超早期干預(yù)對新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的影響

梅道啟，李自強(qiáng)，張培云

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是圍產(chǎn)期窒息所導(dǎo)致的腦缺氧缺血性損害，進(jìn)而出現(xiàn)腦病一系列的臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致新生兒病死及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因之一[1]。目前，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的設(shè)立以及產(chǎn)科急救技術(shù)的不斷提高，HIE患者的生存率已得到明顯提高。但如何有效改善HIE患者的預(yù)后，降低傷殘率，提高其生存質(zhì)量，是臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注的課題。2007￣09—2010￣09筆者所在醫(yī)院對收治的123例HIE患者采取超早期干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選擇2007￣09—2010￣09筆者所在醫(yī)院收治的HIE患者126例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組修訂的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT檢查確診。將全部患者隨機(jī)分為兩組。干預(yù)組63例，其中男35例，女 28 例，胎齡（38.9±1.6）周，出生體重（3.4±0.8） kg；輕度8例，中度32例，重度23例。對照組63例，其中男37例，女26 例，胎齡（39.1±1.5）周，出生體重（3.5±0.6） kg；輕度 10 例，中度33例，重度20例。兩組在性別、胎齡、出生體重、窒息程度、NBNA評分等方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療措施，包括吸氧、保持良好的通氣、維持良好血液灌注、降低顱內(nèi)壓、控制驚厥、抗感染、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、常規(guī)應(yīng)用促進(jìn)腦代謝藥物、高壓氧等治療。干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于患者病情穩(wěn)定3 d后給予超早期干預(yù)措施。即通過向家長介紹超早期干預(yù)的重要性、內(nèi)容和方法，并填寫登記隨訪表。干預(yù)措施包括：①新生兒撫觸：進(jìn)行觸覺刺激，3～5 次/d，5～10 min/次；②視覺刺激：每天用紅色球或彩色球在患者眼前多次晃動，父母通過有意識地與患者進(jìn)行交流，引導(dǎo)患者進(jìn)行目光和情感交流；③聽覺刺激：每天定時聽柔美的音樂或鈴聲，3～5次/d，10～20 min/次；④運(yùn)動刺激：每天進(jìn)行肢體晃動、肢體被動的伸展，促使運(yùn)動功能康復(fù)。此外，對肢體活動障礙、有肌張力改變的患者可以再進(jìn)行物理治療。住院期間由醫(yī)務(wù)人員實(shí)施干預(yù)，同時指導(dǎo)家屬出院后定期在家中實(shí)施早期干預(yù)并制定干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)內(nèi)容因人而異。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 本組由專人密切觀察患者病情變化并檢查其神經(jīng)癥狀，觀察兩組患者的神經(jīng)行為情況。新生兒行為神經(jīng)測定（NABA）根據(jù)文獻(xiàn)[3]提出的操作方法及評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由受過專門訓(xùn)練的操作者分別于治療后10、30 d各行NABA評分1次。評分≥35分為正常，<35分為異常。采用Gesell發(fā)育診斷量表分別于出生后6、12、18個月進(jìn)行智能發(fā)育檢查，總DQ≥85分為正常，70～84分為邊緣狀態(tài)，<70分為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間顯著性分析分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的NABA評分 兩組治療后10 d NABA評分相比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后 30 d，干預(yù)組的NABA評分較對照組有所增加（P<0.05）。見表1。

表 1 兩組患者的NABA評分（±s）

表 1 兩組患者的NABA評分（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 n 治療后10 d 治療后30 d干預(yù)組 63 30.56±2.47 36.43±3.18*對照組 63 29.89±2.72 32.18±2.96

2.2 兩組患者的智能發(fā)育情況 干預(yù)組在出生6、12、18個月時的總DQ均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表 2 兩組患者的智能發(fā)育情況（±s）

表 2 兩組患者的智能發(fā)育情況（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 n 6個月總DQ 12個月總DQ 18個月總DQ干預(yù)組 63 86.53±12.64* 97.68±13.27* 102.46±13.35*對照組 63 74.27±11.78 85.14±12.79 91.52±13.06

2.3 兩組預(yù)后情況 干預(yù)組出現(xiàn)預(yù)后不良5例，其中智力低下2例、癲癇2例、腦癱1例；對照組出現(xiàn)預(yù)后不良16例，其中病死2例、智力低下6例、癲癇4例、腦癱4例。干預(yù)組預(yù)后不良發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05)。

3 討 論

HIE為新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)功能障礙，具有較高的病死率，后遺癥較多，比如智力低下、腦癱和其它感覺認(rèn)知方面的障礙等，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會均帶來沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明，0～2歲的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最為迅速，可塑性最強(qiáng)，代償能力最好，是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時期，若能提供良好的刺激，對大腦功能和結(jié)構(gòu)發(fā)育均有著重要影響[4]。因此，要在嬰幼兒大腦發(fā)育期盡早給予一定的良性刺激和足夠的療程，這樣才能提高HIE的預(yù)后情況。故HIE的治療需要在“三維持”、“三對癥”原則的基礎(chǔ)上采用綜合治療方法，這樣可有效避免或減輕后遺癥的發(fā)生，提高其遠(yuǎn)期療效。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在新生兒的超早期（1個月內(nèi)），其大腦的結(jié)構(gòu)和功能均具有較強(qiáng)的適應(yīng)和重組能力，可塑性強(qiáng)，易受環(huán)境等因素的影響[5]。超早期的干預(yù)治療可通過刺激皮膚觸覺和壓力感受器，將感知信息經(jīng)神經(jīng)末梢輸入，促進(jìn)突觸傳遞作用，有助于突觸遞質(zhì)釋放，增加突觸電位，使神經(jīng)元傳遞信息更快、效率更高。而在撫觸過程中，康復(fù)師的語言、對視、情緒等都對嬰兒構(gòu)成良性刺激，使腦的某些區(qū)域甚至在出生后還能再生新的神經(jīng)細(xì)胞，其功能得到有效的代償[6]。因此，通過這些干預(yù)措施可使損傷的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)正常，加上康復(fù)訓(xùn)練可使損傷神經(jīng)所支配的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動，而運(yùn)動的改善又能促進(jìn)其智能發(fā)育。故在新生兒早期，應(yīng)進(jìn)行視覺、聽覺、觸覺刺激及功能訓(xùn)練等干預(yù)措施，這樣可以阻斷細(xì)胞凋亡過程，促使腦細(xì)胞修復(fù)，減輕永久性腦損傷程度，有效改善患者的智力水平。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)組在治療后30 d的NABA評分較對照組有所增加（P<0.05）；干預(yù)組在出生6、12、18個月時的總DQ均明顯高于對照組（P<0.05）；干預(yù)組的預(yù)后不良發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。這些表明超早期干預(yù)能有效地促進(jìn)HIE患者的運(yùn)動及智力發(fā)育，減少后遺癥的發(fā)生率。總之，對新生兒缺氧缺血性腦病給予超早期干預(yù)，能有效促進(jìn)其智力發(fā)育，明顯改善預(yù)后，降低致殘率，明顯提高患者生存質(zhì)量。

[1]張 華，陳澤燕，周文智.早期干預(yù)對中重度新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的影響[J]．山東醫(yī)藥，2009，49(33)：48-49．

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組．新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華兒科雜志，2005，43(8)：584．

[3]鮑秀蘭．新生兒行為能力和測查方法[J]．實(shí)用診斷與治療雜志，2003，17(6)：441-443．

[4]Yates HL，McCullough S，Harrison C，et al.Hypoxic ischaemic encephalopathy:accuracy of the reported incidence[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2012，97(1)：F77-78.

[5]Selway LD.State of the science:hypoxic ischemic encephalopathy and hypothermic intervention for neonates[J].Adv Neonatal Care，2010，10(2)：60-66.

[6]Martinez-Biarge M，Diez-Sebastian J，Kapellou O，et al.Predicting motor outcome and death in term hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Neurology，2011，76(24)：2055-2061.