腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)37例體會(huì)

陳飛華，陳煒青，張 劍

(臨安市人民醫(yī)院 ，浙江 臨安 311300)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)37例體會(huì)

陳飛華，陳煒青，張 劍

(臨安市人民醫(yī)院 ，浙江 臨安 311300)

目的：探討腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)法(TAPP) 治療腹股溝疝的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法總結(jié)37例TAPP的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)比較2種術(shù)式的各項(xiàng)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、以及復(fù)發(fā)率等。結(jié)果2組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間TAPP組68±20.6min，較對(duì)照組( 45±14.2min)延長；術(shù)后住院時(shí)間TAPP組l～2天，短于對(duì)照組(3～5天)； TAPP組出現(xiàn)1例陰囊腫脹，對(duì)照組6例；腹股溝區(qū)疼痛時(shí)間TAPP組短于對(duì)照組 (19±9.6h VS 42±15.3h)；術(shù)后復(fù)發(fā)TAPP組1例，對(duì)照組2例。結(jié)論腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全的腹外疝修補(bǔ)方式，具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、疤痕小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

腹腔鏡；腹膜前；疝修補(bǔ)

Abstract：[Objective] To valuate the clinical application of laparoscopy assisted transabdominal preperitoneal prosthetic (TAPP) for inguinal hernia. [Method] 37 cases of inguinal hernia undergone TAPP was reviewed and compared with the control group undergone traditional tension free hernia repair. Operation time, postoperative pain time, complications, hospital time and recurrence rate were analyzed and compared. [Result] All the cases underwent the operations successfully. The operation time of TAPP was longer than the control group (68 vs 45 min). The postoperative time of TAPP was shorter than the control group (1～2d vs 3～5d). There were 6 and 1 cases of scrotal swelling in the control group and TAPP group respectively. The postoperative pain time of control group was longer than TAPP group (42 VS 19h). There were 1 and 2 cases of recurrence in the TAPP and control group respectively. [Conclusion] TAPP is suitable and safe for inguinal hernia repair and patients can benefit from its less pain, fewer complications, small scar and low recurrence.

Keywords: laparoscope; preperitoneal; hernia repair

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一，在我國發(fā)病率約為2‰左右，歐美國家發(fā)病率約為1‰～5‰[1]。隨年齡增長，腹股溝疝發(fā)病率也隨之升高，60歲以上老年人中腹股溝疝發(fā)病率高達(dá)1%～5%[2]。目前，疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)以其手術(shù)簡(jiǎn)單、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)也成為腹股溝疝的治療方式之一，與經(jīng)腹股溝切口的無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡下疝修補(bǔ)具有術(shù)后疼痛更輕，疤痕小，術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床開展越來越廣泛[3]。我科自2008年起應(yīng)用腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(Transabdominal Preperitoneal hernia repair, TAPP)治療腹股溝疝，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年12月，我院普外科共收治腹股溝疝患者85例，經(jīng)詳細(xì)術(shù)前宣教與風(fēng)險(xiǎn)告知，37例患者選擇行TAPP術(shù)(TAPP組)，其余48例選擇行傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)(對(duì)照組)。本組85例患者中，男74例，女11例；年齡36～81歲，平均60.9歲；腹股溝斜疝75例，其中雙側(cè)腹股溝疝3例，另外直疝10例。2組患者在年齡、性別、病種等方面相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù) 患者取平臥位，全身麻醉，術(shù)者站位于患者健側(cè)，臍下作小切口插入Trocar作為腹腔鏡觀察孔，健側(cè)鎖骨中線臍下及患側(cè)鎖骨中線平臍處各作穿刺孔作為操作孔。沿內(nèi)環(huán)邊緣切開腹膜，分離疝囊內(nèi)環(huán)周圍的腹膜前間隙并橫斷疝囊內(nèi)環(huán)，疝囊殘端電灼止血后原位殘留。潛行分離內(nèi)環(huán)周圍腹膜前間隙，分離范圍包括海氏三角，股環(huán)內(nèi)口，Cooper 韌帶，腹橫肌弓狀下緣。分離足夠間隙后，將補(bǔ)片卷成管狀經(jīng)套管送入腹腔，展平覆蓋直疝三角、斜疝、股環(huán)內(nèi)口，將分離腹膜覆蓋補(bǔ)片內(nèi)表面并縫合數(shù)針固定，用可吸收縫線連續(xù)縫合。

1.2.2 經(jīng)腹股溝切口無張力疝修補(bǔ)術(shù) 患者硬膜外麻醉，采用美國巴德公司生產(chǎn)的BardR Mesh PerfixR Plug 產(chǎn)品，包括平片和傘形補(bǔ)片。沿患側(cè)腹股溝作斜切口，分離腹外斜肌腱膜后游離疝囊至疝囊頸，塞入傘形補(bǔ)片，周圍加強(qiáng)數(shù)針，腹外斜肌后方置入平片，周圍固定數(shù)針并關(guān)閉外環(huán)，間斷縫合腹外斜肌腱膜。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、陰囊腫脹、腹股溝區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間)。對(duì)出院患者進(jìn)行至少1年的隨訪觀察是否有復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果如表1所示，2組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無腹腔內(nèi)臟器損傷和重要血管損傷；TAPP組無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時(shí)間TAPP組明顯長于對(duì)照組；TAPP組術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組；2組患者術(shù)后無切口感染發(fā)生，對(duì)照組患者6例(12.5%)出現(xiàn)陰囊腫脹，高于TAPP組1例(2.7%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.654,P=0.107)；腹股溝區(qū)疼痛時(shí)間對(duì)照組明顯長于TAPP組；隨訪12～36月，TAPP組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.132，P=0.598)。

表1 TAPP與對(duì)照組手術(shù)臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

目前，TAPP和TEP(全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù))是腹腔鏡疝修補(bǔ)最常用的2種術(shù)式，兩者在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面無明顯差異。與TEP相比，TAPP操作空間大，技術(shù)容易掌握，易辨別疝內(nèi)容物。但TAPP法需要進(jìn)入腹腔鏡，術(shù)后仍有潛在的腸粘連等腹腔并發(fā)癥的可能，限制了TAPP的廣泛開展[4]。我們選擇TAPP法治療腹外疝，原因是該方法操作簡(jiǎn)單，術(shù)中解剖清楚，可作為剛開展腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)的首選手術(shù)方法。另外，TAPP法修補(bǔ)不僅加強(qiáng)了腹橫筋膜還覆蓋了恥骨肌孔，最大程度地減少了術(shù)后疝復(fù)發(fā)，并且術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝和其他情況，避免漏診和誤診[5]。

本組37例患者采用腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪1～2年僅1例復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛不適及并發(fā)癥發(fā)生率明顯好于采用開放術(shù)式的無張力疝修補(bǔ)術(shù)組。我們認(rèn)為，TAPP治療腹外疝具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行腹腔內(nèi)探查。初期剛開展該術(shù)式時(shí)，手術(shù)總用時(shí)90～120分鐘，隨著技術(shù)成熟，手術(shù)時(shí)間明顯減少，降至45～60分鐘；(2)術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)中未進(jìn)行腹外斜肌、腱膜等腹壁的分離以及牽拉等操作，對(duì)腹壁結(jié)構(gòu)的損傷小，因此術(shù)后疼痛明顯減輕，一般術(shù)后第1天即可下床活動(dòng)，1周后恢復(fù)正?；顒?dòng)；(3)術(shù)后疤痕小，符合美容要求，以0.5～1cm的數(shù)個(gè)小切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的5cm左右的大切口，對(duì)患者的心理影響更小，也易于隱蔽；(4)術(shù)中腹膜外區(qū)域游離充分，并可選用較大的補(bǔ)片，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。國內(nèi)蔡小勇等報(bào)道142例腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)腹股溝疝中陰囊血腫發(fā)生率為10.65%，是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥[6]。本研究中對(duì)照組中有6例術(shù)后出現(xiàn)陰囊腫脹，發(fā)生率為12.5%，但腔鏡組陰囊腫脹發(fā)生率僅為2.7%，其原因可能與患者自主決定手術(shù)方式，并非隨機(jī)選擇有關(guān)，在對(duì)照組中，術(shù)前疝囊較大并進(jìn)入陰囊有可能是患者拒絕行TAPP的原因之一，導(dǎo)致對(duì)照組患者術(shù)后陰囊腫脹發(fā)生率明顯高于TAPP組。

疝補(bǔ)片術(shù)后復(fù)發(fā)原因多與操作失誤有關(guān)，如網(wǎng)狀補(bǔ)片釘合不牢固，導(dǎo)致補(bǔ)片移位或網(wǎng)片面積太小等。我們的體會(huì)是術(shù)后完全游離內(nèi)環(huán)周圍的腹膜外間隙，采用合適大小的補(bǔ)片完全覆蓋腹股溝內(nèi)環(huán)、股環(huán)、直疝三角區(qū)域。補(bǔ)片放置到位后固定數(shù)針以防移位。TAPP組37例患者術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，考慮與補(bǔ)片固定不佳移位有關(guān)。

總之，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是一種安全的腹外疝修補(bǔ)方式，具有術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、疤痕小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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[6]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.腹腔鏡完全腹膜外修補(bǔ)腹股溝疝142例報(bào)告[J].中國實(shí)用外科雜志,2007，27(7):551-552.

Laparoscopyassistedtransabdominalpreperitonealprostheticrepairinguinalhernia(37casesreport)

CHENFeihua,CHENWeiqing,ZHANGJian

(The People's Hospital of Linan, Zhejiang 311300,China)

陳飛華(1976-)，男，浙江臨安人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：腹腔鏡

R656.2+1

B

1672-0024(2013)03-0056-03