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    局麻效果欠佳術(shù)中使用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛觀察

    2013-10-19 13:06:19肖成志張永梅方萌
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2013年15期
    關(guān)鍵詞:局麻麻醉學(xué)咪唑

    肖成志 張永梅 方萌

    局麻效果欠佳術(shù)中使用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛觀察

    肖成志 張永梅 方萌

    瑞芬太尼;局麻手術(shù);鎮(zhèn)痛

    我科局麻手術(shù)例數(shù)占全部住院手術(shù)例數(shù)的四分之一。過去,局麻手術(shù)主要是手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)部位局部麻醉封閉,麻醉醫(yī)生不參與麻醉實(shí)施。手術(shù)過程中經(jīng)常出現(xiàn)局麻藥阻滯不完善,患者無法配合,影響手術(shù)的進(jìn)行,甚至有的患者強(qiáng)烈要求暫停或終止手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)給肌注杜非或氟芬合劑,效果不佳,往往造成醫(yī)患關(guān)系緊張。手術(shù)疼痛給患者造成的痛苦及恐懼心理往往終身難忘。我科從2007年開始要求麻醉科對(duì)于局麻效果欠佳的患者,麻醉醫(yī)生參與手術(shù)麻醉止痛,在不行氣管插管的情況下給以咪唑安定、瑞芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇局麻手術(shù)患者局麻效果欠佳,手術(shù)醫(yī)生求助麻醉醫(yī)生的患者68例,年齡16~56歲,ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí)。手術(shù)類型包括腮腺淺葉腫瘤切除術(shù)、頜下腺摘除術(shù)、乳突根治術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)、上頜竇根治術(shù)、鼻中隔偏曲矯正術(shù)、下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等。我們將這些患者隨機(jī)分為兩組:瑞芬太尼組(A組)和氟芬組(B組)。兩組患者年齡、體重及手術(shù)時(shí)間、身體狀況無明顯性差異。

    1.2麻醉方法 A組給以咪唑安定0.1 mg/kg靜脈注射,將瑞芬太尼首次輸注濃度設(shè)置為0.75 μg/kg緩慢靜脈注射(60 s以上)。待輸注完畢后隨后暫停輸注,觀察患者呼吸是否收到影響,如患者呼吸正常,則再將輸注濃度設(shè)置為0.75 μg/kg輸注一次觀察患者呼吸是否受到影響,如患者呼吸正常,隨后以瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束(選用北京思路高TCI-Ⅰ型注射泵)。B組給以氟芬合劑(Innovar)4 ml靜脈注射。兩組患者皆在給藥前均用麻醉呼吸機(jī)面罩下給純氧面罩通氣1 min[3],術(shù)中予氧氣吸入,出現(xiàn)呼吸抑制給以輔助呼吸。

    1.3觀察指標(biāo) ①麻醉效果分級(jí):優(yōu),手術(shù)期間完全耐受無肢體活動(dòng),患者安靜,血壓、心率變化不明顯;良,患者手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行時(shí)基本耐受,可出現(xiàn)無礙操作的肢體活動(dòng),血壓、心率變化較輕;差,為患者仍不能耐受手術(shù)操作,肢體亂動(dòng),手術(shù)無法進(jìn)行,血壓、心率變化較大。②監(jiān)測(cè):局麻下手術(shù)不能進(jìn)行時(shí),麻醉醫(yī)生用藥后,手術(shù)進(jìn)行2 min時(shí) 收縮壓(SBP),舒張壓(DBP),心率(HR),血氧飽和度(SpO2),呼吸頻率(RR)的變化,并觀察和記錄輔助呼吸的例數(shù)。

    2 結(jié)果

    ①兩組患者給以實(shí)施麻醉后,疼痛皆有不同程度的減輕,特別是A組麻醉效果滿意者(優(yōu)+良)94.12%,而B組麻醉效果滿意者(優(yōu)+良)74.47%,兩組間麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表1。②麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉前后,SBP、DBP、HR、RR的兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表2。 A、B兩組呼吸抑制無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表3。

    3 討論

    手術(shù)醫(yī)生行局麻手術(shù)因疼痛而求助麻醉醫(yī)生,多是手術(shù)進(jìn)行了一部分,手術(shù)難度比預(yù)期較大,或患者耐受力差等因素。這時(shí)如改變麻醉方式,因術(shù)中體位無法變動(dòng),只得改為全麻氣管插管,一方面是患者包括手術(shù)醫(yī)師不愿接受,再就是蘇醒時(shí)間延長,插管引起的并發(fā)癥也較多。

    A組給以咪唑安定,咪唑安定有鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘的作用[4]。瑞芬太尼靜脈注射后,并給以瑞芬太尼持續(xù)輸注,患者多數(shù)能進(jìn)入嗜睡狀態(tài),加之瑞芬太尼止痛效果滿意,比芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng),起效快,1 min即達(dá)血腦平衡[1]。瑞芬太尼在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間短,清除快,清除期3~10 min,在體內(nèi)無蓄積作用[2]。TCI能將藥物準(zhǔn)確輸注到靶濃度,但它每次設(shè)定靶濃度后會(huì)重新輸注一次靶劑量。本研究預(yù)設(shè)瑞芬太尼首次輸注濃度為1.5 μg/kg,考慮到瑞芬太尼常見副作用是呼吸抑制,采用分次觀察、靶控輸注,即保證給藥濃度,也有效減少了呼吸抑制的發(fā)生。本研究仍有一些患者出現(xiàn)輕微呼吸抑制,但瑞芬太尼作用時(shí)間短,采用預(yù)先給氧方法即使患者不呼吸2~3 min動(dòng)脈血氧分壓仍高于清醒水平[3]。輕微呼吸抑制患者均可通過喚醒、手術(shù)刺激而恢復(fù)。手術(shù)患者能很快蘇醒,加上咪唑安定的鎮(zhèn)靜作用,患者淺麻醉狀態(tài),手術(shù)醫(yī)生也樂于接受,值得我們臨床推廣。部分患者還有惡心、嘔吐發(fā)生,可對(duì)癥處理。

    表1 兩組患者麻醉效果情況比較(例)

    注:B組與A組相比,*P<0.05

    表2 麻醉醫(yī)生介入麻醉前后觀察指標(biāo)

    注:與給藥前比較*P<0.05,B組與A組比較△P<0.05

    表3 兩組患者輔助呼吸對(duì)比(例)

    [1] 郭向陽,易杰,葉鐵虎,等.瑞芬太尼用于術(shù)中麻醉.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,2:68.

    [2] 耿志宇,許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學(xué).《國外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25:203.

    [3] 徐啟明,李文碩主編.第1版.臨床麻醉學(xué),2000,6,55.

    [4] 徐啟明,李文碩主編.第1版.臨床麻醉學(xué),2000,6,27.

    441200 棗陽市第一人民醫(yī)院

    肖成志 E-mail:xczzymdd@126.com

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