腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血原因分析與護理對策

劉霄燕，楊勇明

(臨安市人民醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

·臨床護理·

腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血原因分析與護理對策

劉霄燕，楊勇明

(臨安市人民醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

目的：探討腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血的原因與護理對策。方法對7例腹部手術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血病例的原發(fā)病、首次手術(shù)方式、出血原因、治療方法、護理措施和結(jié)果進行分析。結(jié)果腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血中凝血功能障礙占57.1%(4/7)，血管出血占28.6%(2/7)，再次手術(shù)42.9%(3/7)，搶救成功率85.7%(6/7)。結(jié)論腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血主要原因為凝血功能障礙、小血管出血和創(chuàng)面滲血等；術(shù)前仔細(xì)詢問病史，術(shù)前、術(shù)中預(yù)防，術(shù)后認(rèn)真監(jiān)測病情變化、積極配合醫(yī)生搶救有利于預(yù)防術(shù)后出血、提高搶救成功率。

腹部手術(shù)；并發(fā)癥；出血；護理

Abstract: [Objective] To explore the causes and nursing countermeasures of abdominal post-operation intra-abdominal hemorrhage [Method] 7 cases of abdominal post-operation intra-abdominal hemorrhage were choosed . Their primary disease, the first operation mode, bleeding causes, treatment programms and nursing measures were analyzed. [Result] The main cause of retroperitoneal hemorrhage after abdominal surgery was coagulation disorders (57.1%, 4/7). Angiorhagia accounted for 28.6% (2/7) and re-operation rate was 42.9% (3/7) The success rate of rescue was 85.7% (6/7). [Conclusion] The main reasons for abdominal surgery retroperitoneal hemorrhage were blood coagulation dysfunction, small vascular bleeding and wound ooze blood, etc. Preoperative careful questioning of the history, preoperative, intra-operative and postoperative monitoring, cooperating with doctors actively to resuscitate patients are helpful in the prevention of postoperative bleeding, improveing the success rate of rescue.

Keywords: abdominal surgery; complications; bleeding; nursing

腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血是術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是腹部手術(shù)后死亡主要原因之一，其死亡率較高。而且術(shù)后出血往往會導(dǎo)致患者及其家屬緊張、焦慮及恐懼，給他們造成嚴(yán)重的生理與心理上的傷害，甚至誘發(fā)醫(yī)患矛盾。為了解我院對手術(shù)后腹腔內(nèi)出血的預(yù)防與處理情況，本文回顧性分析了我院2009～2012年間腹部手術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血7例，總結(jié)出血原因，并將預(yù)防措施，護理對策分析如下。

1 資料與方法

回顧分析本院2009～2012年腹部手術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血病例共7例，其中男6例，女1例，年齡38～75歲，平均年齡51.2歲。7例患者首次手術(shù)方式：3例胃癌根治術(shù)，其中1例橫結(jié)腸系膜創(chuàng)面出血、1例十二指腸殘端出血經(jīng)再次手術(shù)止血、1例凝血功能障礙保守治療；1例外傷性脾破裂術(shù)后出血為小動脈斷裂后攣縮，經(jīng)手術(shù)止血；1例外傷性肝破裂行右半肝切除及紗條填塞止血；1例乙肝后肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進患者行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù), 術(shù)后創(chuàng)面滲血、凝血功能障礙，均保守治療；1例十二指腸球部潰瘍大出血行胃大部分切除術(shù)，術(shù)后因凝血障礙、合并消化道大出血，經(jīng)保守治療無效死亡。術(shù)后出血時間分別為6～12小時 4例，24～48小時2例，48～72小時 1例。

2 結(jié) 果

本組7例腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血中，凝血功能障礙占57.1%(4/7)，血管出血占28.6%(2/7)，再次手術(shù)42.9%(3/7)，搶救成功率85.7%(6/7)。見表1。

表1 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血原因、治療方法及愈后

3 討論

3．1 腹腔內(nèi)出血原因分析

本組7例術(shù)后腹腔內(nèi)出血患者中，凝血功能障礙占57.1%(4/7)，擇期手術(shù)、急診手術(shù)各2例，可見腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血與凝血功能障礙密切相關(guān)。本文4例凝血功能障礙的原因，從原發(fā)疾病來看，主要為腹腔器官癌癥、外傷性肝破裂等嚴(yán)重疾病引起肝功能受損、凝血機制受損。大量出血后凝血機能、肝功能狀況進一步惡化。本文1例死亡病例，即因大出血，出現(xiàn)了難以控制的凝血功能障礙。部分術(shù)后凝血功能障礙引起的腹腔內(nèi)出血是可以預(yù)防的，針對不同的病因而采取相應(yīng)的預(yù)防護理措施。

3．2 預(yù)見性的術(shù)前護理

對擇期手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)收集詳細(xì)的病史資料，了解肝功能、凝血功能、血小板值。首先，醫(yī)務(wù)人員術(shù)前要仔細(xì)詢問病史，特別是用藥史，對表述不清楚的患者，建議把平時用藥帶到醫(yī)院讓醫(yī)生親自過目查看。對服用阿司匹林、華法林的患者一律采取停藥5～7天的方法。因阿司匹林能抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，臨床廣泛用于預(yù)防心肌梗死、腦梗塞、不穩(wěn)定型心絞痛等。本組1例胃底—賁門癌患者，因采集病史不仔細(xì)，患者及家屬表述不清，未發(fā)現(xiàn)患者間斷不規(guī)則服用阿司匹林，術(shù)前查凝血功能正常，術(shù)后3小時即發(fā)生凝血功能障礙而導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)出血，經(jīng)積極止血、輸注血小板后治愈。這一教訓(xùn)值得吸取。醫(yī)務(wù)人員對術(shù)前在使用抗凝血藥物的患者一定要引起重視。在工作中必須注意臨床凝血功能并不能完全反映實際凝血功能，口服阿司匹林、華法林患者檢驗報告凝血功能正常，但實際凝血功能差。其次，對肝臟疾病引起的凝血機制障礙用維生素K1治療可使30%的肝病患者凝血異常有所改善。肝病引起凝血異常的臨床表現(xiàn)包括皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等。胃腸道出血是嚴(yán)重肝病最常見的出血表現(xiàn)。實驗室檢查常見異常包括因子Ⅰ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性減低，PT、APTT、TT延長，纖維蛋白原減低，F(xiàn)DP增加等。血小板計數(shù)可減少，抗凝血酶Ⅲ濃度常降低。術(shù)前通過飲食調(diào)整、護肝、輸注維生素K、凝血因子補充療法包括輸入新鮮血漿、因子Ⅷ濃縮劑、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、抗纖溶藥物氨基已酸、氨甲苯酸的使用等措施有利于改善患者肝功能和凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。

對急診手術(shù)，特別是大出血患者，因術(shù)前大量輸血、輸液導(dǎo)致血液成分功能缺失、稀釋性血小板減少及功能異常、稀釋性凝血障礙、低體溫等而并發(fā)出血[1]。本組2例患者術(shù)前有大出血，予快速補液、擴容、輸血等治療，術(shù)后發(fā)生出血，經(jīng)再次手術(shù)止血。輸血前，護士應(yīng)做好配血工作，輸血前后及輸血過程中，正確采取血標(biāo)本，監(jiān)測血紅蛋白數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間(PT)等，同時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、中心靜脈壓的變化，嚴(yán)密注意有無出血傾向。在輸注濃縮紅細(xì)胞混懸液前，須將血液輕輕搖勻，1個單位紅細(xì)胞輸注時間最長不超過4小時，禁止向血袋內(nèi)加入任何藥物。血小板必須避免劇烈搖動，且因其功能隨保存時間延長而降低，故因盡快用輸血器，在血小板融化后1.5小時內(nèi)輸注完畢，輸注過程中護士不能離開，應(yīng)隨時進行觀察與護理。

3．3 術(shù)中預(yù)防

本組2例腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血原因為小血管或毛細(xì)血管出血，1例止血不可靠，1例考慮術(shù)后血容量、血壓回升過快，收縮壓達到130mmHg,術(shù)中被過度牽拉產(chǎn)生痙攣或較低血壓時出血暫時停止的小血管又重新開放所致。對出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90 mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血[2]；有研究表明在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注與氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。術(shù)中醫(yī)生需仔細(xì)操作，發(fā)現(xiàn)可疑處提醒醫(yī)生進行可靠結(jié)扎；少量滲血處應(yīng)用止血紗布、生物蛋白膠、明膠海綿等止血，沖洗腹腔至清后觀察2～3分鐘，可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小的滲血或出血；關(guān)腹前認(rèn)真、徹底地檢查，均有助于預(yù)防術(shù)后出血。

3．4 術(shù)后早期出血的監(jiān)測與護理

3.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護及低流量吸氧，動態(tài)監(jiān)測并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每15～30min測量一次，連續(xù)1～3天。同時注意監(jiān)測CVP、尿量、腹腔引流量、神志，觀察傷口滲血情況，詢問患者有無腹痛腹脹，注意查看腹部情況，準(zhǔn)確測量腹圍。本組3例術(shù)后患者在6～12小時內(nèi)出血，腹腔引流液呈鮮紅色，量為500～1100ml，伴血壓下降，收縮壓<90mmHg，心率>110次/min，CVP<4cmH2O,尿量<25ml/h，予迅速開放2條靜脈通道、保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑使用凝血酶原復(fù)合物、抗纖溶藥物氨基已酸、氨甲苯酸進行止血治療，補充血容量、做好配血等術(shù)前準(zhǔn)備，再次送手術(shù)室手術(shù)止血。搶救過程中護士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行雙查制度，動作迅速，配合到位，這也是搶救成功的關(guān)鍵。

3.4.2 加強B超、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能監(jiān)測 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血24小時內(nèi)多見，腹腔引流、腹腔穿刺、B超及血紅蛋白診斷意義最大[3]。血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積的動態(tài)監(jiān)測更是具有不可替代的診斷意義，如果血紅蛋白進行性降低，考慮有失血癥狀或有活動性出血。本組6例患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測腹部B超、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、凝血功能等，發(fā)現(xiàn)腹腔積液進行性增多、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低，及時告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予輸注紅細(xì)胞懸液、止血治療。其中2例患者血小板計數(shù)低于50×109/L，即在輸注濃縮紅細(xì)胞懸液時同時搭配輸注血小板，每輸2單位紅細(xì)胞，搭配輸1單位血小板。經(jīng)積極配合處理，患者轉(zhuǎn)危為安。

3.4.3 引流管與腹部體征的監(jiān)測與護理 腹部手術(shù)后出血的早期診斷依賴于嚴(yán)密的監(jiān)測措施，而腹部引流情況及腹部體征無疑是觀察重點[4]。(1)妥善固定引流管，同時保持適宜的活動長度，避免引流管扭曲或翻身脫落；(2)加強巡視，并向患者及家屬講明有關(guān)引流管的注意事項，取得配合；(3)定時擠壓引流管，保持引流通暢；(4)嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染；(5)嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，術(shù)后引流液持續(xù)為血性，24小時內(nèi)每小時>50ml，或2小時引流液>200ml,12小時>400ml，提示腹腔內(nèi)有活動性出血[5]。但是腹腔引流管的引流量并不是最敏感的指標(biāo)[6]。 觀察時不應(yīng)只看引流管的引出量，要注意有無發(fā)生引流管堵塞、引流不暢、大量腹水等情況，結(jié)合全身情況、腹部體征及其他指標(biāo)綜合考慮。本組1例脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)后患者術(shù)后引流管堵塞，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、煩躁不安，擠壓引流管1小時后引流液明顯增加，達300～500ml/h，及時報告醫(yī)生處理后好轉(zhuǎn)。

3.4.4 體位及活動 本組患者出血多發(fā)生在術(shù)后24～48小時內(nèi)。出血期間取平臥位，嚴(yán)格臥床，限制活動，避免用力咳嗽和過度活動，以免加重出血[7]。當(dāng)生命體征平穩(wěn)、引流量20～80 ml/d、為淡紅色液體[7]、傷口無滲液后，護理人員協(xié)助、指導(dǎo)患者正確翻身活動，同時耐心講解術(shù)后翻身對術(shù)后恢復(fù)的意義，如促進腸蠕動、防止腸粘連、預(yù)防肺部并發(fā)癥及雙下肢靜脈血栓等?；顒右曰颊唧w力耐受為原則，并根據(jù)個體差異制定活動計劃表。出血停止后第1天床上活動，每2小時翻身1次；第2天從半臥位過渡到床邊坐位；第3天開始下床活動。本組治愈的6例患者，除1例術(shù)后發(fā)生肺部感染，其余5均無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)出血的主要原因為凝血功能障礙、小血管出血和創(chuàng)面滲血；術(shù)前仔細(xì)詢問病史，術(shù)前、術(shù)中預(yù)防，術(shù)后做好早期出血的監(jiān)測與護理，及時配合醫(yī)生進行搶救有利于預(yù)防術(shù)后出血、提高搶救成功率。當(dāng)然，“防患于未然”才是最重要的。

[1]王碩，王欣然，韓斌如. 大量輸血病人并發(fā)出血的護理進展[J].中華護理雜志，2006,41(2):167-169.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2007,27(8)：587.

[3]王彥翠，張麗，袁士珍，等.腹腔內(nèi)出血86例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34(8): 780-781.

[4]徐威，李敬東，田云鴻，等.肝硬化門靜脈高壓癥術(shù)后腹腔內(nèi)出血風(fēng)險因素分析及治療對策[J].中國實用外科雜志，2012，32(3)：223-225.

[5]何寧寧，翁艷敏，崔恒，等.肝移植術(shù)后早期腹腔內(nèi)出血的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010,16(25):3024-3026.

[6]劉巋然；王昌霆，楊雨，等.超聲測盆腔積液深度在評估異位妊娠腹腔內(nèi)出血量中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2012,33(5):565-566.

[7]喻小青，黃文高，羅凝香. 胃癌擴大根治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血的護理[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23(4)：143-144.

Thecauseanalysisandnursingcountermeasuresofabdominalpost-operationintra-abdominalhemorrhage

LIUXiaoyan，YANGYongming

(The People’s Hospital of Linan, Zhejiang 311300,China)

劉霄燕(1973-)，女，浙江臨安人， 本科，主管護師。研究方向：護理管理

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B

1672-0024(2013)03-0031-04