循證護(hù)理應(yīng)用于109例冠心病介入治療患者圍術(shù)期的效果評價(jià)

張 玲

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院VIP區(qū)老干心內(nèi)科50病室，湖南長沙 410018

循證護(hù)理是將臨床護(hù)理過程中所存在的問題作為出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際狀況，去尋找最優(yōu)化解決對策的實(shí)證，已有大量研究顯示循證護(hù)理能夠有效地解決患者存在的各種問題[1]。2011年10月～2012年5月我院對收治的109例經(jīng)股動脈穿刺冠狀動脈造影與支架置入患者實(shí)施循證護(hù)理，并對圍術(shù)期的全程護(hù)理策略做出調(diào)整，取得了令人滿意的效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2011年10月～2012年5月收治的109例經(jīng)股動脈穿刺冠狀動脈造影與支架置入患者作為護(hù)理干預(yù)組，其中，男 64 例，女 45 例；年齡 44～69 歲，平均（56.5±8.3）歲；實(shí)施冠狀動脈造影術(shù)（CAG）88例，實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈腔內(nèi)支架植入術(shù)（CS）20例。選擇2011年2～9月我院開展循證護(hù)理前重癥加強(qiáng)護(hù)理病房收治的具有詳細(xì)監(jiān)護(hù)記錄的112例經(jīng)股動脈冠狀動脈造影與支架置入患者作為對照組，其中，男76例，女36例；年齡47～73 歲，平均（56.4±7.7）歲；實(shí)施 CAG 91 例，實(shí)施 PTCA 及CS 21例。全部患者的納入標(biāo)準(zhǔn)均按照WHO與國際心臟病學(xué)會命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組制訂的《缺血性心臟病命名與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷[2]。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 提出臨床護(hù)理問題 為確定心臟介入治療的合理方案，實(shí)施循證護(hù)理方法，分析患者體征及癥狀并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者與其家屬的需求，提出兩個(gè)首要解決的問題：①怎樣做好患者及其家屬的健康宣教工作，使患者及其家屬能夠積極主動地配合治療及護(hù)理過程；②怎樣合理有效地防控患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 查找相關(guān)文獻(xiàn)資料 按照上述提出的兩方面問題開展文獻(xiàn)查閱工作。首先通過中國知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫下載2004～2012年發(fā)表的循證護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)，以獲取來自該領(lǐng)域內(nèi)的實(shí)證；此外，也可通過互聯(lián)網(wǎng)各搜索引擎進(jìn)行檢索，主要通過加權(quán)檢索以及主題詞擴(kuò)展檢索途徑獲得相關(guān)資料及文獻(xiàn)，總計(jì)檢索出循證護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)278篇。

1.2.3 臨床評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)的可靠性及科學(xué)性劃分五個(gè)等級，等級數(shù)越低，表明其科學(xué)性與可靠性越高。對于存在強(qiáng)有力的實(shí)證，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照實(shí)驗(yàn)體系的文獻(xiàn)定為1級；對于有一定樣本量的設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)定為2級；對于有非隨機(jī)但實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)定為3級；對于多中心或研究組所做的非實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)定為4級；該領(lǐng)域內(nèi)專家提出的意見定為5級。在獲取的278篇文獻(xiàn)資料中，1級文獻(xiàn)為8篇，2級31篇，3級44篇，4級61篇，5級134篇，所占百分比分別為：2.9%、11.2%、15.8%、21.9%和48.2%。

1.3 學(xué)習(xí)文獻(xiàn)實(shí)證，調(diào)整護(hù)理對策

冠心病介入治療所涉及學(xué)科十分廣泛，包括預(yù)防醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、行為學(xué)、康復(fù)運(yùn)動學(xué)、心理學(xué)、傳播學(xué)以及飲食護(hù)理等，然而護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)狹窄嚴(yán)重限制了健康教育的有效開展。這必然要求醫(yī)院加強(qiáng)護(hù)理人員的全科培訓(xùn)，護(hù)理工作者應(yīng)努力學(xué)習(xí)全科知識，增強(qiáng)對個(gè)體患者的護(hù)理能力，提高自身的綜合水平[3]。

1.4 重視術(shù)前教育

1.4.1 患者術(shù)前存在恐懼與焦慮心理 實(shí)施冠狀動脈造影術(shù)患者在術(shù)前存在嚴(yán)重的焦慮心理。通過對術(shù)后恢復(fù)期患者的調(diào)查顯示，患者最為關(guān)注的信息依次有：①怎樣選擇飲食與開展何種運(yùn)動；②如何消除心理壓力；③教會患者家屬心肺復(fù)蘇相關(guān)知識與技術(shù)。這表明護(hù)理人員除了對患者的給藥、飲食、運(yùn)動以及并發(fā)癥等進(jìn)行宣教外，還應(yīng)關(guān)注其心理需求。有報(bào)道顯示，給予患者術(shù)前教育，通過鼓勵(lì)性的心理護(hù)理以及術(shù)前指導(dǎo)可以有效緩解或消除患者的焦慮情緒，可提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。術(shù)前對患者及其家屬給予健康教育可明顯增強(qiáng)治療及護(hù)理效果，提高患者及家屬對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知度，消除其焦慮與恐懼心理。通過術(shù)前詳細(xì)講解、提供相關(guān)資料、介紹手術(shù)成功病例，使患者明確開展手術(shù)的必要性、具體過程以及注意事項(xiàng)；向其介紹導(dǎo)管室的設(shè)施及環(huán)境，消除其精神壓力，爭取患者的理解與配合；并讓經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)此項(xiàng)任務(wù)，耐心地向其說明手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，囑患者如感到異樣需及時(shí)告知，護(hù)理人員應(yīng)勤巡視，及時(shí)查出患者的不適癥狀。

1.4.2 術(shù)前開展適應(yīng)性訓(xùn)練 術(shù)前開展適應(yīng)性鍛煉能夠預(yù)防患者出現(xiàn)排尿困難以及術(shù)后發(fā)生尿潴留。冠心病介入治療手術(shù)實(shí)施局部浸潤麻醉，將局麻藥物注入后麻醉神經(jīng)末梢以實(shí)現(xiàn)無痛，該麻醉不會對排尿反射中樞產(chǎn)生影響，術(shù)后發(fā)生排尿困難是因?yàn)榛颊邔υ诖采掀脚P位的排尿姿勢不習(xí)慣或患者存在焦慮心理造成的，特別是焦慮情緒能夠?qū)е录∪饩o張，進(jìn)一步影響排尿過程。根據(jù)參考文獻(xiàn)報(bào)道的方法[5]，在術(shù)前指導(dǎo)患者開展適應(yīng)性訓(xùn)練，同時(shí)嚴(yán)密注視患者術(shù)后排尿困難發(fā)生狀況。

1.5 給予預(yù)見性護(hù)理以防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

1.5.1 腹脹 有文獻(xiàn)報(bào)道稱在冠心病介入術(shù)后引發(fā)腹脹的相關(guān)因素中，術(shù)后因平臥造成腹脹者占60%左右，因傷口加壓包扎造成腹脹者約占16%，因便秘引發(fā)腹脹者約占9%，術(shù)后發(fā)生尿潴留造成腹脹者約占8%，因精神緊張?jiān)斐筛共空呒s占4%，術(shù)前飲食過量或食用產(chǎn)氣食物而致腹脹者占3%左右，其他胃腸道疾病造成腹部者占2%左右[6]。明確患者術(shù)后腹脹的相關(guān)因素，可幫助護(hù)理人員采取對應(yīng)護(hù)理措施。通過腹部熱敷、保暖及按摩均有一定的效果，如用熱毛巾或熱水袋進(jìn)行熱敷，或以肚臍為軸，按順時(shí)針方向給予按摩。針對腹脹程度嚴(yán)重者可給予藥物或通過肛管排氣以減輕癥狀。

1.5.2 腰酸背痛 大多數(shù)冠心病介入患者的年齡較大，多數(shù)伴有骨質(zhì)增生以及腰椎病變，所以給予舒適護(hù)理至關(guān)重要。舒適護(hù)理模式能夠使患者在生理、心理以及社會上實(shí)現(xiàn)最為愉悅的狀態(tài)，術(shù)后取平臥位24 h，術(shù)側(cè)肢體處于伸直狀態(tài)，使患者感到極為不適，出現(xiàn)腰酸背痛癥狀。可以在患者腰部墊上柔軟靠墊，對腰部進(jìn)行按摩能夠緩解腰酸背痛癥狀。按摩過程可對其腰部進(jìn)行按、揉、壓操作，3～5 min/次，對于癥狀嚴(yán)重者，在絕對制動期過后，輔助其進(jìn)行小幅的側(cè)身運(yùn)動，或給予止痛劑及鎮(zhèn)靜劑等[7]。

1.5.3 失眠 有些患者在介入術(shù)后出現(xiàn)失眠，主要誘因?yàn)榫襁^度緊張、長時(shí)間臥床致身體不適以及探視者過多等。術(shù)后失眠能夠?qū)е禄颊哐獕荷?、心率加快，對其病情康?fù)極為不利?？赏ㄟ^輔助患者進(jìn)行精神調(diào)整，保持環(huán)境安靜舒適并減少探視人員等，對失眠嚴(yán)重者可給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.5.4 排尿困難 對臥床排尿姿勢不習(xí)慣的患者容易出現(xiàn)尿潴留，特別是男性患者的比例較高，對此類患者在術(shù)前應(yīng)做臥床排尿練習(xí)，術(shù)后鼓勵(lì)其排尿約1次/4 h；對由于環(huán)境因素或者情緒緊張等導(dǎo)致尿潴留的患者，應(yīng)輔助其開展放松訓(xùn)練，可加強(qiáng)尿道括約肌訓(xùn)練，促進(jìn)其排尿；此外，術(shù)后飲水過少也將導(dǎo)致尿潴留，由于飲水量少使患者膀胱的輸入及輸出感覺能力下降而造成尿潴留[8]。本研究通過預(yù)見性護(hù)理，術(shù)后患者稍出現(xiàn)尿意便鼓勵(lì)其自行排尿，能夠降低膀胱的過度膨脹而引發(fā)患者急躁，使尿潴留的發(fā)生率明顯降低。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前1 d與手術(shù)的第1天分別安排護(hù)理人員采用漢密頓（HAMA）焦慮量表進(jìn)行評定，向患者介紹清楚HAMA中各條問題的所代表的含義以及測定方法，在測評完成后，將HAMA共14項(xiàng)得分之和＞14分作為焦慮標(biāo)準(zhǔn)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.5軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)組患者術(shù)后各非血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.01），見表1。兩組護(hù)理干預(yù)前HAMA分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組與干預(yù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后非血管并發(fā)癥發(fā)生狀況比較[n（%）]

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HAMA評分結(jié)果（±s，分）

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HAMA評分結(jié)果（±s，分）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值對照組干預(yù)組112 109 44.35±3.18 45.41±4.81 43.24±2.82 41.67±6.51 1.556 2.837＞0.05＜0.05

3 討論

通過實(shí)時(shí)地對護(hù)理效果進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示這種將循證作為根本出發(fā)點(diǎn)的護(hù)理干預(yù)模式所取得的效果令人滿意。在實(shí)施循證護(hù)理過程中，護(hù)理人員通過搜索并查閱相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)資料，進(jìn)一步總結(jié)歸納科研證據(jù)，有利于專業(yè)知識快速更新，使護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)得到拓展，綜合知識水平得到提高。本研究結(jié)果顯示，兩組在干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)組干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明循證護(hù)理能夠使患者的心理焦慮情緒得到顯著改善，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。也能夠暗示當(dāng)患者獲得護(hù)理人員的關(guān)心及尊重時(shí)，將會產(chǎn)生信任感，進(jìn)而能夠消除或減輕焦慮情緒。對患者開展術(shù)前宣教及適應(yīng)性訓(xùn)練的確可以幫助患者建立起對冠心病介入治療術(shù)的積極主動的心理應(yīng)付能力，有效消除患者的焦慮情緒，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式所提出的要求完全一致，能夠體現(xiàn)出以患者為中心的循證護(hù)理理念[9]。然而本研究中選取的對照組病例為以往的歷史性資料，盡管兩組患者在一般資料方面存在可比性，但此種對照組也不可避免地存在一定的局限性。因此，更加深入的研究應(yīng)選擇同期隨機(jī)分組病例作為對照組進(jìn)行對比研究。本研究結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)組患者術(shù)后各非血管并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，循證護(hù)理不但可以有效解決冠心病介入治療術(shù)后患者的健康問題，而且能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)理論直接應(yīng)用于臨床護(hù)理決策。

[1]楊省利，惠昭嵐，蔚虎文.冠心病介入診療患者的全程健康教育模式與效果評價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，19（5）:76-77.

[2]潘運(yùn)霞，文之清.冠心病介入治療術(shù)后腹脹不適的相關(guān)因素探討[J].當(dāng)代護(hù)士，2005，18（4）:26-27.

[3]劉洪珍，梅燕萍，吳蕾，等.循證護(hù)理在冠心病介入診療患者圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，23（14）:1634-1635.

[4]沙媛，袁軍，高潔.循證護(hù)理在冠心病患者健康教育中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2011，19（3）:151-153.

[5]林愛軍，姜玲.循證護(hù)理在冠心病介入治療后臥床時(shí)間及體位調(diào)整中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，17（8）：914－915.

[6]田萍，李星梅，楊金芬，等.循證護(hù)理與臨床路徑整合模式在經(jīng)皮冠狀動脈介入患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（5）：8－10.

[7]章新瓊，謝倫芳.循證護(hù)理實(shí)踐的障礙因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，21（10）：928－930.

[8]陳艷紅，郝惠敏，金婷.循證護(hù)理在冠狀動脈支架植入術(shù)術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，22（2）：90－91.

[9]李娜，王暉，蔣曉敏.循證護(hù)理應(yīng)用于手術(shù)過程中常見問題的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010,9（15）：1193-1194.