%);息肉頂部直徑為10～50 mm，平均(26.2±9.6)mm;蒂部直徑為5～15 mm，平均(7.8±2.9)mm。兩組患者性別、年齡、息肉頂部、蒂部直徑相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

二、治療結(jié)果

治療過(guò)程中兩組均有5例患者創(chuàng)面少量出血，平均出血量約5 mL，術(shù)中出血率分別為12.8%和 10.0%(P ＞0.05)，經(jīng)電凝、氬氣刀灼燒和噴灑冰腎上腺素后均成功止血，無(wú)需再次行結(jié)腸鏡下止血治療。A組4例患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性消化道出血，B組僅2例，術(shù)后出血率分別為10.3%和4.0%(P＞0.05)，均表現(xiàn)為解少量鮮血便，每次約50 mL，每日2～3次，平均持續(xù)1～2 d，在給予靜脈止血藥物治療后停止出血，無(wú)需短期內(nèi)再次行結(jié)腸鏡下止血治療。所有患者均未發(fā)生腸穿孔以及腸息肉摘除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥。

圖1 金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹η谐龓У俅笙⑷獾倪^(guò)程

A組30例患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行了結(jié)腸鏡隨訪，結(jié)果示2例息肉復(fù)發(fā)，基底較寬，遂給予內(nèi)鏡下黏膜切除(EMR)治療。B組42例患者術(shù)后3個(gè)月接受了結(jié)腸鏡隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)息肉殘端殘留。

討 論

內(nèi)鏡下腸息肉摘除術(shù)后出血的原因取決于患者年齡、基礎(chǔ)疾病、是否應(yīng)用抗凝藥物、息肉大小、形態(tài)、位置、蒂的直徑以及切除時(shí)電流等因素有關(guān)［1，2］，尤其對(duì)于粗蒂大息肉，術(shù)后出血的概率更高，國(guó)外報(bào)道發(fā)現(xiàn)在無(wú)任何預(yù)防措施前提下切除粗蒂大息肉的術(shù)后出血發(fā)生率約12% ～18%［3，4］。出血可發(fā)生于息肉切除術(shù)中，也可于術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，其原因主要與粗蒂中豐富的血供有關(guān)［2］。在目前比較常用的術(shù)中止血方法中，冰腎上腺素僅應(yīng)用于手術(shù)過(guò)程中的止血，電凝灼燒對(duì)少量出血有作用，硬化劑注射會(huì)增加腸道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此目前更傾向于應(yīng)用尼龍?zhí)兹Y(jié)扎以及金屬夾夾閉預(yù)防息肉摘除術(shù)后并發(fā)的出血。

尼龍?zhí)兹Y(jié)扎術(shù)最早由Pontecorvo等［5］提出，目前已廣泛用于腸息肉摘除，尤其適用于帶蒂大息肉，可有效阻斷血供，從而預(yù)防出血的發(fā)生。然而近年發(fā)現(xiàn)尼龍?zhí)兹Y(jié)扎存在一定的弊端，如套圈滑脫等，Katsinelos等［6］發(fā)現(xiàn)尼龍?zhí)兹捎谇谐g(shù)后6～7 d脫落而造成遲發(fā)性出血，另有1例病例出現(xiàn)了勾勒器和尼龍?zhí)兹p繞的情況，且尼龍?zhí)兹Σ⒉贿m用于蒂較細(xì)或較短的病變。目前對(duì)金屬夾在腸息肉切除中的作用較為推崇，其能克服尼龍?zhí)兹Φ牟蛔悖琇uigiano等［7］認(rèn)為對(duì)于尼龍?zhí)兹Y(jié)扎不能或很難切除的帶蒂大息肉，金屬夾夾閉是種安全有效的切除方法。然而實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，蒂較粗息肉(直徑≥5 mm)的血供非常豐富，如單用金屬夾夾閉息肉蒂部(直接夾住息肉底部較為困難)，切除部分與金屬夾距離5 mm左右，將會(huì)造成息肉殘留，導(dǎo)致息肉復(fù)發(fā)率較高;此外，單用金屬夾可能無(wú)法完全阻斷蒂中的血供而導(dǎo)致遲發(fā)性出血。故本研究將這兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期最大程度降低術(shù)后出血。

本研究中，聯(lián)合組患者首先給予金屬夾夾住息肉基底端的蒂部阻斷頂部血流，作為預(yù)防出血的第一重保險(xiǎn);再采用高頻電流切除息肉遠(yuǎn)端，此時(shí)息肉殘端長(zhǎng)度較短，視野干凈，再應(yīng)用尼龍?zhí)兹Y(jié)扎息肉根部不會(huì)出現(xiàn)圈繞情況，作為預(yù)防出血的第二重保險(xiǎn)。聯(lián)合組患者平均年齡為60.9歲，屬于出血高發(fā)年齡;息肉形態(tài)以山田Ⅳ型居多，頂部直徑平均為(26.2±9.6)mm，蒂部直徑平均為(7.8 ±2.9)mm，屬于粗蒂大息肉，血供大多豐富;且息肉大多位于乙狀結(jié)腸，各種走形和位置類型復(fù)雜，血供來(lái)源于腸系膜下動(dòng)脈和靜脈，且與直腸靜脈叢關(guān)系密切，是較易出血的部位。采用金屬夾聯(lián)合尼龍?zhí)兹︼@示息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率為4.0%，符合常規(guī)息肉切除術(shù)后出血發(fā)生率(0.6% ～8.6%)［1］。本組患者出血原因仍與息肉較大、血供豐富密切相關(guān)，即使采用Boston金屬夾預(yù)防出血，仍可能存在少許未完全夾閉處出現(xiàn)少許滲血，給予靜脈止血藥物治療2～3 d后出血即停止，因此未在短期內(nèi)再次行結(jié)腸鏡下止血。聯(lián)合組42例患者術(shù)后3個(gè)月結(jié)腸鏡隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)面均愈合良好，無(wú)息肉殘端殘留。單用尼龍?zhí)兹M患者的性別、年齡、息肉大小與聯(lián)合組無(wú)明顯差異，術(shù)后出血率略高于聯(lián)合組，差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮單純應(yīng)用尼龍?zhí)兹τ谢摰娘L(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于粗蒂大息肉患者在術(shù)中仍需以安全為首。此外，隨訪發(fā)現(xiàn)該組2例患者息肉復(fù)發(fā)，這可能亦是單純應(yīng)用尼龍?zhí)兹Φ谋锥酥弧?/p>

總之，對(duì)于粗蒂大息肉，單純應(yīng)用尼龍?zhí)兹赡軙?huì)造成尼龍?zhí)兹摶蛳⑷鈿埩?，?lián)合金屬夾并輔助高頻電流切除術(shù)對(duì)粗蒂大息肉患者的療效較好，在一定程度上降低了術(shù)后延遲性出血的發(fā)生，且隨訪結(jié)果證實(shí)無(wú)息肉殘端殘留，從而達(dá)到了完全切除息肉的目的，值得今后在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 Kapetanos D，Beltsis A，Chatzimavroudis G，et al.Postpolypectomy bleeding:incidence， risk factors，prevention，and management［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22(2):102-107.

2 Kouklakis G，Mpoumponaris A，Gatopoulou A，et al.Endoscopic resection of large pedunculated colonic polyps and risk of postpolypectomy bleeding with adrenaline injection versus endoloop and hemoclip:a prospective，randomized study［J］.Surg Endosc，2009，23(12):2732-2737.

3 Iishi H，Tatsuta M，Narahara H，et al.Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare［J］.Gastrointest Endosc，1996，44(5):594-597.

4 Folwaczny C，Heldwein W，Obermaier G，et al.Influence of prophylactic local administration of epinephrine on bleeding complications after polypectomy［J］.Endoscopy，1997，29(1):31-33.

5 Pontecorvo C，Pesce G.The‘safety snare’--a ligatureplacing snare to prevent haemorrhage after transection of large pedunculated polyps［J］.Endoscopy，1986，18(2):55-56.

6 Katsinelos P，Kountouras J，Paroutoglou G，et al.Endoloopassisted polypectomyforlargepedunculated colorectal polyps［J］.Surg Endosc，2006，20(8):1257-1261.

7 Luigiano C，F(xiàn)errara F，Ghersi S，et al.Endoclip-assisted resection of large pedunculated colorectal polyps:technical aspects and outcome［J］.Dig Dis Sci，2010，55(6):1726-1731.