煙草控制規(guī)劃制定和實(shí)施:國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示

洪 穎 楊 杰 鈕文異

1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k公室 北京 100050

2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

煙草是唯一合法但使用可致命的產(chǎn)品［1-2］，目前全球約有8億成年男性和2億成年女性吸煙，2011年吸煙導(dǎo)致全球近600萬(wàn)人死亡，造成的直接和間接損失難以估計(jì)［3］。為有效遏制煙草流行，世界衛(wèi)生組織組織(WHO)制定了《煙草控制框架公約》(簡(jiǎn)稱《公約》)。截至2012年12月31日，《公約》已在176個(gè)國(guó)家生效［3］，我國(guó)政府于2003年簽署《公約》，2005年8月，《公約》被全國(guó)人大常委會(huì)批準(zhǔn)，并于2006年1月生效［4］。《公約》第5條第1款明確指出，每一締約方應(yīng)根據(jù)公約制定、實(shí)施、定期更新和審查國(guó)家多部門綜合煙草控制戰(zhàn)略、計(jì)劃和規(guī)劃。

縱觀全球控?zé)熛冗M(jìn)國(guó)家和地區(qū)，有的從20世紀(jì)后期開(kāi)始制定國(guó)家或地區(qū)煙草控制規(guī)劃或計(jì)劃(簡(jiǎn)稱“控?zé)熞?guī)劃”)并保證有效實(shí)施，用于指導(dǎo)國(guó)家或地區(qū)的控?zé)熜袆?dòng)，以減少因吸煙引起的疾病和死亡，降低因吸煙導(dǎo)致的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失，提高公眾生活質(zhì)量，減輕國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)。一些國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)表明，一個(gè)較好的控?zé)熞?guī)劃及其有效實(shí)施，對(duì)控?zé)煿ぷ饔蟹e極的推動(dòng)作用。美國(guó)加利福尼亞自1989年建立控?zé)熞?guī)劃以來(lái)，嚴(yán)格按照控?zé)熞?guī)劃的要求采取相應(yīng)的控?zé)煷胧?，控?zé)煭h(huán)境明顯好轉(zhuǎn)，吸煙率、煙草銷售量顯著降低［4-5］，心臟病、肺癌發(fā)生率也有了明顯降低［6］。也有研究對(duì)規(guī)劃產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明，規(guī)劃的有效實(shí)施延長(zhǎng)了該地區(qū)人群的預(yù)期壽命，降低了疾病負(fù)擔(dān)并具有遠(yuǎn)期效應(yīng)。［7-8］英國(guó)通過(guò)制定主題為“健康生命、健康人民的英國(guó)控制吸煙規(guī)劃”，預(yù)計(jì)到2015年英國(guó)成人的吸煙率降到18.5%以下。［2］挪威是世界上最早實(shí)施綜合控?zé)煹膰?guó)家之一，也是最早成為《公約》締約方的國(guó)家之一。規(guī)劃的合理制定和有效實(shí)施使2009年挪威的吸煙率下降到了21%，接近2010年的規(guī)劃目標(biāo)(20%)。新西蘭從20世紀(jì)90年代開(kāi)始積極控?zé)?，取得了顯著效果，在2010制定的“無(wú)煙新西蘭2020”中明確了新西蘭未來(lái)10年的控?zé)熌繕?biāo)和行動(dòng)。［9］澳大利亞的吸煙率從1980年的34%降到了2007年的19%，并預(yù)計(jì)到2020年降低到9%以下。［10］巴西控?zé)熞?guī)劃的有效實(shí)施，使成年人吸煙率降低了35%，同時(shí)由于全面禁止煙草廣告、促銷和贊助，青少年吸煙人數(shù)明顯減少，使巴西的控?zé)煿ぷ饕恢弊咴谑澜缜傲?。?1］印度作為受煙草危害嚴(yán)重的大國(guó)，采取了積極有效措施，控?zé)煿ぷ魅〉昧朔e極的進(jìn)展［12］，為發(fā)展中國(guó)家做出了榜樣。

不同國(guó)家和地區(qū)制定控?zé)熞?guī)劃時(shí)首先應(yīng)全面了解國(guó)家及地區(qū)的控?zé)煬F(xiàn)狀，根據(jù)本國(guó)或本地區(qū)的實(shí)際情況制定未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)的控?zé)熌繕?biāo)和有效可行的控?zé)煷胧?，并提供足夠的?jīng)費(fèi)及人力資源以保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。本文根據(jù)地理位置、國(guó)家發(fā)展水平、煙草使用狀況及控?zé)熞?guī)劃制定情況，選取美國(guó)、英國(guó)、挪威、澳大利亞、新西蘭、印度六國(guó)進(jìn)行探討和分析，以期為我國(guó)制定控?zé)熞?guī)劃提供參考。

1 六國(guó)控?zé)熞?guī)劃比較

1.1 關(guān)注領(lǐng)域

六個(gè)國(guó)家控?zé)熞?guī)劃目標(biāo)的關(guān)注點(diǎn)主要集中于煙草使用社會(huì)和環(huán)境以及衛(wèi)生系統(tǒng)的改變(表1)，但僅有美國(guó)制定了較明確的目標(biāo)和計(jì)劃。

表1 各國(guó)控?zé)熞?guī)劃的關(guān)注領(lǐng)域

1.1.1 煙草使用

煙草使用主要通過(guò)吸煙率、戒煙率來(lái)衡量。成年人、青少年吸煙率是各國(guó)較為關(guān)注的目標(biāo)。美國(guó)在制定吸煙率目標(biāo)時(shí)，對(duì)煙草的種類進(jìn)行劃分，健康美國(guó)人(Healthy People)2010中分為卷煙(Cigarettes)、咀嚼煙(Spit tobacco)、雪茄，而在2020規(guī)劃中則分為卷煙、無(wú)煙煙草制品(Smokeless tobacco products)、雪茄。印度也將無(wú)煙煙草產(chǎn)品、咀嚼煙納入控?zé)煼秶渌鲊?guó)均只考慮了卷煙的使用情況。表2描述了六國(guó)控?zé)熞?guī)劃中吸煙率目標(biāo)制定情況，新西蘭、印度未提出明確目標(biāo)，僅表示希望通過(guò)措施的執(zhí)行降低吸煙率，達(dá)到控?zé)煹哪康?。戒煙率的目?biāo)制定方面，僅美國(guó)提出了明確的數(shù)值目標(biāo)，希望通過(guò)10年時(shí)間將成年人戒煙率從原有的48.3%提高到80%［10］，然而前10年，成年人戒煙率在美國(guó)僅提高了3%［13］。其他國(guó)家制定的戒煙率目標(biāo)則重在為戒煙者提供更為方便的咨詢和幫助，從而促進(jìn)其戒煙。

表2 各國(guó)控?zé)熞?guī)劃中吸煙率目標(biāo)

1.1.2 社會(huì)和環(huán)境

二手煙暴露率、煙草廣告、促銷和贊助是各國(guó)制定規(guī)劃的必選目標(biāo)。近年來(lái)，消除不平等和無(wú)煙環(huán)境立法也逐漸受到重視。美國(guó)在規(guī)劃中更為明確的規(guī)定了目標(biāo)覆蓋的對(duì)象、范圍等，例如二手煙暴露率方面，將人群劃分為3～11歲、12～17歲以及18歲以上三個(gè)年齡段，分別對(duì)其暴露率下降水平設(shè)定不同的目標(biāo)。［10］

1.1.3 衛(wèi)生系統(tǒng)

各國(guó)關(guān)注較多的是通過(guò)建立衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供戒煙幫助，其中美國(guó)進(jìn)一步準(zhǔn)備將戒煙納入醫(yī)療補(bǔ)助范疇，拓寬其覆蓋面至更多的州，以提供戒煙治療。

1.2 控?zé)煷胧?/h3>

比較不同國(guó)家控?zé)熞?guī)劃，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的國(guó)家采用了提供戒煙支持、提高煙草稅、降低二手煙暴露、使用圖片形式健康警示和有效的控?zé)熃】祩鞑ァ⒐芾頍煵萆a(chǎn)和銷售、禁止煙草廣告和促銷、禁止向未成年人銷售煙草等措施，與國(guó)際公認(rèn)的有效控?zé)煷胧┗疽恢拢?］(表3)。

以戒煙支持為例，所有國(guó)家均提出此項(xiàng)措施。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、印度主要采取設(shè)立戒煙機(jī)構(gòu)或開(kāi)通戒煙咨詢的方法［2，10，12，15］，使想要戒煙的人通過(guò)咨詢獲得幫助。印度基于社區(qū)，對(duì)非專業(yè)人士進(jìn)行培訓(xùn)。挪威、新西蘭通過(guò)開(kāi)展健康教育活動(dòng)，喚醒公眾對(duì)戒煙的意識(shí)，營(yíng)造無(wú)煙環(huán)境，并相應(yīng)的對(duì)基層衛(wèi)生人員進(jìn)行培訓(xùn)。［9，16］而提高煙草稅方面，除挪威外，其他五國(guó)均提出通過(guò)提高煙草稅來(lái)降低吸煙率。美國(guó)希望在51個(gè)州將每包煙的稅提高1.5美元［14］，印度則希望將稅率提高4 ～5 倍［12］。

2 六國(guó)控?zé)熞?guī)劃的特點(diǎn)

2.1 目標(biāo)明確并具有一定前瞻性

除了新西蘭和印度外，其他4個(gè)國(guó)家都設(shè)定了比較明確和具有前瞻性的目標(biāo)。以美國(guó)為例，Healthy People是一部國(guó)家健康規(guī)劃，設(shè)定了未來(lái)10年美國(guó)關(guān)注的健康領(lǐng)域及目標(biāo)，在設(shè)定時(shí)，充分考慮了目標(biāo)的超前性。但由于控?zé)熌繕?biāo)制定過(guò)于超前，雖然采取了嚴(yán)格的措施，但2000年和2010年控?zé)熞?guī)劃終末評(píng)價(jià)時(shí)，達(dá)標(biāo)率分別為 26.9%［13］和 12.2%［14］，因此，在制定規(guī)劃時(shí)，確定目標(biāo)應(yīng)充分考慮其可及性。由于目標(biāo)具有超前性，為實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)，6個(gè)國(guó)家都采取了積極的控?zé)煵呗曰虼胧?/p>

2.2 措施得力并具有可操作性

首先，明確提高煙草稅和煙草價(jià)格可以減少煙草消費(fèi)。如澳大利亞提出確保煙草制品的價(jià)格逐漸提高，通過(guò)增加社會(huì)和公眾的責(zé)任，避免提價(jià)導(dǎo)致的逃稅行為［15］;新西蘭提出有規(guī)律和大幅的提高煙草制品零售價(jià)格［9］;英國(guó)提出政府應(yīng)制定相關(guān)的政策法律等保證煙草制品的高價(jià)格以抑制煙草消費(fèi)［2］。第二，采用圖形警示的煙盒包裝，大部分國(guó)家都明確規(guī)定使用有圖形警示的煙盒包裝，其中新西蘭和印度規(guī)定采用無(wú)修飾煙盒包裝。［9，12］第三，明確通過(guò)立法實(shí)現(xiàn)室內(nèi)工作場(chǎng)所等全面無(wú)煙。第四，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助。第五，明確通過(guò)健康傳播方式宣傳煙草的危害，如新西蘭明確通過(guò)制作和播放公益廣告和開(kāi)展公眾教育運(yùn)動(dòng)達(dá)到控?zé)煹哪康模?］;英國(guó)明確規(guī)定了政府在對(duì)公眾開(kāi)展控?zé)熃逃龝r(shí)應(yīng)做的工作，具有極強(qiáng)的可操作性［2］。

2.3 排除煙草利益相關(guān)部門參與規(guī)劃制定和執(zhí)行

參與規(guī)劃執(zhí)行的部門，6個(gè)國(guó)家各有不同，其分工及合作機(jī)制也不相同(表4)。美國(guó)控?zé)熞?guī)劃的制定部門是美國(guó)衛(wèi)生部和疾控中心(CDC)，執(zhí)行部門主要為CDC，包括制定規(guī)劃的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。英國(guó)控?zé)熞?guī)劃的執(zhí)行部門主要是衛(wèi)生部和地方政府。挪威、澳大利亞和新西蘭參與規(guī)劃執(zhí)行的部門主要為衛(wèi)生部、地方政府和各控?zé)焾?chǎng)所，同時(shí)強(qiáng)調(diào)其他多部門和社會(huì)機(jī)構(gòu)配合參與，按照部門職能劃分執(zhí)行部門，如澳大利亞“有效的健康傳播行動(dòng)”的執(zhí)行部門包括地方政府、社區(qū)、學(xué)校和工作場(chǎng)所，“提高煙草價(jià)格”的執(zhí)行部門則是地方政府;而新西蘭“在所有青少年出現(xiàn)的地點(diǎn)禁煙”措施的執(zhí)行部門是地方政府、衛(wèi)生與安全委員會(huì)、控?zé)熒鐓^(qū)，“禁止港口銷售免稅煙”措施的執(zhí)行部門是政府和海關(guān);印度希望通過(guò)社會(huì)作用及多部門配合共同完成2020控?zé)熞?guī)劃。

同時(shí)，以上各國(guó)均明確指出與煙草有利益相關(guān)的部門不能參與國(guó)家控?zé)熞?guī)劃制定和執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)政府、非政府組織等通力合作。

表4 各國(guó)參與規(guī)劃的主要部門

3 對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 合理制定控?zé)熌繕?biāo)

由于中國(guó)的煙草監(jiān)測(cè)系統(tǒng)很不完善，目前還沒(méi)有比較系統(tǒng)的有關(guān)控?zé)煹幕A(chǔ)資料和數(shù)據(jù)，因此，應(yīng)在借鑒國(guó)外控?zé)熛冗M(jìn)國(guó)家和地區(qū)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國(guó)的實(shí)際選取合理的控?zé)熌繕?biāo)。

3.2 需要可操作性的措施

借鑒控?zé)熛冗M(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，需要在控?zé)煹年P(guān)鍵措施上提出明確的、具有可操作性的計(jì)劃。具體如下:提出防止二手煙草煙霧危害全國(guó)性立法的時(shí)間表，并保證符合《公約》要求;制定政策提高煙草稅，并保證稅價(jià)聯(lián)動(dòng)，最終接近控?zé)熛冗M(jìn)國(guó)家的水平;煙草制品的包裝和標(biāo)簽上使用圖片形式的健康警示;明確修改《廣告法》的時(shí)間表，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助;建立戒煙干預(yù)體系和煙草監(jiān)測(cè)評(píng)估體系;保證規(guī)劃工作順利實(shí)施的管理和經(jīng)費(fèi)。

3.3 建立多部門合作的有效實(shí)施機(jī)制

6個(gè)國(guó)家都針對(duì)《公約》第五條內(nèi)容建立了相應(yīng)的控?zé)煓C(jī)構(gòu)或機(jī)制。挪威、印度提倡中央與地方合作共同履行控?zé)熜袆?dòng)，根據(jù)中國(guó)目前情況，這樣的措施可以借鑒。中國(guó)作為聯(lián)合國(guó)常任理事國(guó)及公約締約國(guó)，有責(zé)任和義務(wù)采取相應(yīng)措施來(lái)履行公約要求。應(yīng)將衛(wèi)生部門作為實(shí)施規(guī)劃的主導(dǎo)部門，建立多部門參與的合作和協(xié)調(diào)機(jī)制。并且，在這個(gè)機(jī)制中，確保不受煙草利益相關(guān)部門的影響。

3.4 需要全社會(huì)的行動(dòng)和參與

控?zé)熓侨鐣?huì)共同的行為，需要多方配合才能完成。但研究顯示，很大一部分中國(guó)民眾對(duì)煙草的具體危害不了解［17］，因此，大眾傳媒的引導(dǎo)作用尤為重要。澳大利亞作為控?zé)熭^為成功的國(guó)家之一，全國(guó)控?zé)熯\(yùn)動(dòng)發(fā)揮了重要作用。澳大利亞通過(guò)媒體向吸煙者宣傳煙草的危害，并將這一措施列入國(guó)家控?zé)熞?guī)劃中，此舉加強(qiáng)了國(guó)民對(duì)戒煙的認(rèn)同感，也能對(duì)預(yù)防青少年吸煙起到一定作用。［18］因此，將社會(huì)行動(dòng)納入控?zé)熞?guī)劃對(duì)中國(guó)控?zé)熓聵I(yè)也有借鑒意義。

3.5 抵制煙草業(yè)的干擾

借鑒國(guó)際成功經(jīng)驗(yàn)，在制定和實(shí)施控?zé)熞?guī)劃時(shí)，應(yīng)將煙草企業(yè)及相關(guān)的利益方排除在外，避免煙草業(yè)的干擾，在現(xiàn)行政企不分的煙草專賣管理體制下，國(guó)家煙草專賣局不應(yīng)參與國(guó)家控?zé)熞?guī)劃的制定及執(zhí)行。

［1］世界衛(wèi)生組織．2008年世界衛(wèi)生組織煙草流行報(bào)告—MPMWER系列政策［Z］．日內(nèi)瓦，2008．

［2］HM Government．Healthy lives，healthy people:A Tobacco Control Plan for England［R］．England，2011．

［3］Eriksen M，Mackay J，Ross H．Tobacco Atlas 4th Edition．American Cancer Society and World Lung Foundation［R］．Atlanta，2012

［4］Al-Delaimy W D，Mm W，Gilmer T E A．The California tobacco control program:can we maintain the progress?［R］．California:La Jolla，CA，2008．

［5］McCarthy W J，Dietsch B J，Dent C，et al．Evaluation of the In-school tobacco use prevention education program，2005—2006［R］．Carlifornia:California Department of Public Health，2009．

［6］Barnoya J，Glantz S．Association of the California Tobacco Control Program withdeclines in lung cancer incidence［J］．Cancer Causes Control，2004，15(7):689-695．

［7］Lightwood J M，Dinno A，Glantz．Effect of the California Tobacco ControlProgram on personal healthcare expenditures［J］．PloS Medicine，2008，5(8):e178．

［8］Miller L S，Max W，Sung H Y，et al．Evaluation of the economic impact of California＇s Tobacco Control Program:a dynamic model approach［J］．Tobacco Control，2010，19(Suppl):i68-i76．

［9］Tobacco Free New Zealand 2020［R］．Wellington:Smokefree Coalition，2010．

［10］ Promotion U S D O．Healthy people 2020［EB/OL］．［2012-10-12］．http://www．healthypeople．gov/2020/default．a(chǎn)spx．

［11］Monteiro C A，Cavalcante T M，Moura E C，et al．Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil(1989—2003)［J］．Bulletin World Health Organization，2007，85(7):527-534．

［12］Ministry of Health ＆ Family Welfare．Report on Tobacco Control in India［R］．New Delhi，2004．

［13］Department of Health and Human Services．Healthy People 2000 Final Review［R］．Maryland，2001．

［14］Department of Health and Human Services．Healthy People 2010 Final Review［R］．Maryland，2010．

［15］ National Preventative Health Taskforce．Australia The healthiest country by 2020［R］．2008．

［16］The Norwegian Ministry of Health and Care Services．Norway’s National Strategy for Tobacco Control 2006—2010［R］．2007．

［17］Yang Y，Wang J J，Wang C H，et al．Awareness of Tobacco-Related Health Hazards among Adults in China［J］．Biomedical and Environmental Sciences，2010，23(6):437-444．

［18］Hill D，Carroll T．Australia’s National Tobacco Campaign［J］．Tobacco Control，2003(12):i9-i14．