經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)：胸椎椎弓根基底穿刺的方法及臨床評(píng)價(jià)

曾 勇 何 睿 石化洋 李 慶 王太平

（成都市第二人民醫(yī)院 骨科，成都 610017）

經(jīng)皮脊柱后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty，PKP）已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常規(guī)微創(chuàng)術(shù)式［1，2］。單側(cè)穿刺手術(shù)方法較雙側(cè)法，具有手術(shù)耗時(shí)更短、射線暴露量更少以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用。本文基于對(duì)胸椎椎體進(jìn)行詳盡測量的數(shù)據(jù)，以此指導(dǎo)手術(shù)操作獲得了良好的臨床效果，報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2009年2月～2011年5月間，我科收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者135例，共176個(gè)椎體，其中胸椎椎體骨折患者107例，椎體127個(gè)，累及節(jié)段分別為T77椎，T86椎，T910椎，T1024椎，T1137椎，T1243椎；男36例，女71例；年齡61～84歲，中位年齡69 歲。所有胸椎VCFs患者均行QCT（定量CT）檢查，提示為重度骨質(zhì)疏松癥，MRI檢查提示椎體骨髓有水腫征象，常規(guī)術(shù)前檢查顯示無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥。

1.2 操作方法

1.2.1 穿刺進(jìn)針點(diǎn)和穿刺角度的確定 所有患者均行CT 掃描并按以下方法進(jìn)行測量：在相應(yīng)骨折椎體的橫截面圖像，于椎體前、后緣中點(diǎn)連線即為椎體中線AP，延長AP 經(jīng)過棘突交于皮膚點(diǎn)為E，將椎體中線的1／2處標(biāo)為B 點(diǎn)，椎弓根外側(cè)緣連接椎體處標(biāo)為C點(diǎn)，B，C連線延長交于背部皮膚點(diǎn)為D，AE與BD 的夾角即為穿刺角α，DE 線段的長度即為穿刺進(jìn)針的旁開距離L，D 點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)（見圖1A）。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉下，患者俯臥于手術(shù)床，按照術(shù)前CT 測量的數(shù)據(jù)，在GE 公司C 形臂X 光機(jī)的引導(dǎo)下，確定進(jìn)針點(diǎn)和穿刺角度。手術(shù)器械由山東冠龍醫(yī)療用品有限公司提供。從椎體壓縮程度較嚴(yán)重側(cè)穿刺，以α、L 值為指導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺逐層進(jìn)入，可用穿刺針尖觸探相應(yīng)椎體的上關(guān)節(jié)突和橫突。在上關(guān)節(jié)突和橫突外上方結(jié)合部，稍許退針（約2～4 mm）并縮小進(jìn)針角度，沿肋骨椎弓根間隙，依托椎弓根外側(cè)壁和肋骨間重新進(jìn)入，探及椎弓根基底的外壁并刺入椎弓根，感受到“落空感”，此時(shí)X 線正位顯示針尖位于椎弓根外壁內(nèi)側(cè)（見圖1B），側(cè)位顯示針尖已達(dá)椎體后壁（見圖1C），確保穿刺針未進(jìn)入椎管。在側(cè)位X 線監(jiān)控下，以α角并結(jié)合椎體壓縮形態(tài)調(diào)整頭（尾）傾角來確定進(jìn)針角度，繼續(xù)進(jìn)針使針尖到達(dá)椎體后壁前方5～10mm 處，完成穿刺。隨后按廠家說明書進(jìn)行球囊擴(kuò)張并完成骨水泥的填充，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后囑患者平臥24h。

圖1 CT圖像數(shù)據(jù)結(jié)果A.旁開距離L和穿刺角度α的確定；B.正位上，穿刺針經(jīng)椎弓根基底刺入；C.側(cè)位上，針尖位于椎體后壁，確保未刺入椎管；D.擴(kuò)張的球囊位于椎體中線；E.填充的骨水泥位于椎體中線及兩側(cè)Fig.1 The CT image data

1.3 觀察指標(biāo)

確定進(jìn)針點(diǎn)D（L）和進(jìn)針角度（α）的數(shù)據(jù)；根據(jù)術(shù)中透視的正位相觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況；在DR 側(cè)位片測量手術(shù)椎體前緣、中份高度以及Cobb角的變化，計(jì)算椎體高度恢復(fù)率；采用視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)價(jià)PKP 術(shù)前、術(shù)后24h以及隨訪期末的患者疼痛程度的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前測量的數(shù)據(jù)

從本組患者中選取資料齊全的T7＼8＼9＼10＼11＼12各50個(gè)椎體的CT 影像資料，根據(jù)本院放射科醫(yī)師的測量，得出旁開距離（L）以及進(jìn)針角度（α）（見表1）。

表1 胸椎不同節(jié)段的旁開距離（L）和穿刺角度（α）（n＝300，）Table 1 The interval of side length（L）and puncture angle（α）（n＝300，）

表1 胸椎不同節(jié)段的旁開距離（L）和穿刺角度（α）（n＝300，）Table 1 The interval of side length（L）and puncture angle（α）（n＝300，）

2.2 穿刺操作情況

根據(jù)術(shù)前測量出的L 以及α，制訂完善的手術(shù)計(jì)劃。107例患者的PKP 術(shù)中穿刺操作均嚴(yán)格地按照術(shù)前測量進(jìn)行，其中102例均順利完成穿刺，成功率為95.33%.通過基底穿刺建立工作通道，置放的球囊在X 線正位上顯示與棘突投影重疊（見圖1D），隨后填充的骨水泥均勻分布在椎體中線及兩側(cè)（81椎，占64.8%）（見圖1E），有31 椎骨水泥主要分布于穿刺側(cè)，對(duì)側(cè)水泥填充較滿意，占24.8%，7椎水泥主要分布于穿刺對(duì)側(cè)，穿刺側(cè)亦有填充，占5.6%，余下椎體水泥主要分布于穿刺同側(cè)（6 椎，4.8%）。骨水泥的填充量為4.5ml～6ml。穿刺進(jìn)針過程耗時(shí)（7.4±2.5）min。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，出血約5ml～10ml。3例因脊柱屈曲扭轉(zhuǎn)致使在術(shù)中不易定位，以致減少進(jìn)針角度進(jìn)行雙側(cè)穿刺，另2例2椎由于壓縮程度超過3／4，故而放棄手術(shù)。本組手術(shù)共發(fā)生骨水泥滲漏10椎，滲漏率9.52%，8椎漏向椎間盤，2椎漏向椎前，并且一椎肺部出現(xiàn)少許水泥影像，均未出現(xiàn)臨床癥狀。

2.3 椎體高度及Cobb角變化

術(shù)前、術(shù)后于X－ray側(cè)位片上測量椎體前緣、中份高度以及Cobb角，見表2。椎體前緣高度恢復(fù)達(dá)35.5%；椎體中部終板明顯復(fù)位，達(dá) 到69.7%，Cobb角矯正度達(dá)38.6%。

2.4 VAS評(píng)分情況

本組有25例患者因腫瘤或者心血管疾患失訪，最終82例進(jìn)入研究，隨訪期12～18個(gè)月，中位隨訪期15個(gè)月。術(shù)前VAS評(píng)分為9.2±2.1，術(shù)后24h為2.2±1.9，術(shù)后患者即時(shí)感覺腰背部疼痛明顯緩解（P＜0.05）。在隨訪期末，VAS 評(píng) 分為1.8±2.2，疼痛得到持續(xù)緩解。所有患者生活均能自理。

表2 術(shù)前、術(shù)后椎體高度及Cobb角（n＝125，）Table 2 The height of compromised bodies and Cobb’s angle（n＝125，）

表2 術(shù)前、術(shù)后椎體高度及Cobb角（n＝125，）Table 2 The height of compromised bodies and Cobb’s angle（n＝125，）

注：△與同組術(shù)前比較P＜0.05

3 討論

胸椎椎弓根有以下解剖特點(diǎn)［3］：1）.椎弓根狹??；2）.椎弓根的中軸線與身體矢狀面的夾角很小，趨近于0°。因此，對(duì)于胸椎OVCFs患者行PKP術(shù)，如果采用常規(guī)方法經(jīng)椎弓根單側(cè)穿刺，易導(dǎo)致椎弓根骨折以及穿刺靠椎體同側(cè)，使得骨水泥在椎體內(nèi)分布不滿意；如再進(jìn)行對(duì)側(cè)補(bǔ)充穿刺，也會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。

許多作者改良穿刺途徑［4，5，6］，經(jīng)過椎弓根－肋骨間隙進(jìn)針，加大穿刺角度，能夠把球囊置放于椎體中線的中前方，但是這種方法由于缺乏影像學(xué)骨性結(jié)構(gòu)的導(dǎo)引，進(jìn)針點(diǎn)和穿刺角度的確定主要依靠經(jīng)驗(yàn)，隨意性大，容易出現(xiàn)穿刺困難，甚至造成胸膜損傷或出血等問題。

術(shù)前對(duì)椎骨的CT 影像進(jìn)行準(zhǔn)確測量，制訂完善的手術(shù)計(jì)劃，是保證安全穿刺的必要措施。Ryu等［7，8］描述了經(jīng)椎弓根外側(cè)穿刺途徑的測量方法，取得了較好的效果，但存在穿刺進(jìn)針的角度過大（＞50°），穿刺點(diǎn)旁開距離過遠(yuǎn)（＞10cm）的顧慮，實(shí)際操作不好掌控，穿刺針在體內(nèi)走行過長，易傷及臨近重要組織；徐志強(qiáng)等［9］研究了胸腰椎椎弓根與椎體連接部（基底部）的大小以及經(jīng)基底穿刺的角度，認(rèn)為椎弓根基底部能夠允許較粗的穿刺針通過，T4－12的穿刺角度大約在25.25°～29.58°，旁開距離也顯著小于Ryu的報(bào)道。在早期的臨床實(shí)踐中，筆者采用了后者的穿刺方法，發(fā)現(xiàn)球囊置放的位置仍偏穿刺側(cè)，致使骨水泥也呈類似分布，原因與穿刺角度較小相關(guān)；術(shù)后少數(shù)患者仍遺留輕微背部疼痛，疑似骨水泥填充椎體不均所致。

適當(dāng)?shù)卦龃笈蚤_距離和穿刺角度，也許就能達(dá)到滿意的效果。筆者報(bào)道了一組胸腰椎骨折的手術(shù)治療結(jié)果［9］，采用“進(jìn)針點(diǎn)距棘突3cm－5cm，進(jìn)針方向與矢狀面呈30°－40°”的方法穿刺完成PKP 手術(shù)，取得了滿意的療效。自2009 年起，筆者對(duì)107例患者的T7－12椎體的CT 影像學(xué)資料分別做了測量，得出旁開距離L 為（38.2±7.3）mm～（44.3±8.5）mm，穿刺角度α 為（32.5±3.2）°～（35.3±7.5）°的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，術(shù)中嚴(yán)格按照測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行單側(cè)椎弓根基底穿刺，發(fā)現(xiàn)多數(shù)椎體內(nèi)，球囊大都能放置在椎體中線上，隨后填充的骨水泥均勻分布在中線及兩側(cè)（81／125椎，占64.8%）。骨水泥的滲漏率為9.52%（10／125椎），沒有出現(xiàn)“癥狀性漏出”，亦未出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。癥狀學(xué)方面，VAS 評(píng)分顯示，PKP能夠迅速并持續(xù)地緩解患者腰背部疼痛，提升生活質(zhì)量。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張后，能夠顯著抬升終板，椎體前、中份高度恢復(fù)良好，Cobb角矯正度達(dá)38.6%，與Lieberman 等［10］和楊惠林等［11］報(bào)道的效果相當(dāng)。筆者認(rèn)為經(jīng)椎弓根基底穿刺有如下優(yōu)點(diǎn)：1）.穿刺針進(jìn)入的骨通道距離較短，可以方便地調(diào)節(jié)進(jìn)針方向；2）.發(fā)生骨水泥滲漏的危險(xiǎn)性較經(jīng)椎體側(cè)壁穿刺的小，且容易止血。

綜上所述，PKP術(shù)前對(duì)骨折椎體的CT 影像進(jìn)行準(zhǔn)確測量，經(jīng)胸椎椎弓根基底穿刺，操作較易掌握，能夠順利完成手術(shù)，臨床效果滿意。

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