美國醫(yī)改實施的進展、前景與啟示

王云屏 周曉爽

1.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

2.哈爾濱醫(yī)科大學 黑龍江哈爾濱 150081

21世紀初期，全球陷入二戰(zhàn)以來最嚴重的金融危機，引發(fā)了包括美國在內(nèi)諸多發(fā)達經(jīng)濟體的經(jīng)濟衰退。龐大和快速增長的醫(yī)療費用加重了美國政府、企業(yè)和居民的經(jīng)濟負擔，甚至威脅到美國的經(jīng)濟基礎;割裂的衛(wèi)生體系耗費了大量資源卻績效低下，過度服務和服務不足并存。［1-2］在中國，久而未決的看病難、看病貴問題也推動決策者從頂層設計上對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制進行重新設計和布局，2009年3月，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，標志中國開始實施新一輪醫(yī)改。美國也于2010年3月發(fā)布了《患者保護和可負擔的醫(yī)療保健法》(Patient Protection and Affordable Care Act，ACA)，希望以醫(yī)療衛(wèi)生改革作為突破口，為經(jīng)濟復蘇提供新的動力。［3］這一法案實施三年以來，美國是否落實了ACA的相關改革措施，切實改善了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性、可負擔性、質(zhì)量以及衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率，值得探討。本文回顧了美國醫(yī)改法案生效三年以來的主要改革進展，探討奧巴馬連任美國總統(tǒng)后推進醫(yī)改的主要政策和壓力，總結美國的經(jīng)驗教訓對中國醫(yī)改的啟示。

1 美國醫(yī)改三年的實施進展

圍繞美國醫(yī)改三大政策目標，即為沒有醫(yī)保的人提供高質(zhì)量、可負擔的醫(yī)療保險;為已有醫(yī)保的人提供更穩(wěn)定和更安全的醫(yī)療保險;降低美國家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療費用上漲速度，奧巴馬政府在過去三年里，推出一系列改革措施，目前已開始實施的主要措施及進展可以歸納為以下三方面。

1.1 擴大醫(yī)?？杉靶?/h3>

一是醫(yī)保的覆蓋對象擴展到26歲以下的成年子女。據(jù)美國健康和人類服務部的最新統(tǒng)計，大約有310萬名19～25歲的年輕人通過其父母的保險計劃而獲得保障，而這部分群體在過去是不能享受醫(yī)保的。［4］二是為被拒保6個月以上的健康高風險人群提供州或聯(lián)邦“高風險保險者保險計劃”，保費不因健康、職業(yè)、性別和收入狀況有異，而只受所在州的標準的影響。截至2012年9月，已覆蓋9萬多名健康高風險者。［5］三是為企業(yè)、學校、州和地方政府、工會、非營利組織等各類組織中55～65歲提前退休人員及其配偶、遺屬和撫養(yǎng)(贍養(yǎng))人建立籌資總額為50億美元的再保險計劃，幫助其減免保費，并為15 000～90 000美元的高額醫(yī)療費用提供補償。四是設定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包，并逐步取消年度封頂限額和終身受益限額。各州有權設定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的基準內(nèi)容，一般包含住院服務、母嬰保健、處方藥、家庭健康護理、?？崎T診、急診等。2010年9月—2012年9月，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包的年度封頂限額已從75萬美元升至200萬美元，直至2014年全面取消個人和團體投保者的年度封頂線。［6］五是擴大免費預防保健服務，共有5 400萬美國人享受到免費的癌癥、糖尿病、高血壓篩查，有4 510萬名婦女獲得了免費的預防保健服務，如乳腺癌和宮頸癌篩查、產(chǎn)前護理、流感疫苗接種、嬰幼兒常規(guī)健康隨訪，乃至母乳喂養(yǎng)用品等。［7］

1.2 改革醫(yī)療服務市場

醫(yī)療服務提供方面，目前最主要的改革成果是建立了自愿加盟的責任保健組織(Accountable Care Organizations，ACO)，由醫(yī)生、醫(yī)院、長期護理機構、醫(yī)藥供應商等服務提供者組成一個協(xié)作網(wǎng)絡，為Medicare參保人提供不同病程中的無縫銜接的醫(yī)療保健服務，以改進服務質(zhì)量、減少費用。［8-9］ACO有以下幾種形式:ACO所屬的醫(yī)生和醫(yī)院形成的合伙執(zhí)業(yè)群體，ACO所屬個體執(zhí)業(yè)者形成的合作網(wǎng)絡，其他醫(yī)院與ACO所屬的醫(yī)生和醫(yī)院形成的合伙、合資組織等。［10-11］ACO由各參與主體代表，包括患者代表所成立的理事會來管理。為整合資源，提高服務質(zhì)量并減少服務成本，Medicare設立了結余分享計劃，凡參與該計劃的ACO至少要覆蓋5 000名Medicare參保人，并要達到相應的績效基準，包括服務的整合協(xié)調(diào)性、服務有效性與人群健康、安全性、患者參與性、過度使用與效率這五項內(nèi)容。［12］聯(lián)邦醫(yī)療保健及醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS)除了繼續(xù)采用按項目付費的方法對每個服務提供者進行支付外，還對績效考核達標的ACO給予結余分享獎勵或是讓其承擔超支損失。［13］據(jù)估計，未來三年，ACO通過整合服務將為Medicare節(jié)約9．6 億美元。［14］

1.3 降低醫(yī)療費用，提高服務質(zhì)量

在降低企業(yè)、個人和社會的醫(yī)療費用方面，一是降低小企業(yè)的參保成本，對擁有25名以上雇員且人均年薪少于5萬美金的參保小企業(yè)給予35%的所得稅減免。二是為老年人處方藥超支自付部分提供補貼，并取消預防保健服務的起付線和共付比例。據(jù)統(tǒng)計，2010年已為400萬老年人提供人均250美元的處方藥補貼;2011年對購買品牌處方藥的老人提供50%的折扣;為530萬老人提供每年至少一次的免費預防保健服務。［15］三是嚴格管理保險公司所收保費的用途，降低管理費用。法案要求保險公司收取大企業(yè)的保費中，至少85%要用于醫(yī)療保健服務及其質(zhì)量改善;對個人或小企業(yè)投保者，這一比例至少為80%。

在提高服務質(zhì)量方面，健康和人類服務部負責制定國家醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量戰(zhàn)略，提出減少醫(yī)療傷害促進患者安全、以患者個人及其家庭為中心、促進有效溝通和服務整合、促進主要死因疾病的有效預防和治療、鼓勵社區(qū)居民選擇健康生活方式、提高質(zhì)量優(yōu)良服務的可負擔性六大優(yōu)先領域及其評價指標，定期對全國醫(yī)療服務質(zhì)量進行系統(tǒng)評估。［16］此外，健康和人類服務部與司法部合作成立了醫(yī)療保健防欺詐和強制執(zhí)行行動工作組，在聯(lián)邦和州政府部門、醫(yī)療保險公司和私人部門之間加強合作，利用現(xiàn)代信息監(jiān)測技術識別有欺詐嫌疑的服務行為和理賠行為。2009—2011年，已成功追償107億美元的欺詐款。［17］

2 奧巴馬連任后推進醫(yī)改的主要政策和壓力

回顧三年來美國醫(yī)改的進程不難發(fā)現(xiàn)，主要成果集中于擴大醫(yī)保的可及性，包括覆蓋更多的人群、提供更多的服務和補貼。這些政策相對而言易出政績，亦易贏得選民的支持，而許多觸及既得利益集團的核心改革政策尚未正式啟動，這也將成為奧巴馬第二任期內(nèi)全面深入推進美國醫(yī)改必須攻克的難題。

2.1 建立醫(yī)療保險交易所，改進醫(yī)保可及性

目前的政策只是將部分特殊人群如有雇主醫(yī)保家庭的成年子女、健康高風險者、提前退休人員納入政府和雇主保險計劃，并為婦女和老年人提供更優(yōu)惠的服務，它只是暫時地對現(xiàn)有制度漏洞的修補，而無醫(yī)保的最大群體，小企業(yè)雇員、自雇傭者、無就業(yè)人員和貧困邊緣家庭需要通過2014年正式啟動的醫(yī)療保險交易所(一個以州為基礎的競爭性的“一站式”醫(yī)療保險市場)才能獲得醫(yī)保覆蓋。同時，高風險人群、提前退休者等特殊人群也必須在2014年1月進入保險交易所購買保險，結束此前的過渡性保險計劃。這意味著各州必須在2013年底前完成保險交易所的建設，包括網(wǎng)站、電話和信息系統(tǒng)建設，籌集資金、設計日常運營制度以及與利益相關方協(xié)商等。盡管強制個人和企業(yè)購買醫(yī)療保險被最高法院裁定為符合憲法，并且聯(lián)邦政府根據(jù)各州改革的力度和進度，給予3年或1年期的啟動資金支持州建立醫(yī)療保險交易所，但還有20個州沒有啟動或者拖延進度。［18-19］這反映了崇尚自由競爭市場經(jīng)濟，強調(diào)個人自由和責任的美國社會對政府擴大醫(yī)療市場干預，強制個人和企業(yè)參保的抵制。即便各州認真執(zhí)行法案，到2019年，全美的參保率也只能達到92%，仍有2 300萬人沒有醫(yī)療保險(表1)。［20］商業(yè)醫(yī)療保險公司也會設法通過拖延審批等手段，增加高風險者的參保難度，將其外推至政府醫(yī)保計劃，并采取各種優(yōu)惠措施吸引年輕健康參保人參加商業(yè)保險，增加政府財政的衛(wèi)生支出，加重政府債務負擔。

表1 美國醫(yī)療保險擴面的預測

2.2 實施按績效付費，提高服務質(zhì)量和效率并降低成本

2013年起對醫(yī)院、醫(yī)生和各類服務提供者的支付將從按服務數(shù)量轉(zhuǎn)為按服務質(zhì)量付費，從各種分散的支付方式，轉(zhuǎn)為按統(tǒng)一費率的按病程打包付費(Bundled Payment for Episodes of Care)、總額預付或部分封頂(Partial Capitation)，鼓勵不同服務提供者通過協(xié)作，提高患者病程內(nèi)的服務效率與質(zhì)量，并分享醫(yī)保結余資金。［21-22］這意味著ACO以按項目付費為前提的結余分享計劃要向按病程付費或者風險調(diào)整的總額付費模式轉(zhuǎn)變。在這一改革過程中，如何對醫(yī)療服務提供者授權，使其擁有對資源消耗較多的重病患者的醫(yī)療成本獲得補償和抵消的靈活性，如何保護醫(yī)務人員免于因超出控制能力范圍外的醫(yī)療開支而被處罰，如何在改革醫(yī)保對醫(yī)療服務供方的支付方式的同時，改革醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)生個人按服務數(shù)量定酬的補償方式，從而改變服務行為將成為下一步改革的主要挑戰(zhàn)。另外，占主導地位的商業(yè)醫(yī)療保險公司大部分不愿意推行新的支付方式，更愿意保持當前按項目付費基礎上的結余分享模式。［23］因此，若僅僅是聯(lián)邦政府主導的Medicare推行打包付費，作為占比很小的單一服務購買者，很難從根本上改變供方的激勵機制和服務行為。

2.3 開源節(jié)流，為醫(yī)保籌措資金

盡管醫(yī)改可以提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率，節(jié)約不必要開支，但所需凈投入仍為7 880億美元。如何在不過度增加政府財政赤字的前提下，籌集醫(yī)改資金，是奧巴馬在第二任期內(nèi)面臨的最大挑戰(zhàn)。美國財政部最新數(shù)據(jù)顯示，2012年聯(lián)邦政府財政赤字為1．09萬億美元，雖有所縮小，但已連續(xù)第四年超過1萬億美元，而公共債務累計高達16萬億。［24］這意味著增加稅收、削減醫(yī)療等社會福利是奧巴馬第二任期內(nèi)的必然趨勢。盡管奧巴馬政府擬通過對個人年收入超過40萬美元，家庭年收入超過45萬美元的富人階層上調(diào)稅率［25］，對雇主支持的高端醫(yī)療保險(個人年度保費超過10 200美元、家庭年度保費超過27 500美元的保單)征收40%的消費稅，向藥品和醫(yī)療器械制造企業(yè)征稅，同時還削減部分支出項目，如削減Medicare優(yōu)惠計劃的財政付款，減少財政對醫(yī)院門診患者的評價和管理服務以及低收入人群醫(yī)療服務壞賬等方面的支付，但這些措施能否得到切實執(zhí)行，在執(zhí)行中能否保護消費者利益，并逆轉(zhuǎn)美國醫(yī)療費用快速上漲的趨勢，仍是未知的。目前，改革的信號已引起了高收入者、老年人、雇主、醫(yī)院、藥品器械企業(yè)等的不滿。主導醫(yī)療市場的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等利益集團在追求利潤最大化的驅(qū)動下，必能利用各種信息和技術優(yōu)勢，繼續(xù)推高醫(yī)療費用，向政府施加壓力，并將成本轉(zhuǎn)嫁給消費者。另外，在2011年后陸續(xù)進入退休年齡的“嬰兒潮”一代也會帶來醫(yī)療服務需求增長和醫(yī)療費用增長的壓力。據(jù)美國國會預算辦公室預測，2013—2017年聯(lián)邦財政在醫(yī)療保健方面的累計支出約為5.38萬億美元，占GDP的比重約為6.1%，占財政支出的比重約為28.2%(圖1)，幾乎為歐盟第四大經(jīng)濟體西班牙2011年國內(nèi)生產(chǎn)總值的 4 倍。［26］

3 對中國醫(yī)改的啟示

盡管美國醫(yī)改實施前景還面臨著財力風險和利益集團角力等挑戰(zhàn)，但有以下幾點值得中國借鑒。

3.1 鼓勵發(fā)展整合的醫(yī)療服務提供體系，為患者提供從預防到治療、康復和長期護理的全程醫(yī)療保健服務

美國醫(yī)改涌現(xiàn)出的責任保健組織這一新的整合醫(yī)療服務提供者的形式，不僅可以有效整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務資源，促進初級衛(wèi)生保健服務提供者與醫(yī)院、乃至藥品和器械耗材供應商之間的協(xié)作，還可以減少醫(yī)療市場中供需雙方的搜索成本，并通過整合和競爭降低個人和社會的醫(yī)療支出，改進服務質(zhì)量。更重要的是由患者參與理事會的管理有利于維護患者的利益。目前中國承擔初級衛(wèi)生保健服務的各類專業(yè)公共衛(wèi)生機構和社區(qū)衛(wèi)生服務機構、農(nóng)村衛(wèi)生室與大型綜合醫(yī)院之間，各類疾病預防、治療、康復和護理機構之間的有機協(xié)作關系還沒有建立，尤其是在沒有建立統(tǒng)一、明晰的權責關系、資源共享關系、績效管理與財務管理、行業(yè)監(jiān)管以及轉(zhuǎn)診約束機制的情況下，現(xiàn)有的機構協(xié)作距離實質(zhì)性的服務整合還存在經(jīng)濟基礎和制度上的缺失。

圖1 美國財政收支及醫(yī)療保健支出情況預測

3.2 慎重發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險

以雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險不可能解決美國人民的醫(yī)療保障問題，這不僅是因為以就業(yè)為前提的醫(yī)療保險體系會讓廣大無就業(yè)的人群、小企業(yè)主及其雇員、貧困邊緣家庭的兒童和家屬、健康高風險者遺落在這一體系外，而且追逐利潤的商業(yè)醫(yī)療保險公司會設法拒?；蛘呒又剡@些弱勢群體的投保費用和難度，并耗費高額成本(近1/3的保險收入)去管理商業(yè)醫(yī)療保險公司、醫(yī)院、私人開業(yè)醫(yī)師和雇主［27］，同時由保險公司、制藥商、醫(yī)院、醫(yī)生等利益集團主導下的醫(yī)療保險市場更容易侵害小企業(yè)主及雇員以及其他弱勢消費者的利益。因此，奧巴馬2009年著手設計醫(yī)改方案時就力圖加大政府在公共醫(yī)療保險領域的干預力度。盡管將公共醫(yī)療保險計劃引入醫(yī)療保險交易所的努力失敗，但這兩年，美國在擴大兒童醫(yī)療保險、成年女子及健康高風險者參保，以及推動各州建立醫(yī)療保險交易所等方面還是取得了很大進步，彌補了基于雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險計劃主導的不足。因此，中國應當堅定政府主導的公共醫(yī)療保險體系的道路，堅持政府在規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的責任，這是實現(xiàn)健康全民覆蓋的基礎和前提。

當前中國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險值得注意的一個問題是，由商業(yè)保險機構承辦大病保險，是否真的可以提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。必須承認的一個基本前提就是商業(yè)保險機構是營利性企業(yè)組織，追求利潤是內(nèi)在動力和目標。而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險無論是從其參保人群，還是資金來源上看，都具有較強的普惠性、公平性、利貧性、福利性色彩。由以營利為本性的商業(yè)保險機構承辦一個公益性的社會保險計劃，理論上是違反二者各自內(nèi)在發(fā)展規(guī)律的。其次，商業(yè)保險機構承保時既不可能通過對老年人和兒童、無就業(yè)群體等“非優(yōu)質(zhì)客戶”設置差別費率去營利，也缺乏參與醫(yī)保政策制定、與醫(yī)療機構談判支付方式的權限和自由度，因此，實施的操作性和運作空間也相對缺乏。從美國商業(yè)醫(yī)療保險機構運營的雇主醫(yī)療保險的實踐可以看出，不僅利潤和管理成本高昂，而且拒保和成本轉(zhuǎn)移現(xiàn)象也十分普遍，因此商業(yè)保險的參與并非自然就等同于提高效率。中國選擇商業(yè)保險機構承辦大病保險在理論和實踐上還存在許多值得商榷的問題。

3.3 改革支付制度，從按項目付費轉(zhuǎn)為以服務質(zhì)量為核心的按績效付費

從按服務數(shù)量轉(zhuǎn)向按服務質(zhì)量，從后付制轉(zhuǎn)為預付制是國際上支付方式改革的主流，美國醫(yī)保是世界最貴的醫(yī)保，除了浪費、欺詐和高額的管理成本與商業(yè)利潤外，按項目付費制度的缺陷也是一個重要因素。因此，無論是政府管理的Medicare和Medicaid，還是商業(yè)保險，都在嘗試各種形式靈活的打包付費方式，通過設定嚴格的質(zhì)量及其他績效標準，激勵醫(yī)生和醫(yī)療組織提供優(yōu)質(zhì)服務。中國也在廣泛推行支付制度改革，在各地設計和實施支付改革中，需要注意的是不能搞形式主義，不能把支付制度改革簡單理解為一個控制費用總額或者次均費用的手段［28］，它的更深層意義在于增強供方的質(zhì)量管理和成本管理意識，鼓勵其合理分工協(xié)作，整合資源，以更低的成本提供更優(yōu)的服務，同時，加強醫(yī)保對服務組織支付改革與組織內(nèi)醫(yī)務人員薪酬改革的協(xié)同性，以保護供方積極性。

3.4 加強預防保健服務

預防為主已成為各國政府發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高國民健康的共同選擇。擴大預防保健服務的受益人群并免除多項服務的費用，從源頭上控制醫(yī)藥費用增長，改善居民健康是美國醫(yī)改成績較為斐然的領域。2009年中國醫(yī)改基本公共衛(wèi)生服務均等化的實施，讓占世界近1/5的人口享受到了11項免費的基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目，對國內(nèi)和全球公共衛(wèi)生事業(yè)盡到了發(fā)展中大國政府應盡職責。但是美國預防保健服務內(nèi)容之精細，尤其是注重健康生活方式和對行為、心理的指導與支持值得我們借鑒。

3.5 醫(yī)療改革的成敗依賴于國家的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展

中美兩國都在2013年初順利實現(xiàn)了國家新領導就任或政府組閣。奧巴馬的連任無疑對美國醫(yī)改具有決定性意義，因為大部分實質(zhì)性的改革措施在2014年生效。奧巴馬在第二任期內(nèi)可以帶領美國人民在醫(yī)改道路上前進多遠，還取決于美國政府動員和平衡黨派之間及利益集團之間利益的能力，以及汲取經(jīng)濟資源的能力，后者又嚴重依賴于美國經(jīng)濟復蘇和可持續(xù)發(fā)展。空前的政府債務、居高不下的失業(yè)率，缺乏國內(nèi)投資，對奧巴馬經(jīng)濟社會改革無疑是巨大考驗。盡管美國醫(yī)改在政策制定和實施過程中有國會立法保障，措施更加清晰、程序更為規(guī)范，但法律條款和法律程序也屢次被共和黨利用，作為阻撓甚至推翻醫(yī)改的工具。若共和黨在奧巴馬第二任期結束后執(zhí)掌美國政壇，美國醫(yī)改的前景則不容樂觀。

相比之下，中國醫(yī)改沒有如此高的政治風險，改革的必要性、指導思想和原則及重點領域得到黨內(nèi)和黨外、中央與地方的共識，面臨的挑戰(zhàn)更多是政策具體設計上的技術風險和實施中的管理與監(jiān)督風險。同時，中國經(jīng)濟的持續(xù)增長為醫(yī)改提供了有力的財力保障。因此，各級決策者和管理者的關鍵要務是要確保決策內(nèi)容的科學性與適用性、一致性與創(chuàng)新性，管理的規(guī)范性、監(jiān)督的有效性，讓中國人民既能更好地分享經(jīng)濟發(fā)展的成果，又不透支未來。

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