膽源性急性胰腺炎早期治療方式的探討

粟艷林

廣西壯族自治區(qū)玉林市第三人民醫(yī)院外一科，廣西 玉林 537000

膽源性急性胰腺炎 (BAP)是普外科常見的急癥之一，系由于結(jié)石從膽總管經(jīng)乳頭排入十二指腸或一過性嵌頓于壺腹部而引起。目前，對BAP的治療方式與時(shí)機(jī)仍存在爭議。既往認(rèn)為BAP一旦確診，即需要早期手術(shù)治療，然而，近年來臨床研究［1］表明BAP治療方式取定于BAP是否存在梗阻以及AP的嚴(yán)重程度。筆者搜集我院2005年5月至2012年6月收治的92例BAP患者資料，旨于探討B(tài)AP的治療方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 92例BAP患者中，男性35例，女性57歲，年齡24～73歲，平均56.8歲。BAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在AP診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，并排除導(dǎo)致AP其他病因。AP病變輕重符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組1996年第2次方案診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)血清總膽紅素含量、胰腺病變程度 (CT檢查提示)及全身臟器情況，將BAP分為四型:輕癥非梗阻型 (32例)，輕癥梗阻型 (30例)，重癥非梗阻型 (14例)及重癥梗阻型 (16例)。

1.2 治療方法 根據(jù)BAP分型采用不同治療方法:①經(jīng)評價(jià)確定為輕癥型患者入院后行非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、應(yīng)用胰酶抑制劑如生長抑素等，同時(shí)予足夠的營養(yǎng)支持和防治并發(fā)癥，維持有效血容量，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，防止輕癥向重癥發(fā)展。治療過程中動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查如CT，了解胰腺病變情況;②經(jīng)評價(jià)確定為重癥并伴有膽道梗阻患者，入院24h內(nèi)進(jìn)行積極非手術(shù)治療的同時(shí)，行急診ERCP進(jìn)行EST(內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù))，并經(jīng)十二指腸鏡放置鼻膽管進(jìn)行鼻膽管引流;③經(jīng)評價(jià)確定為重癥無伴有膽道梗阻患者，入院后進(jìn)行積極非手術(shù)治療，病情緩解后于住院期間處理相應(yīng)的膽道系統(tǒng)疾病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

輕癥非梗阻型32例，發(fā)病后2周內(nèi)非手術(shù)治療待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)30例，術(shù)中對可疑膽道病變者行膽道造影檢查，以決定在膽囊切除術(shù)同時(shí)是否加作膽道探查術(shù) (單純膽囊切除術(shù)21例，膽囊切除+膽道探查術(shù)9例)，另2例患者放棄出院。輕癥梗阻型30例，發(fā)病后2周內(nèi)非手術(shù)治療，2周內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，死亡1例。重癥非梗阻型14例，2周內(nèi)非手術(shù)治療，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療2例，死亡2例。重癥梗阻型16例，早期 (24h)非手術(shù)治療10例，死亡1例，36～72h內(nèi)行EST 3例，死亡1例，觀察期間中轉(zhuǎn)手術(shù)3例，死亡1例。輕癥非梗阻型與輕癥梗阻型，重癥非梗阻型與重癥梗阻型無論在并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、住院天數(shù)還是病死率兩者之間比較差異無顯著性 (P＞0.05)(表1)。

表1 例膽源性急性胰腺炎治療效果比較

3 討論

急性胰腺炎早期以非手術(shù)治療為主已為大家所共識，而BAP早期的治療方式目前仍存在多種意見。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組［3］推薦BAP伴有膽道梗阻時(shí)應(yīng)早期行手術(shù)治療，而BAP不伴有膽道梗阻則采用非手術(shù)治療。余梟等［4］報(bào)道BAP早期 (2周內(nèi))經(jīng)過一系列保守治療，待胰腺炎控制、能耐受手術(shù)后，再及時(shí)行膽道手術(shù)，可取得較滿意的治療效果。本組92例BAP患者在發(fā)病早期 (2周內(nèi))均行正規(guī)的非手術(shù)治療，2周再行手術(shù)治療，期間3例輕癥梗阻型BAP中轉(zhuǎn)手術(shù)，其余均行非手術(shù)治療成功，重癥型BAP除早期出現(xiàn)ACS或休克有手術(shù)指征外，經(jīng)保守治療也獲得成功。而對于梗阻型胰腺炎，早期也爭取采用非手術(shù)治療，若在嚴(yán)格保守治療24～72小時(shí)過程中，出現(xiàn)下列情況:①黃黃疸進(jìn)行性加深;②腹膜炎刺激癥狀加劇，出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高及ACS;③體溫持續(xù)升高大于39℃;④WBC持續(xù)升高或大于20×109/L;⑤B超、CT示膽道或胰腺病變加重，腹腔積液明顯增多。經(jīng)綜合判定非手術(shù)治療很難奏效，特別是重癥型，可立即考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)治療或行EST治療。EST治療對重癥梗阻型BAP主要是為解除膽道梗阻，改善胰腺炎病情繼續(xù)進(jìn)展，適于合并急性膽管炎、梗阻持續(xù)時(shí)間＞24h或臨床癥狀非手術(shù)治療無明顯緩解者［5］。

總之，BAP早期 (2周內(nèi))一般均可保守治療，待胰腺炎控制后、病情穩(wěn)定能耐受手術(shù)后再及時(shí)手術(shù)解除膽道外科疾病和胰腺炎并發(fā)癥，防止再次復(fù)發(fā)。

［1］陳梅福，吳金術(shù)，汪新天，等.膽源性急性胰腺炎手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇［J］.中國普通外科雜志，2008，17(9):844－847.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)(1996年第2次方案)，中華外科雜志，1997，35(12):773－775.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實(shí)用外科雜志，2001，21(9):513－515.

［4］余梟，李永國，黃生福，等.膽源性急性胰腺炎早期非手術(shù)治療探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2004，24(3):158－160.

［5］張奇，孫備.梗阻型膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)的選擇.中國普通外科雜志.2008，17(3):203－206.