核塊內(nèi)包埋法在硬核白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用

馬 樞，滕玉明，管娟娟，王 偉

超聲乳化手術(shù)具有切口小，損傷小，術(shù)后散光少，視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。自該技術(shù)問(wèn)世以來(lái)在全世界迅速開(kāi)展，是目前白內(nèi)障摘除的首選術(shù)式。然而，超聲乳化手術(shù)所引起的眼前節(jié)組織損傷難以完全避免[2]，如術(shù)中后囊膜破裂，超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮的損害等，尤其在硬核白內(nèi)障手術(shù)中，其缺點(diǎn)表現(xiàn)更為突出。筆者所在科2009￣08以來(lái)將核塊內(nèi)包埋法超聲乳化術(shù)應(yīng)用于Ⅳ、Ⅴ級(jí)硬核白內(nèi)障摘除術(shù)，明顯降低了術(shù)中后囊膜破裂及術(shù)后角膜水腫發(fā)生率，提高術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009￣08—2011￣08在筆者所在科住院行白內(nèi)障手術(shù)患者180例（194只眼）。其中男 76例，女104例；年齡 56～92歲，平均72.56歲。術(shù)前視力眼前手動(dòng)至0.06，無(wú)明顯眼部并發(fā)癥并排除眼底疾病者。其中晶狀體核硬度Ⅳ級(jí)120眼，Ⅴ級(jí)74眼（美國(guó)國(guó)家眼科研究所制定的LOCS3標(biāo)準(zhǔn)）。將180例（194只眼）硬核白內(nèi)障患者隨機(jī)分為A、B兩組。A組90例（97眼），行核塊內(nèi)包埋法超聲乳化術(shù)；B組90例 （97眼），行常規(guī)超聲乳化術(shù)。兩組患者的性別、年齡及術(shù)前視力經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 儀器設(shè)備 美國(guó)AMO小白星白內(nèi)障超聲乳化儀，日本Topcon顯微鏡，粘彈劑為上海其勝生物制劑有限公司生產(chǎn)的其勝，宇宙人工晶狀體研制有限公司生產(chǎn)的優(yōu)維素。

1.3 方法 所有手術(shù)均由同一位操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行，A、B兩組均使用爆破模式超聲乳化，所用能量、超乳參數(shù)均相同。超聲乳化參數(shù)設(shè)置：能量55%，負(fù)壓 350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一次爆破持續(xù)時(shí)間為110 ms，流量28 ml/min，CASE負(fù)壓180 mmHg，固定非線性可變白星模式1。超聲乳化時(shí)間大致相同，Ⅳ級(jí)硬度（60.56±3.12） s，Ⅴ級(jí)硬度（71.23±4.63）s。術(shù)中使用相同的手術(shù)材料，植入同一廠家和型號(hào)的后房型折疊藍(lán)光濾過(guò)型人工晶狀體。手術(shù)均采用美國(guó)愛(ài)爾康公司生產(chǎn)的愛(ài)爾卡因滴眼液行表面麻醉，分別做右側(cè)3.0 mm透明角膜隧道切口與左側(cè)1.0 mm穿刺口入前房，前房注入粘彈劑后，行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.0～5.5 mm。A組在常規(guī)超聲乳化（劈核并分而食之）術(shù)同時(shí)，超聲乳化針頭（超乳針頭）始終包埋在晶狀體碎核塊皮質(zhì)中在虹膜平面進(jìn)行超聲乳化，超乳針頭與后囊膜距離較遠(yuǎn)，超乳針頭與角膜內(nèi)皮之間有一薄層晶狀體皮質(zhì)相隔，在超乳針頭下方的碎核塊被乳化吸除后，最后在囊袋內(nèi)乳化吸除表層晶狀體皮質(zhì)。B組采用常規(guī)超聲乳化（劈核并分而食之）術(shù)將晶狀體碎核于囊袋內(nèi)乳化吸除。此后2組操作相同，清除殘余皮質(zhì)，前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，推注器植入折疊人工晶狀體，抽吸粘彈劑，切口自然關(guān)閉。術(shù)后第1、3、7天觀察角膜水腫及視力情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 組間顯著性分析分別采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 A組術(shù)中2眼（2.06%）出現(xiàn)后囊膜破裂，B組患者術(shù)中8眼（8.25%）后囊膜破裂。兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂者均給予前部玻璃體切割，6例人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，1例后囊膜破裂嚴(yán)重但前囊膜撕囊完整，人工晶狀體植入睫狀溝內(nèi)，1例術(shù)中后囊膜破裂后晶狀體碎核墜入玻璃體，給予玻璃體切割及超聲粉碎晶狀體碎核，1個(gè)月后植入人工晶狀體。未出現(xiàn)虹膜損傷、前房出血等術(shù)中并發(fā)癥，部分患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的輕度-中度房水閃輝，無(wú)纖維滲出等嚴(yán)重前房反應(yīng)。

2.2 術(shù)后角膜水腫情況 術(shù)后第1天，A組患者角膜清亮者 74眼 （76.29%）， 輕度水腫者 23眼（23.71%），無(wú)明顯水腫者；無(wú)一例發(fā)生角膜失代償。B組患者角膜清亮者14眼（14.43%），輕度水腫者48眼（49.48%），明顯水腫者 35眼（36.08%），2眼（2.06%）發(fā)生角膜失代償。組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3 術(shù)后術(shù)眼最佳矯正視力 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，術(shù)后1、3、7 d A組患者術(shù)眼最佳矯正視力明顯高于B組（P<0.05）。

3 討 論

自白內(nèi)障超聲乳化術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，為了減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)甚至消除其缺點(diǎn)，學(xué)者們不斷改進(jìn)晶狀體的核處理方式 （分而治之法、原位碎核技術(shù)、切削翻轉(zhuǎn)法、劈裂翻轉(zhuǎn)法、劈裂和攔截劈裂法[3]），不斷升級(jí)儀器設(shè)備，改變超聲乳化能量的釋放模式（爆破模式[4]等），減少術(shù)中無(wú)效能量的釋放，從而減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。后囊膜破裂、角膜水腫是超聲乳化手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥，在硬核白內(nèi)障手術(shù)中發(fā)生率尤其高。后囊膜破裂可發(fā)生在超聲乳化手術(shù)的各個(gè)階段[5]。在硬核白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，因核周軟物質(zhì)區(qū)較薄，對(duì)后囊膜的保護(hù)性差，而在虹膜平面進(jìn)行超聲乳化，超乳針頭與后囊膜距離較遠(yuǎn)，使后囊膜破裂發(fā)生率明顯降低。角膜水腫多由術(shù)中角膜內(nèi)皮的損傷引起。正常的角膜內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)維持角膜透明起著極為重要，內(nèi)皮細(xì)胞不能再生，過(guò)多損傷內(nèi)皮細(xì)胞將導(dǎo)致角膜水腫、大泡性角膜病變甚至出現(xiàn)角膜失代償，后果嚴(yán)重。Dick等[6]報(bào)道超聲乳化時(shí)間越長(zhǎng)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率越大。因此術(shù)中正確高效的能量運(yùn)用、熟練的手術(shù)技巧、較短的手術(shù)時(shí)間可明顯減少角膜內(nèi)皮損傷，有利于患者視功能恢復(fù)[7]。在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)應(yīng)用于臨床的早期，硬核白內(nèi)障是其手術(shù)禁忌證，因?yàn)橛埠税變?nèi)障需要較高的乳化能量、較長(zhǎng)的乳化時(shí)間才能完成，這可嚴(yán)重?fù)p傷眼部組織，包括角膜內(nèi)皮、晶狀體囊袋、晶狀體懸韌帶和虹膜等組織，故不能被廣大眼科醫(yī)師接受。隨著技術(shù)的進(jìn)步和儀器設(shè)備的更新，硬核白內(nèi)障不再是超聲乳化手術(shù)的禁忌證，但也是較難的白內(nèi)障手術(shù)，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的概率較高，要求有更高的手術(shù)技巧，需要更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，所以并不是所有白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師都能順利完成的。本文結(jié)果顯示，核塊內(nèi)包埋法超聲乳化組術(shù)中后囊膜破裂、術(shù)后角膜水腫發(fā)生率都明顯低于常規(guī)超聲乳化組，且術(shù)后早期的視力恢復(fù)快。核塊內(nèi)包埋法超聲乳化可在高能量高負(fù)壓爆破模式下乳化較硬的晶狀體碎核塊，因術(shù)中使用較高的負(fù)壓可增加對(duì)核碎片的握持力，減少了核碎片的滾動(dòng)，而超乳針頭始終包埋在晶狀體碎核塊皮質(zhì)中在虹膜平面進(jìn)行超聲乳化，超乳針頭與角膜內(nèi)皮之間有一薄層晶狀體皮質(zhì)相隔，可大大減輕術(shù)中產(chǎn)生的熱量對(duì)角膜內(nèi)皮層的熱損傷。同時(shí)超乳針頭與后囊膜距離較遠(yuǎn)，又可降低術(shù)中后囊膜破裂發(fā)生率，但對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求也較高，要求手法嫻熟，術(shù)中在高負(fù)壓下能維持前房的穩(wěn)定性，否則會(huì)增加核碎片摩擦損傷角膜內(nèi)皮的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，要注意負(fù)壓太高可導(dǎo)致前房穩(wěn)定性下降，在核乳化的最后階段，薄層晶狀體皮質(zhì)乳化時(shí)應(yīng)在囊袋內(nèi)進(jìn)行，可降低對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷，但對(duì)晶狀體后囊膜保護(hù)作用消失，瞬間的高能量釋放有可能造成后囊膜的破裂，應(yīng)加倍小心控制。綜上所述,核塊內(nèi)包埋法超聲乳化可顯著降低超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中的后囊膜破裂及術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率。因此，在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，應(yīng)用核塊內(nèi)包埋法超聲乳化可使白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)更為安全、有效。

表 1 兩組術(shù)后術(shù)眼最佳矯正視力

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