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    從《臨證指南醫(yī)案》探究葉天士治肝特色*

    2022-01-01 14:42:26高尚軫李平平李耀輝
    關(guān)鍵詞:肝體臨證指南醫(yī)案肝風(fēng)

    高尚軫 李平平 李耀輝

    1.山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院針炙科 (山東 日照, 276800) 2.西安電子科技大學(xué)醫(yī)院 3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院

    肝臟五行屬陰,為剛臟、將軍之官,其病理常表現(xiàn)為肝氣郁滯、肝郁化火以及肝火、肝陽偏旺等,故又言“肝體陰而用陽”。臨床上治肝與其他四臟不同,《臨證指南醫(yī)案》中葉天士治肝之法可概括為:治肝體、治肝用、體用兩治、治肝不應(yīng)當(dāng)取陽明[1],值得借鑒。

    1 治肝體

    肝五行屬木,治肝體,就是補(bǔ)肝陰、斂肝陰、柔肝陰。葉天士強(qiáng)調(diào)“酸以治體”,具體表現(xiàn)為以下幾點。

    1.1 厚味填補(bǔ) 葉氏對肝腎不足之證,均用厚味填補(bǔ),強(qiáng)調(diào)“下焦精損,質(zhì)重味厚,填補(bǔ)空隙,可冀其效”“至于補(bǔ)法,多以子母相生為治,此病全以肝腎下焦主法為正”。選用的藥物如熟地、五味子、芡實、豬脊髓、白芍等。如在“虛勞”門,有一病例“胡厥陽上沖,心痛振搖,消渴齒血,都是下焦精損,質(zhì)重味厚,填補(bǔ)空隙,可冀其效。熟地(四兩)、五味(二兩)、 茯神(二兩)、建蓮(二兩)、芡實(二兩)、山藥(二兩)、人乳粉(二兩)、秋石(二兩)、生精羊肉膠丸,早服四錢”。

    1.2 咸味入肝 咸味是指咸涼之品,葉天士說“大凡腎宜溫,肝宜涼”“用咸味入陰,水生木體,是虛癥治法”“蓋肝為剛臟必柔以濟(jì)之”。用龜板、鱉甲、阿膠等咸涼之品可以起到柔肝、斂肝的效果。如“虛勞”門“蔣(三五) 肝厥,用咸味入陰,水生木體,是虛癥治法,夏令大氣主泄,因煩勞病發(fā),勢雖減于昔日,而脈癥仍然,必靜養(yǎng)經(jīng)年,陰陽自交,病可全去,議介類潛陽,佐酸味以斂之。熟地、柏子霜、萸肉、五味、鎖陽、淡菜膠、海參膠、真阿膠、龜板膠、茯苓、湖蓮、芡實、青鹽”。

    1.3 酸味柔肝 酸味入肝,葉氏常用的柔肝之品如白芍、烏梅、木瓜、五味子、山萸肉等,“味咸入陰”,酸味與咸味常聯(lián)合應(yīng)用,即“咸酸之味”。如“眩暈”門“田(二七) 煩勞,陽氣大動,變化內(nèi)風(fēng),直冒清空,遂為眩暈,能食膚充,病不在乎中上,以介類沉潛真陽,咸酸之味為宜。淡菜膠、龜板膠、阿膠、熟地、萸肉、茯苓、川斛、建蓮、山藥漿丸”。

    2 治肝用

    肝體陰而用陽,肝不調(diào)易出現(xiàn)肝郁化火、肝陽上亢,葉天士說“肝為剛臟”,指的就是肝雖為陰臟,但其功用以陽為主。治肝用要理氣機(jī)、潛肝陽。葉氏強(qiáng)調(diào)“辛以理用”。喜用當(dāng)歸、枸杞子、柏子仁、新絳(茜草)、旋復(fù)花、小茴香、沙苑子、杜仲、鹿角等辛潤之品。其中當(dāng)歸、枸杞子是葉氏喜用的一組對藥[2],認(rèn)為當(dāng)歸“補(bǔ)厥陰”“補(bǔ)帶脈”,枸杞子“通肝絡(luò)”,葉天士認(rèn)為“凡腎虛忌燥,以辛潤溫藥”“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和也”,就是說,腎虛宜用溫潤藥,肝病宜用柔和藥,“大凡肝腎宜潤宜涼,龍相寧,則水源生矣”。

    3 體用兩治

    肝體、肝用都發(fā)生病理改變時就需要體用兩治法,這一般適用于肝腎陰虛、肝陽偏亢的眩暈、中風(fēng)之病。葉氏常有如下幾種方法。

    3.1 辛酸兩和厥陰體用 葉天士說“內(nèi)經(jīng)肝病,不越三法,辛散以理肝,酸泄以體肝”,所以辛酸之品就可以對肝體、用兩治。在“胃脘痛”門“董(氏) 脈細(xì)弦,右澀,舌白稍渴,脘中響動,下行痛緩,病屬厥陰順乘陽明,胃土久傷,肝木愈橫,法當(dāng)辛酸兩和厥陰體用,仍參通補(bǔ)陽明之陽,俾濁少上僭,痛有緩期。人參(同煎一錢)、開口吳萸(滾水泡洗十次一錢)、生白芍(三錢)、良姜(七分)、熟半夏(醋炒焦二錢)、云茯苓(切塊三錢)”,其中白芍、吳茱萸為酸辛之品。

    3.2 介類潛肝陽,佐酸味以斂肝體 用介類平潛肝陽以治肝用,用酸物柔斂以治肝體,這是葉天士治肝的一大特色,多選用阿膠、龜板、磁石配合熟地、山萸肉、五味子等。如“虛勞”門“金(二二) 虛癥五年,真陰既損不復(fù),長夏陰不生成,陽擾升越巔頂而為痛脹,目患不痊,病根亦在肝腎,與潛陽以益乙癸。磁石、六味加龜甲”,其中介類指的就是磁石,酸味藥為六味地黃丸中的山萸肉。之后吳鞠通創(chuàng)制的三甲復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠繼承了該思路。

    3.3 養(yǎng)肝之體、清肝之用,忌苦寒伐肝 對于肝火、肝陽偏旺的病變,葉天士強(qiáng)調(diào)“養(yǎng)肝之體,清肝之用”,常用生地、玄參、阿膠、雞子黃、桑葉等養(yǎng)肝體,用石決明、羚羊角、牡蠣、菊花、白蒺藜等清肝用。葉天士治肝很少見苦寒伐肝的診療病例,他認(rèn)為“夫情志變蒸之熱,閱方書無芩連苦降,羌防辛散之理”,進(jìn)而說明“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和也?!比纭案物L(fēng)”門“梁木火體質(zhì),復(fù)加郁勃,肝陰愈耗,厥陽升騰,頭暈?zāi)垦P募?,養(yǎng)肝熄風(fēng),一定至理……又,左脈弦,氣撐至咽,心中憒憒,不知何由,乃陰耗陽亢之象,議養(yǎng)肝之體,清肝之用。九孔石決明(一具)、鉤藤(一兩)、橘紅(一錢)、抱木茯神(三錢)、鮮生地(三錢)、羚羊角(八分)、桑葉(一錢半)、黃甘菊(一錢)”。

    4 治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明

    治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明,是葉氏治肝體、治肝用的又一特點,主要包括以下治法。

    4.1 甘以緩急 “肝苦急,急食甘以緩之”。葉天士繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》觀點,用甘味之藥肝風(fēng)內(nèi)動證,同時也在甘味藥物基礎(chǔ)上加上養(yǎng)肝體之藥。如在“痙厥”門“馬,面青白,入夜顴頰漸赤,耳聾,舌心干板而縮,并不渴飲,間有寒戰(zhàn)后熱,此厥陰肝臟液涸風(fēng)旋,勢成痙厥危癥,勉從經(jīng)旨之訓(xùn)”,用甘麥大棗湯加阿膠,這種思路值得臨床進(jìn)一步研究[3]。

    該案例用甘溫的甘麥大棗湯緩肝急、制肝用,另有用甘涼之品緩肝急、制肝用的病例,如“吐血”門沈味進(jìn)辛辣,助熱之用,致肺傷嗽甚,其血震動不息,陽少潛伏,而夜分為甚,清氣熱而不妨胃口,甘寒是投,與內(nèi)經(jīng)辛苦急,急食甘以緩之恰符。生甘草、玉竹、麥冬、川貝、沙參、桑葉”。這種甘味緩肝急的治法有待于進(jìn)一步研究,酸甘化陰的芍藥甘草湯也有緩肝急之效。

    4.2 養(yǎng)胃陰益肝陰 與滋水涵木法不同,葉天士提出了養(yǎng)胃陰可以益肝陰的治肝法,他認(rèn)為生理上,肝胃性喜涼潤,“胃屬陽土,宜涼宜潤,肝為剛臟,宜柔宜和”;肝、胃的功用宜泄宜通,“肝用宜泄,胃腑宜通”。病理上會出現(xiàn) “陽明脈中空乏,而厥陰之陽挾內(nèi)風(fēng)以糾擾”及“胃汁竭,肝風(fēng)動”。臨床上養(yǎng)胃陰可制肝陽,益胃汁能制肝風(fēng)。如“驚厥”門“陳嗔怒微厥,肝陽升舉,宜益胃陰以制伏。(怒)人參(冷沖)、麥冬、茯神、鮮蓮子、竹葉心、生甘草、微溫服”。通過補(bǔ)胃陰來養(yǎng)肝陰、制肝陽,這種治肝之法與平常之補(bǔ)腎陰制肝陽的方法不同,值得臨床進(jìn)一步探討。

    4.3 取陽明以制其侮 五行上,肝木可以乘克胃土,反過來,胃土也可以反侮肝木,這也是“治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明”的另一層含義。

    4.3.1 胃土強(qiáng)可反侮肝逆 葉氏認(rèn)為,“陽明虛則失闔,厥氣上犯莫遏”,胃土通降正??梢苑次旮螝鈾M逆,所以補(bǔ)陽明可以反制肝逆。如在“驚厥”門某(氏) 厥屬肝病,幾番病發(fā),都因經(jīng)水適來,夫血海貯聚既下,斯沖脈空乏,而風(fēng)陽交動,厥之暴至之因由也,咸寒濡潤,亦和陽泄內(nèi)風(fēng)之義,治之未應(yīng),下焦獨冷,喉嗆胸痹,思沖脈乃陽明所屬,陽明虛則失闔,厥氣上犯莫遏,內(nèi)經(jīng)治肝不應(yīng),當(dāng)取陽明,制其侮也,暫用通補(bǔ)入腑,取乎腑以通為補(bǔ)。小半夏湯加白糯米。

    4.3.2 中有砥柱,風(fēng)陽不得上越 “正氣存內(nèi)、邪不可干”,中氣充沛,則不易出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動。所以葉天士提出了“中有砥柱,風(fēng)陽不得上越”的強(qiáng)中州胃土以預(yù)防疾病觀。如在 “驚厥”門“汪肝風(fēng)鴟張,胃氣必虛,酒客不喜柔膩,肌柔色嫩,質(zhì)體氣弱,清明春木大旺,理必犯土,急宜培養(yǎng)中宮,中有砥柱,風(fēng)陽不得上越,而血可止矣。人參炒黃、炒山藥、茯苓、炒白芍、炙草。

    4.3.3 補(bǔ)陽明泄厥陰 這屬于肝胃同治法[3,4],也是治肝不應(yīng)取之陽明的具體運用,可強(qiáng)中土、泄肝逆。如在“便血”門“程(四六)少陽絡(luò)病,必犯太陰,脾陽衰微,中焦痞結(jié),色痿如瘁,便后有血,論脾乃柔臟,非剛不能蘇陽,然郁勃致病,溫燥難投,議補(bǔ)土泄木方法。人參當(dāng)歸枳實汁、炒半夏、桑葉、丹皮、參歸養(yǎng)脾之營,枳半通陽明之滯,桑丹泄少陽之郁”。一般而言,補(bǔ)陽明常用復(fù)脈湯、麥門冬湯益胃陰,大半夏湯補(bǔ)胃氣;泄肝多以酸苦咸為主,加入介類潛陽。

    綜上,葉天士治肝的特點可以概括為肝體、肝用分治,肝體、肝用同治,強(qiáng)中土以補(bǔ)肝陰、制肝逆,這也是“治肝體治肝用,治肝不應(yīng)當(dāng)取陽明”的具體含義。

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