結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻相關(guān)因素分析

許松欣 丁巖冰

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院消化科(225001)

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus，POI)指結(jié)直腸癌術(shù)后因胃腸道動(dòng)力改變，腸道傳輸功能暫時(shí)延緩，從而妨礙腸道內(nèi)容物有效通過，并影響正常進(jìn)食?；颊弑憩F(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排氣、排便受阻，常因進(jìn)食障礙影響術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，從而減緩手術(shù)預(yù)后，增加感染概率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)成本［1～3］。盡管近年來有多種方法預(yù)防和減輕POI，但仍不能完全避免其發(fā)生。近年來，國(guó)外學(xué)者對(duì)POI發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究［4，5］，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究甚少。本研究通過回顧性分析結(jié)直腸癌手術(shù)后發(fā)生POI患者的臨床資料，探討發(fā)生POI的危險(xiǎn)因素，旨在為防治POI提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2009年1月～2013年3月于揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者。排除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、腹部感染性膿腫的患者。POI的診斷參考Artinyan等［1］的研究，術(shù)后6 d未排氣、排便診斷為POI?；颊咝g(shù)后采用相同的護(hù)理和鎮(zhèn)痛方案，若使用鎮(zhèn)痛泵，于術(shù)后48 h撤除。

二、研究方法

回顧性分析納入患者的臨床資料，采集18項(xiàng)POI可疑危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、飲酒史、吸煙史、腹部手術(shù)史、心臟病史、慢性阻塞性肺病(COPD)史、有無貧血、慢性腎功能衰竭史、糖尿病史、白蛋白水平、免疫抑制劑服用史、手術(shù)術(shù)式、腫瘤位置、有無造瘺、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間，分析上述可疑危險(xiǎn)因素與POI的關(guān)系，篩選POI發(fā)生相關(guān)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。將篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元逐步logistic回歸模型分析。計(jì)算OR值和95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共187例患者納入研究，其中男113例，女74例，年齡26～77歲，平均(63.5±5.8)歲。腫瘤主要位于直腸(65例，34.8%)、降結(jié)腸(47 例，25.1%)、橫結(jié)腸(39 例，20.9%)。手術(shù)術(shù)式右半結(jié)腸切除術(shù)50例(26.7%)、左半結(jié)腸切除術(shù)52例(27.8%)、全結(jié)腸切除術(shù)21例(11.2%)、Dixon手術(shù)11例(5.9%)、Miles手術(shù)7例(3.7%)。共31例(16.6%)患者發(fā)生POI，住院時(shí)間7～60 d，平均(21.5±11.3)d，未發(fā)生 POI者住院時(shí)間3～66 d，平均(13.9±8.8)d。

二、POI相關(guān)因素分析

18項(xiàng)可疑危險(xiǎn)因素中性別、吸煙史、白蛋白水平、COPD史、直腸腫瘤、回腸造瘺與POI的發(fā)生相關(guān)(P＜0.05)(見表1)。以篩選出的因素為協(xié)變量，以發(fā)生POI為應(yīng)變量，行多元逐步logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示性別、COPD史、回腸造瘺是結(jié)直腸癌POI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)(見表2)。

表1 POI可疑危險(xiǎn)因素分析

表2 多元逐步logistic回歸模型分析

討 論

Kehlet等［6］的研究指出，腸道術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間為5 d，本研究將POI定義為術(shù)后6 d未排氣、排便，此與Artinyan等［1］的研究一致。Iyer等［2］的研究顯示，結(jié)腸切除術(shù)后 POI發(fā)生率為17.4%，Kronberg等［5］的研究顯示，腹腔鏡局部結(jié)腸切除術(shù)后POI的發(fā)生率為10.2%，與本研究的結(jié)果近似。

誘發(fā)POI的原因較多，包括物理性因素(手術(shù)操作對(duì)腸道和腹膜的刺激)、神經(jīng)性因素(術(shù)后交感神經(jīng)高敏感狀態(tài))、體液因素(兒茶酚胺、血管活性肽分泌增加，胃泌素、神經(jīng)降壓素、胰肽分泌減少)［7，8］。本研究結(jié)果顯示，性別、COPD史、回腸造瘺是結(jié)直腸癌POI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)對(duì)570例行腹腔鏡下腸癌切除術(shù)患者的研究［4］發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸切除術(shù)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血、回腸造瘺術(shù)會(huì)增加POI的發(fā)病率。一項(xiàng)meta分析［9］評(píng)估了回腸造瘺術(shù)和結(jié)腸造瘺術(shù)對(duì)POI的影響，結(jié)果顯示回腸造瘺術(shù)的 POI發(fā)生率較高。Artinyan等［1］的研究發(fā)現(xiàn)，失血和麻醉劑量是POI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Gervaz等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后全身麻醉劑的使用≤2 d可明顯降低POI發(fā)生率。本研究中術(shù)后采用相同的鎮(zhèn)痛方案，故不存在此差異對(duì)POI的影響。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［11］發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)患者的POI持續(xù)時(shí)間較行常規(guī)結(jié)直腸切除術(shù)短。然而本研究未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡和開腹手術(shù)對(duì)POI影響的差異。

目前針對(duì)POI尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，采用硬膜外鎮(zhèn)痛而避免服用阿片類藥物、咀嚼口香糖以及虛擬喂養(yǎng)等對(duì)預(yù)防POI具有一定作用，但不能完全避免其發(fā)生［7，12］。

綜上所述，性別、COPD史、回腸造瘺是結(jié)直腸癌POI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，今后應(yīng)對(duì)具有上述因素的患者行術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，預(yù)防POI的發(fā)生。在臨床試驗(yàn)中，可有針對(duì)性地選擇高風(fēng)險(xiǎn)患者作為受試者進(jìn)行相關(guān)研究。此外，目前尚缺乏理想的POI治療方法，有待行大量前瞻性對(duì)照試驗(yàn)研究治療POI的有效方法。

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