內(nèi)皮素-1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能預(yù)測(cè)中的研究

王麗雅 張 鵬 呂學(xué)愛(ài)

山東省泰安市中心醫(yī)院泌尿內(nèi)一科，山東泰安 271000

腹膜透析是治療終末期腎臟病替代治療的主要手段之一，雖然腹膜透析的技術(shù)不斷改進(jìn)，但仍有一半以上的維持性腹膜透析患者在5年內(nèi)退出治療。主要原因是維持性腹膜透析患者腹膜超濾功能和轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，不能適應(yīng)機(jī)體代謝需要。而目前腹膜超濾和轉(zhuǎn)運(yùn)功能的評(píng)價(jià)都是在腹膜透析開(kāi)始后通過(guò)進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)及相關(guān)細(xì)胞因子測(cè)定得出的。因此缺乏腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能預(yù)測(cè)的研究及對(duì)臨床的前瞻性指導(dǎo)。本研究擬通過(guò)對(duì)腹膜透析各轉(zhuǎn)運(yùn)組間測(cè)定內(nèi)皮素-1（ET-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），及兩兩比較、與超濾量的相關(guān)分析探討細(xì)胞因子ET-1和VEGF與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能之間的關(guān)系，為腹膜功能的預(yù)測(cè)提供實(shí)驗(yàn)、理論依據(jù)，更好的指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年12月～2009年12月在泰安市中心醫(yī)院泌尿內(nèi)一科開(kāi)始進(jìn)行腹膜透析患者48例，男29例，女19例，平均年齡（51.83±15.22）歲，血肌酐 550～750 μmol/L。 原發(fā)病為慢性腎炎20例，良性小動(dòng)脈腎硬化13例，糖尿病腎病12例，多囊腎1例，間質(zhì)性腎炎2例。所有患者均在腹膜透析前通過(guò)診斷性穿刺留取腹水。所有患者置管后均接受美國(guó)Baxter公司的葡萄糖腹膜透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路，行正規(guī)腹膜透析治療1個(gè)月后行改良腹膜平衡試驗(yàn)。另選取同期10例腎病綜合征伴腹水者為對(duì)照組，男6例，女4例，平均年齡（49.90±10.35）歲。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組各患者血肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：受試患者腹水標(biāo)本常規(guī)檢查異常，臨床有明顯感染，心衰，肝功能損害，惡性腫瘤，血超敏C反應(yīng)蛋白增高及不愿參加者。所有入選患者均知情同意并簽定協(xié)議書。

1.2 試驗(yàn)方法和步驟

1.2.1 改良腹膜平衡試驗(yàn) 所有患者正規(guī)腹膜透析1個(gè)月后行改良腹膜平衡試驗(yàn)（PET）[1]，改良PET方法：晨起采用立位徹底放出前晚已留置在腹腔內(nèi)的透析液后，患者取仰臥位，將2 L加溫至37℃的4.25%的葡萄糖透析液（Dianeal Baxter公司）以每分鐘200mL的速度在10 min內(nèi)全部灌入腹腔。在灌入過(guò)程中，為保證透析液完全混合，每灌入400 mL透析液時(shí)，患者需左右翻轉(zhuǎn)、變換體位。分別在0、1、4 h留取透析液及灌液后第1 h抽取血液標(biāo)本，腹透液留腹4 h后患者取坐位，用20 min時(shí)間排空腹腔內(nèi)透析液，并測(cè)定腹透引流液。PET的計(jì)算和評(píng)估：①4 h腹透液肌酐與血肌酐比值（4 h D/Pcr），用以評(píng)定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能；②凈超濾量（nUF）。

1.2.2 分組 對(duì)照組：腎病綜合征伴腹水患者10例。實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)改良腹膜平衡試驗(yàn)（PET）將入選的腹膜透析患者分為高轉(zhuǎn)運(yùn)組10例，平均轉(zhuǎn)運(yùn)組（高平均轉(zhuǎn)運(yùn)16例，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)15例）31例，低轉(zhuǎn)運(yùn)組7例。

1.2.3 標(biāo)本檢測(cè) ELISA法測(cè)定腹水內(nèi)皮素（ET-1）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）濃度水平，試劑盒由美國(guó)R＆D公司提供，每份標(biāo)本測(cè)定2次取平均值。操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：①利用光密度值確定VEGF及ET-1濃度，采用直線回歸分析法。②計(jì)量資料VEGF和ET-1濃度水平的統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。③連續(xù)變量的關(guān)聯(lián)性分析采用Pearson相關(guān)，不同超濾量標(biāo)準(zhǔn)下VEGF和ET-1濃度比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組腹水VEGF及ET-1的濃度比較

低轉(zhuǎn)運(yùn)組、平均轉(zhuǎn)運(yùn)組、高轉(zhuǎn)運(yùn)組腹水VEGF濃度分別為（705.56±34.87）ng/L、（887.01±81.29）ng/L、（971.51±83.73）ng/L；低轉(zhuǎn)運(yùn)組、平均轉(zhuǎn)運(yùn)組、高轉(zhuǎn)運(yùn)組腹水ET-1濃度分別為（299.52±20.06）ng/L、（301.09±28.00） ng/L、（300.28±29.54）ng/L，不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型組腹水VEGF的濃度各組間差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型組腹水ET-1的濃度各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組10例腎病綜合征患者腹水中VEGF濃度為（784.40±75.38）ng/L，ET-1 的濃度為（248.49±25.06）ng/L。 對(duì)照組與不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型腹水VEGF及ET-1的濃度各組間差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 超濾量與各腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型組腹水VEGF和ET-1濃度的比較

根據(jù)國(guó)際上兩種超濾衰竭的標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，按照凈超濾量筆者重新將實(shí)驗(yàn)組患者分組。①標(biāo)準(zhǔn)一：group I，35例，凈超濾量（nUF）＞200 mL；group Ⅱ，13 例，凈超濾量≤200 mL。②標(biāo)準(zhǔn)二：group A，44 例，凈超濾量＞ 100 mL；group B，4例，凈超濾量≤100 mL。

表1 各組間患者腹水VEGF及ET-1水平（±s，ng/L）

表1 各組間患者腹水VEGF及ET-1水平（±s，ng/L）

注：F、P值為高轉(zhuǎn)運(yùn)組、平均轉(zhuǎn)運(yùn)組、低轉(zhuǎn)運(yùn)組三組比較統(tǒng)計(jì)值；與對(duì)照組比較，*P＜0.01

組別轉(zhuǎn)運(yùn)組例數(shù) VEGF ET-1高平均轉(zhuǎn)運(yùn)組低轉(zhuǎn)運(yùn)組對(duì)照組F值P值10 31 7 10 971.51±83.73*887.01±81.29*705.56±34.87*784.40±75.38 20.875＜0.01 300.28±29.54*301.09±28.00*299.52±20.06*248.49±25.06 10.300＞0.05

凈超濾量與腹水中VEGF的濃度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.893，P＜0.01，n=48）。見(jiàn)圖1。凈超濾量與腹水中ET-1的濃度呈負(fù)相關(guān)（r=﹣0.776，P ＜ 0.01，n=48）。見(jiàn)圖2。不同超濾量患者腹膜透析前腹水VEGF和ET-1的濃度比較見(jiàn)表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)一、二不同超濾量患者腹水的VEGF及 ET-1 水平比較（±s，ng/L）

表2 標(biāo)準(zhǔn)一、二不同超濾量患者腹水的VEGF及 ET-1 水平比較（±s，ng/L）

分組 VEGF ET-1 groupⅠgroupⅡgroup A group B tⅠ、Ⅱ值tA、B 值PⅠ、Ⅱ，A 、B 值823.68±87.79 1 197.17±104.57 859.89±32.46 1 298.01±136.55 10.129 4.488＜0.01 263.15±20.58 308.42±22.77 267.10±22.56 324.57±32.52 5.585 4.174＜0.01

3 討論

目前全球腹膜透析患者人數(shù)約115 000人/年，占透析總?cè)藬?shù)的14%。使腹膜透析患者轉(zhuǎn)向血液透析（HD）治療的主要原因是腹膜炎、腹膜透析通路的建立失敗及腹膜功能的喪失。如今因?yàn)橥肝鐾方⑹《鴮?dǎo)致腹膜透析患者更改透析方式的人數(shù)已減少到了總?cè)藬?shù)的5%～10%，且腹膜炎的發(fā)生率也在逐年下降。腹膜功能的喪失則成為患者退出腹膜透析的重要原因[2]。腹膜功能主要表現(xiàn)在毒素的清除功能及超濾功能（UF）。因此毒素的清除功能及UF成為腹膜透析前初始腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的評(píng)價(jià)重點(diǎn)。

本研究選取了小分子細(xì)胞因子VEGF和中分子細(xì)胞因子ET-l作為初始腹膜功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

VEGF是一個(gè)34～42 kDa的小分子糖蛋白，它有4種形式：VEGF121，VEGF165，VEGF189，VEGF206，其中以VEGF165為多；VEGF是血管新生的始動(dòng)因素和主要因素，在生理狀況和病理狀況下的血管新生中都居于主導(dǎo)地位[3]。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，缺血及高糖環(huán)境可刺激腹膜透析患者VEGF表達(dá)增強(qiáng)[4-5]。同理，在尿毒癥患者腹膜透析之前，缺血、尿毒癥血清、微炎癥狀態(tài)、高血糖等均刺激腹膜并影響著腹膜的功能。這為本次研究的理論基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)腹膜血管的研究構(gòu)劃提出這樣一個(gè)流程：尿毒癥血清和高糖透析液長(zhǎng)期作用于患者的腹膜→腹膜VEGF表達(dá)增強(qiáng)→腹膜血管新生增加→腹膜對(duì)小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增高→腹透轉(zhuǎn)運(yùn)功能變化。Zweer等[6]對(duì)腹透患者VEGF的表達(dá)進(jìn)行了一系列研究，發(fā)現(xiàn)VEGF是腹腔局部產(chǎn)生而非來(lái)自血液，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)VEGF在腹膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和腹膜間皮細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，而腹膜間皮細(xì)胞是VEGF的主要來(lái)源之一，因此腹水VEGF濃度可準(zhǔn)確反映腹膜血管新生情況。

ET不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，它是由21個(gè)氨基酸組成的多肽，分子量為2 400 D，N端是兩個(gè)二硫鍵將1-15、3-11位置的半胱氨酸連接起來(lái)，C端是一些疏水性氨基酸的殘基。N端結(jié)構(gòu)決定其與受體的親和力，C端結(jié)構(gòu)決定其與受體的結(jié)合位置。 同分異構(gòu)體家族包括 ET-1、ET-2、ET-3，ET-l是目前已知的人體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管活性肽。Dobbie[7]對(duì)腹膜間皮細(xì)胞和Ⅱ型肺泡細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)研究提示Ⅱ型肺泡細(xì)胞可以合成和分泌ET-1，在肺纖維化中起重要的作用[8-9]，腹膜間皮細(xì)胞具有與Ⅱ型肺泡細(xì)胞相似的分泌功能，提示腹膜間皮細(xì)胞亦可能具有合成和分泌ET-1的潛在能力。

隨著尿毒癥病程的延長(zhǎng)，血清中毒素持續(xù)刺激腹膜也將產(chǎn)生一系列血管及細(xì)胞因子的變化；同時(shí)不同的原發(fā)病對(duì)全身血管的功能影響不同，如高血壓、糖尿病等主要影響各系統(tǒng)大、中、小及微動(dòng)脈，其對(duì)腹膜血管的影響是不可忽視的。受試者中慢性腎炎患者共20例，其中高轉(zhuǎn)運(yùn)者3例（占15%），平均轉(zhuǎn)運(yùn)者17例（占85%）。高血壓腎損害患者共13例，其中高轉(zhuǎn)運(yùn)者1例（占7.8%），平均轉(zhuǎn)運(yùn)者8例（占61.5%）、低轉(zhuǎn)運(yùn)者4例（占30.7%）。糖尿病腎病患者共12例，其中高轉(zhuǎn)運(yùn)者6例（占50%），平均轉(zhuǎn)運(yùn)者5例（占41.7%）、低轉(zhuǎn)運(yùn)者1例（占8.3%）。提示原發(fā)病為慢性腎炎、高血壓腎損害的患者腹膜功能傾向于平均轉(zhuǎn)運(yùn)，這與原發(fā)病對(duì)微血管影響較小，腹膜毛細(xì)血管管壁的硬化、通透性、密度均未發(fā)生較大改變有關(guān)。而對(duì)于糖尿病腎病患者，由于糖尿病對(duì)大、中、小血管均有影響，高糖環(huán)境可刺激腹膜血管增殖，使得腹膜的初始轉(zhuǎn)運(yùn)功能呈高轉(zhuǎn)運(yùn)傾向。

為了了解腹膜的初始溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能，筆者比較了不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型的患者腹膜透析前腹水中VEGF和ET-1濃度。各組間VEGF濃度均有差異，證實(shí)了缺血、尿毒癥血清、微炎癥狀態(tài)、高血糖等均刺激腹膜并影響著腹膜的功能，同時(shí)表明尿毒癥患者腹水中VEGF水平與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型有關(guān)。低轉(zhuǎn)運(yùn)組腹水VEGF濃度水平較低也反過(guò)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，低轉(zhuǎn)運(yùn)組患者的腹膜毛細(xì)血管的密度及血流量、腹膜的有效面積均較小，不利于溶質(zhì)的交換。對(duì)照組腹水VEGF濃度水平較高，可能在另一方面說(shuō)明腎病綜合征患者腹水形成機(jī)制不僅僅是血漿白蛋白水平下降，血漿膠體滲透壓降低造成，同時(shí)可能會(huì)有血管及免疫因素參與，具體機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。由于腹膜平衡試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)腹膜對(duì)小分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)功能，而ET-1屬于中分子物質(zhì)，無(wú)法通過(guò)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)，因此各組間ET-1濃度均無(wú)差異，表明尿毒癥患者腹水中內(nèi)皮素水平與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型無(wú)關(guān)。

在對(duì)腹膜的初始超濾功能的研究中，由于應(yīng)用4.25%葡萄糖透析液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)使得腹膜兩側(cè)滲透壓梯度達(dá)到最大，因而超濾量大，客觀誤差小，能夠更敏感的檢測(cè)出超濾量的變化[10-11]。所以國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)超濾衰竭協(xié)作組推薦采用改良PET來(lái)評(píng)估腹膜溶質(zhì)和水分轉(zhuǎn)運(yùn)特性[12]。筆者采用改良PET測(cè)得超濾量，根據(jù)兩種超濾衰竭的標(biāo)準(zhǔn)[13-14]，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行不同的分組及比較，得出尿毒癥患者腹膜透析前腹水中VEGF和ET-1濃度均與超濾量相關(guān)，可以用于初步估測(cè)腹膜的初始超濾功能。

腹膜初始功能的評(píng)價(jià)是全面而復(fù)雜的，預(yù)測(cè)腹膜功能更是需要多種指標(biāo)綜合分析的。本研究的不足之處在于樣本數(shù)較少，首先無(wú)法對(duì)年齡、原發(fā)病、病程與腹膜初始轉(zhuǎn)運(yùn)功能做出具體統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅進(jìn)行了相關(guān)傾向性分析。其次無(wú)法得到VEGF和ET-1在腹膜各轉(zhuǎn)運(yùn)功能組的具體界值。在今后的臨床工作中進(jìn)一步搜集患者資料做大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)此推斷，更深入評(píng)價(jià)初始腹膜功能。

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