胰腺神經內分泌癌28例CT表現(xiàn)

杜麗娟 詹茜 邵成偉 陸建平

·論著·

胰腺神經內分泌癌28例CT表現(xiàn)

杜麗娟 詹茜 邵成偉 陸建平

目的探討胰腺神經內分泌癌的CT影像學特征。方法回顧性分析28例胰腺神經內分泌癌的CT表現(xiàn)，觀察腫瘤位置、瘤體直徑、內部結構、強化方式、胰膽管改變、淋巴結及遠處臟器轉移情況等影像學征象。結果24例為單發(fā)，4例為多發(fā)(胰腺內均可見2個病灶)，共有32個病灶，形態(tài)多呈結節(jié)狀或團塊狀。其中18個病灶位于胰尾，10個位于胰頭，2個位于胰體，2個位于胰體尾交界部。位于胰頭的病例中有5例胰管擴張，1例膽管擴張，2例胰膽管均擴張，2例胰膽管無明顯改變。瘤體直徑1.0～20.0 cm，平均5.1 cm，其中直徑<2 cm 1個，2～5 cm 23個，>5 cm 8個。增強后病灶均不同程度強化，強化峰值多位于胰腺期。23個病灶侵犯鄰近血管或臟器，5例有淋巴結轉移，6例發(fā)生遠處轉移。結論胰腺神經內分泌癌的CT表現(xiàn)具有一定的特異性，結合臨床資料，做出術前診斷可能性較大。

胰腺； 內分泌腺腫瘤； 體層攝影術，X線計算機； 回顧性研究

胰腺神經內分泌腫瘤是消化道神經內分泌腫瘤的一個亞型，而神經內分泌癌是一種惡性程度較高的神經內分泌腫瘤。由于其生物學特征、病程發(fā)展、治療方式及預后與其他的胰腺惡性腫瘤差別較大，因此術前的正確診斷顯得尤為重要。目前，關于胰腺神經內分泌癌的影像學報道較為少見。本研究回顧性分析胰腺神經內分泌癌患者的CT表現(xiàn)，以提高其診斷率。

材料與方法

一、一般材料

選取2007年至2011年長海醫(yī)院經手術病理及免疫組化證實的胰腺內分泌癌患者28例，其中男性14例，女性14例，年齡20～77歲，平均49歲。11例患者表現(xiàn)為中上腹隱痛、脹痛、消瘦；6例有低血糖，4例有高血糖，且經常規(guī)治療無法控制；7例無明顯臨床癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位。

二、CT檢查

28例均采用螺旋 CT(西門子Semation Sensation Cardiac 64排)掃描儀進行平掃加增強掃描。增強掃描采用CT專用高壓注射器團注對比劑碘海醇80～100 ml，注射流速為3～4 ml/s，分別于注射開始后20～25 s、60～75 s、90～95 s掃描得到動脈期、胰腺期和平衡期圖像。重建層厚為3 mm。觀察瘤體的影像學特點，包括腫瘤的位置、形態(tài)、直徑、內部結構、胰膽管情況、增強后腫瘤的強化情況以及腫瘤有無侵犯鄰近器官、淋巴結及遠處轉移情況。瘤體直徑取橫軸位上最大面的長徑，若多發(fā)，則每個病灶分別取值。內部結構主要觀察瘤體密度是否均勻，瘤體內有無壞死及鈣化等。CT值的測量取瘤體內實性部分。鄰近組織器官被病灶包繞或與病灶分界不清均視為鄰近器官侵犯。直徑≥1 cm的淋巴結為腫大淋巴結，屬淋巴結轉移。CT片由3名高年資影像科醫(yī)師分別閱讀，并統(tǒng)一意見。

結 果

一、胰腺神經內分泌癌的影像學特征

28例胰腺神經內分泌癌中24例為單發(fā)，4例為多發(fā)，均為2個病灶，故共有病灶32個。18個病灶位于胰尾，10個位于胰頭，2個位于胰體，2個位于胰體尾交界部。位于胰頭的病例中有5例胰管擴張(胰管寬4～6 mm)，1例膽管擴張(膽管橫徑>10 mm)，2例胰膽管均擴張(胰管寬9～11 mm，膽管橫徑>10 mm)，2例胰膽管無明顯改變。瘤體直徑1.0～20.0 cm，其中1個直徑<2 cm，23個直徑2～5 cm，8個直徑>5 cm，平均直徑5.1 cm。

直徑<2 cm的1個病灶呈結節(jié)狀，邊界欠清晰，內未見明顯壞死或鈣化灶。2～5 cm直徑的23個病灶呈結節(jié)狀或團塊狀，其中5個病灶邊緣較規(guī)則，4個病灶邊緣欠規(guī)則，呈輕度分葉改變，11個病灶邊緣呈分葉狀，3個病灶邊緣不可辨；17個病灶內可見壞死灶，4個病灶內可見鈣化灶。直徑>5 cm的8個病灶形態(tài)均呈團塊狀，其中2個病灶邊緣較規(guī)則，4個病灶邊緣呈分葉狀，2個病灶邊緣不可辨；8個病灶內均可見壞死灶，其中3個病灶內可見鈣化灶，2個病灶內可見蜂房樣分隔。

平掃病灶呈不均勻等、低密度，實性部分CT值29.3～48.8 HU。增強后病灶內實性部分(包括病灶的邊緣和分隔)均有不同程度強化，動脈期CT值54.5～166.6 HU，胰腺期66.4～180.5 HU，平衡期59.3～135.1 HU，壞死部分無強化(圖1、2)。 8個病灶強化峰值位于動脈期，21個病灶強化峰值位于胰腺期，3個病灶強化峰值位于平衡期。同體正常胰腺組織各期相CT值分別為11.2～60.4 HU(平掃期)、20.3～109.7 HU(動脈期)、44.0～141.8 HU(胰腺期)、48.5～118.4 HU(平衡期)。另外，有7個病灶強化程度始終低于同體正常胰腺組織。

a：平掃期，胰頭部見一等密度結節(jié)影；b：動脈期，結節(jié)顯著強化，程度明顯高于同體正常胰腺組織，低于同層面主動脈；c、d：胰腺期及平衡期，結節(jié)持續(xù)強化，程度始終高于同體正常胰腺組織

圖1胰腺頭部神經內分泌癌的CT征象

二、局部器官侵犯

23個病灶侵犯局部器官，其中9個侵犯鄰近血管(包括肝動脈，腸系膜上動、靜脈，脾動、靜脈及左腎動脈等)，6個侵犯鄰近臟器(包括十二指腸和脾臟等)，8個同時侵犯血管及臟器(包括肝動脈，腸系膜上動、靜脈，脾動、靜脈，十二指腸，脾臟和胃壁等)。9個病灶未見明顯局部侵犯征象。

a：平掃期，胰體見一較大軟組織腫塊，邊緣呈分葉狀；b：動脈期，腫塊不均勻強化，實性部分強化較明顯；c、d：胰腺期及平衡期，腫塊實性部分持續(xù)強化

圖2胰腺體部神經內分泌癌的CT征象

三、淋巴結及遠處器官轉移

5例患者有淋巴結轉移，分布多集中于腹膜后或病灶旁，但與病灶有明顯分界。23例未見明顯腫大淋巴結。6例發(fā)生遠處轉移(4例肝轉移，2例左腎上腺轉移)，22例未見明確遠處轉移灶。

四、其他改變

9例患者有不同程度的胰源性門脈高壓，主要表現(xiàn)為脾大、胃底食管靜脈曲張等。1例患者于胰尾部可見一假性囊腫。1例患者同時發(fā)生了右腎透明細胞癌。

討 論

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreas endocrine tumors)是一類起源于全能干細胞或胰腺外分泌腺中分化成熟的內分泌細胞的較為少見的神經內分泌腫瘤。根據分泌激素的種類，腫瘤可分為功能性胰島素瘤、無功能性胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤等。各二級腫瘤根據腫瘤的生物學特性和免疫表型再行橫向分類，分為良性傾向的高分化內分泌瘤、潛在惡性傾向的高分化內分泌瘤、低度惡性傾向的高分化內分泌癌、高度惡性傾向的低分化內分泌癌。本研究收集的是后3種類型，具有不同程度的惡性傾向，統(tǒng)稱胰腺內分泌癌。根據世界衛(wèi)生組織胰腺神經內分泌腫瘤分類標準(2004)和國際抗癌聯(lián)合會胰腺神經內分泌腫瘤分類標準(2009)，其共同的病理學特征是病灶≥2 cm，可見不同程度的局部侵犯或遠處轉移，或核分裂象≥2或4/10高倍鏡視野[1-3]。

胰腺神經內分泌腫瘤好發(fā)于中青年，男女發(fā)病率無明顯差異，本組男女比例為1∶1，但女性患者中有9例年齡≤45歲(20～45歲)，男性只有3例≤45歲(38～45歲)，提示女性的發(fā)病年齡較男性偏低。

胰腺神經內分泌腫瘤患者的臨床癥狀除了腫瘤本身生長、侵犯所引起的癥狀外，還可出現(xiàn)一些內分泌紊亂的癥狀。功能性腫瘤可分泌胰島素、胃泌素和胰高血糖素等，進而引起低血糖綜合征、頑固的消化性潰瘍及糖尿病等臨床綜合征。本組患者6例有低血糖，4例有高血糖。7例為體檢發(fā)現(xiàn)而無明顯不適，因此單從臨床癥狀對其做出診斷較為困難[4-5]。

胰腺神經內分泌腫瘤的發(fā)病部位以胰尾較為多見。有學者報道[5]，胰島素瘤以胰尾部多見，而生長抑素瘤等則好發(fā)于胰頭部，這可能與腫瘤的起源細胞相關。本組56%的病灶位于胰尾。腫瘤的形態(tài)常呈結節(jié)狀或團塊狀，邊界不清或欠清，邊緣欠光整，可出現(xiàn)分葉狀，這與腫瘤的惡性傾向相符合。腫瘤內部密度欠均勻，可見壞死、鈣化灶。本組直徑≤5 cm的病灶壞死率達70.8%，鈣化率16.7%；直徑>5 cm的病灶壞死率達100%，鈣化率37.5%。與之前的報道一致[2,6]。胰腺神經內分泌腫瘤一般不累及胰管或膽管，但胰頭部腫瘤可致胰膽管不同程度擴張。有報道認為，胰腺神經內分泌癌的腫塊內部可見胰腺導管相關結構，說明其可能具有一定的侵犯導管的潛能[7]。胰腺神經內分泌癌為富血供腫瘤，增強后常明顯強化，強化峰值以胰腺期較為多見，約占總病灶數的65.6%，與同體正常胰腺組織的強化峰值大致相仿，提示瘤體的血供與胰腺同源的可能性比較大。

胰腺神經內分泌癌可發(fā)生局部侵犯和遠處轉移，包括淋巴和器官轉移，從而影響到治療方法的選擇，進而影響治療效果和預后[8-9]。本組28例中23例發(fā)生局部侵犯，5例發(fā)生淋巴結轉移，6例發(fā)生遠處器官轉移。這是與良性神經內分泌腫瘤相鑒別的一個較為重要的依據。

此外，本組資料顯示9例患者發(fā)生不同程度胰源性門脈高壓，表現(xiàn)為脾大、胃底食管靜脈曲張等。與Yu等[6]的報道一致。有學者報道[10-12]，胰腺神經內分泌腫瘤伴發(fā)其他腫瘤，如漿液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液瘤(IPMN)、導管腺癌等。本組有1例患者同時發(fā)生了右腎透明細胞癌。

胰腺神經內分泌癌需與良性神經內分泌腫瘤相鑒別。后者通常體積較小、形態(tài)規(guī)則，平掃可呈等或等低密度，增強后較明顯強化，胰管不受累、無擴張，鄰近組織器官無明顯侵犯征象。

胰腺神經內分泌癌還需與胰腺最常見的惡性腫瘤——導管腺癌相鑒別。(1)本病為富血管性，胰腺期明顯強化且持續(xù)時間較長，而導管腺癌為乏血管性，增強后強化不明顯；(2)本病瘤體內部壞死較常見，壞死的程度常更為徹底，表現(xiàn)為壞死灶密度更低，瘤體內還可見鈣化，而導管腺癌則鮮見鈣化;(3)本病對胰管的影響較導管腺癌輕;(4)本病的腫瘤形態(tài)較導管腺癌相對規(guī)則，邊界較清[13]。

胰腺神經內分泌癌的瘤體內壞死明顯或出現(xiàn)鈣化時，需與胰腺囊性腫瘤，特別是漿液性囊腺瘤相鑒別：(1)胰腺囊性腫瘤的實性部分常表現(xiàn)囊壁上的實性結節(jié)，而本病則表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則增厚或實性腫塊；(2)胰腺囊性腫瘤內的囊性部分密度更低；(3)胰腺囊性腫瘤的邊緣及內部分隔顯示更為清晰[14]。

總之，胰腺內分泌癌的CT表現(xiàn)(包括平掃和增強)主要有以下幾點：(1)胰尾部常見，可多發(fā)；(2)腫塊直徑?！? cm；(3)平掃病灶密度不均勻，可見壞死、鈣化灶，病灶邊緣欠清晰；(4)位于胰頭部的腫塊，其近端胰管常有不同程度擴張；(5)增強后有不同程度的強化，強化峰值常位于胰腺期；(6)病灶可侵犯鄰近組織器官，亦可發(fā)生淋巴結及遠處器官轉移。以上幾點結合患者的臨床資料，做到術前診斷并不困難。

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CTfeaturesofneuroendocrinetumorofthepancreas:reportof28cases

DULi-juan,ZHANQian,SHAOCheng-wei,LUJian-ping.

DepartmentofRadiology,ShanghaiGeneralPrisonHospital,Shanghai201318,China

Correspondingauthor:SHAOCheng-wei,Email:cwshao@sina.com

ObjectiveTo observe computed tomography features of neuroendocrine tumor of the pancreas.MethodsComputed tomography scans for 28 patients with pathologically proven neuroendocrine tumor of the pancreas were retrospectively analyzed. The data of tumor locations, diameters of the tumor and internal composition, pattern of enhancement, changes of biliary and pancreatic duct, and lymphatic metastasis, remote metastasis were recorded.ResultsA total of 32 lesions were detected, 24 lesions were single lesions, while 4 lesions were multiple lesions (2 lesions within pancreas). The shapes of these lesions were nodule-like or mass-like. Eighteen lesions were located in pancreatic tail, 10 in pancreatic head, 2 in pancreatic body, and 2 between pancreatic tail and body. Among the lesions located in pancreatic head, pancreatic duct dilation were detected in 5 cases, bile duct dilation in 1 case, both biliary and pancreatic duct dilation in 2 cases, and no dilation in the remaining 2 cases. The diameters of the tumor ranged from 1.0 to 20.0 cm (mean 5.1 cm), and the size was <2 cm in 1 case, 2 ～5 cm in 23 cases; >5 cm in 8 cases. After enhancement, the lesions were enhanced to different degrees, and the peak value occurred in the pancreatic phase. Twenty-three lesions invaded adjacent vessels or organs, and lymphatic metastasis was observed in 5 cases, remote metastasis were recorded in 6 cases.ConclusionsNeuroendocrine tumor of the pancreas has certain features on computed tomography. It is highly likely to make the pre-operative diagnosis when clinical data is also taken into consideration.

Pancreas； Endocrine gland neoplasms； Tomography, X-ray computed; Retrospective studies

2013-01-15)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.007

201318 上海，上海市監(jiān)獄管理局總醫(yī)院放射科(杜麗娟)；第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院放射科(詹茜、邵成偉、陸建平)

共同第一作者：詹茜

邵成偉，Email:cwshao@sina.com