公共財(cái)政視角下的我國西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生投入狀況

趙 寧 申俊龍 趙 琨 李 雪 邱英鵬 齊雪然 徐 浩

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.中國醫(yī)科大學(xué) 遼寧沈陽 110001

4.中南大學(xué) 湖南長沙 410078

婦女與兒童健康是人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，衡量健康的三大指標(biāo)中，有兩項(xiàng)與婦幼衛(wèi)生直接相關(guān)，即孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率。［1］隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國婦女兒童總體健康狀況取得較大改善。2011年全國孕產(chǎn)婦死亡率為26.1/10萬，較2000年下降了51%;嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為12.1‰和15.6‰，較2000年分別下降了62%和61%，已提前實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)。［2］婦幼衛(wèi)生健康狀況的改善對國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重要貢獻(xiàn)。

然而，與發(fā)達(dá)國家相比，我國婦幼衛(wèi)生保健水平仍有較大差距。同時(shí)，不同地區(qū)之間孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率差距雖有所縮小，但仍然明顯?？傏厔菀廊皇俏鞑康貐^(qū)高于中、東部地區(qū)，中部地區(qū)居中。2010年西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率分別為45.1/10萬和21.1‰，比2000年分別下降60.7%和65.3%，但均高于全國同期平均水平，西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率面臨實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)和國家發(fā)展目標(biāo)的雙重挑戰(zhàn)。如青海省和甘肅省2010年孕產(chǎn)婦死亡率分別為46.14/10萬和30.72/10萬，嬰兒死亡率分別為19.24‰和16.8‰。

政府對疾病預(yù)防控制、婦幼保健和醫(yī)療服務(wù)的投入比例反映衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化程度。［3］由于婦幼保健機(jī)構(gòu)在我國屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需要靠國家財(cái)政投入維持運(yùn)行，公共財(cái)政對婦幼衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展能夠產(chǎn)生直接和間接的影響，研究目前我國公共財(cái)政對婦幼衛(wèi)生投入狀況并做出相關(guān)評價(jià)，進(jìn)而提出政策建議，對我國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。

1 資料與方法

基于項(xiàng)目研究設(shè)計(jì)，在綜合考慮地區(qū)人均GDP、教育水平、健康狀況等因素的情況下，選取四川、貴州、青海三個(gè)省份為樣本進(jìn)行研究。數(shù)據(jù)來源主要包括:2006—2011年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2007—2011年《全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)資料》，2008—2011年《中國人口統(tǒng)計(jì)年鑒》。數(shù)據(jù)資料用Excel 2007錄入后，進(jìn)行描述性分析和比較。

對某項(xiàng)財(cái)政投入的規(guī)模研究主要包括絕對量指標(biāo)和相對量指標(biāo)，本研究絕對量指標(biāo)包括公共財(cái)政年度對婦幼衛(wèi)生投入總量和人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入;相對量指標(biāo)包括婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入占財(cái)政支出的比重和婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入占衛(wèi)生財(cái)政投入的比重。本研究主要分析指標(biāo)為樣本省份的婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入總量、婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重、婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占衛(wèi)生總財(cái)政投入比重以及全國和樣本省人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入等。

2 結(jié)果

2.1 我國婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入規(guī)模

從公共財(cái)政對各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入情況來看，近年來，政府對婦幼保健機(jī)構(gòu)的投入呈逐年增加趨勢，我國婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比重從2005年的15.12%上升到2010年的20.50%，均高于同期各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府投入的平均水平。同時(shí)，政府對婦幼保健機(jī)構(gòu)投入占總投入比例保持在5%左右，但有一定的下降趨勢(表1)。

表1 2005—2010年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入情況

2.2 我國婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入的分配結(jié)構(gòu)

為研究目前我國婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入實(shí)際存在的問題，僅研究投入規(guī)模是不夠的，還需要進(jìn)一步分析在財(cái)政投入量一定的前提下，婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入分配是否合理，婦幼衛(wèi)生資源如何利用，才能最大限度改善婦幼衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入不足的現(xiàn)狀。

2.2.1 婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入的省際分配

2007—2011年，四川、貴州、青海三個(gè)樣本省份婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入總量總體呈上升趨勢并有一定的波動(dòng)，且2009年新醫(yī)改以來，投入明顯增加;三省份的婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比重波動(dòng)較大，變化趨勢不明顯;而婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占衛(wèi)生總財(cái)政投入比重波動(dòng)較小。

表2 2007—2011年樣本省婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入情況

為了消除人口變化因素對婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入的影響，選用人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入這一指標(biāo)反應(yīng)婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入的水平(表3)。可以看出，四川、青海兩省的人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入均高于全國平均水平，反映了中央和地方財(cái)政對西部婦幼衛(wèi)生工作的重視程度;從變化趨勢來看，全國的人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入呈上升趨勢，而三樣本省份的人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入隨年份變化存在波動(dòng)，在一定程度上反映了西部三省份對婦幼衛(wèi)生投入的持續(xù)性不足。

表3 2007—2010年全國及樣本省人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入情況(元)

婦幼保健機(jī)構(gòu)屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需要國家財(cái)政撥款來維持其正常運(yùn)行，選用婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入占婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際支出比例這一指標(biāo)反映政府投入對維持婦幼保健機(jī)構(gòu)運(yùn)行的滿足程度(表4)?？梢钥闯?，在我國政府財(cái)政支出快速增長的背景下，婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入也迅速增加，三樣本省婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入占婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際支出比重均高于全國水平，其中貴州省和青海省為全國的2～3倍。

表4 2007—2011年全國及樣本省婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入占婦幼保健機(jī)構(gòu)支出比例(%)

2.2.2 婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入在不同級別婦幼保健機(jī)構(gòu)的分配

婦幼保健機(jī)構(gòu)分為不同級別，即省屬、省轄市(地區(qū))屬、地轄市屬、縣屬和其他，表 5反映了2002—2010年不同級別婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政投入占總財(cái)政投入的比例。2004年縣屬婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政投入占總的財(cái)政投入比例相對于其他幾年較高，這與SARS之后國家對基層公共衛(wèi)生服務(wù)部門加大投入有一定關(guān)系。然而，這種重視基層?jì)D幼機(jī)構(gòu)投入的做法并沒有持續(xù)下去，2005年之后縣屬婦幼保健機(jī)構(gòu)分配的財(cái)政投入比例又恢復(fù)到與2002年相當(dāng)?shù)乃健?/p>

表5 2002—2010年不同級別婦幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政投入占總財(cái)政投入的比例(%)

然而，單純地看婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入在不同級別婦幼保健機(jī)構(gòu)的分配比例沒有實(shí)際意義，因?yàn)椴煌燃墜D幼保健機(jī)構(gòu)在數(shù)量上差別很大。結(jié)合各級婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量進(jìn)行分析，可以看出，2010年，占據(jù)婦幼保健機(jī)構(gòu)總數(shù)51.40%的縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)分配的婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入比例僅為34.17%，占總數(shù)46.05%的省屬、省轄市(地區(qū))屬和地轄市屬婦幼保健機(jī)構(gòu)分配到的婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入共為63.18%(表6)，盡管縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)與高級別的婦幼保健機(jī)構(gòu)在規(guī)模和承擔(dān)的職能上均存在差異，但從不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入比例可以看出，基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)得到的財(cái)政投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

表6 2010年不同級別政府辦婦幼保健機(jī)構(gòu)的數(shù)量及比例

3 討論與建議

3.1 進(jìn)一步強(qiáng)化婦幼衛(wèi)生的重要地位，繼續(xù)加大婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入

2012年10月，國務(wù)院印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中提出4項(xiàng)主要健康指標(biāo)，其中3項(xiàng)直接關(guān)系到婦幼衛(wèi)生，即孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率，可見婦幼衛(wèi)生服務(wù)對提高全民族健康水平的重要作用。1990—2005年，我國人均預(yù)期壽命從68.6歲提高到73歲，其中48%歸因于5歲以下兒童死亡率下降。［2］提高婦幼健康水平也一直是公共衛(wèi)生最優(yōu)先的領(lǐng)域。［4］

研究表明，近年來我國婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入在規(guī)?？偭可媳３衷鲩L趨勢，但政府對婦幼保健機(jī)構(gòu)投入僅保持在5%左右的水平，這與婦幼衛(wèi)生工作在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系中的地位是不相符的。西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生投入也存在同樣問題，有研究表明政府撥款僅占婦幼保健總收入的5.0%，近1/5婦女的孕產(chǎn)期保健總費(fèi)用超過家庭年收入的20%。［5］本研究的三樣本省中，雖然四川、青海兩省的人均婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入均高于全國平均水平，但婦幼衛(wèi)生投入的持續(xù)性不足。有數(shù)據(jù)顯示，2008年四川省婦幼衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)僅占衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的4.34%，婦幼保健人員經(jīng)費(fèi)支出仍然超出財(cái)政補(bǔ)助68.96%。［6］在目前政府財(cái)政能力有限的情況下，政府應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，將衛(wèi)生資源投入到公共政策的優(yōu)先領(lǐng)域，保障婦幼衛(wèi)生工作的順利開展。同時(shí)，增加?jì)D幼衛(wèi)生財(cái)政投入也將改變部分婦幼保健機(jī)構(gòu)價(jià)值取向偏離、婦幼衛(wèi)生服務(wù)公益性弱化的現(xiàn)狀。［7］

3.2 優(yōu)化婦幼衛(wèi)生資源配置，增加基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政投入

長期以來，我國衛(wèi)生資源配置不均衡，資源過多地流向大城市和大醫(yī)院。結(jié)果表明，從財(cái)政投入的角度看，婦幼衛(wèi)生資源配置也存在向大城市、高級別婦幼保健機(jī)構(gòu)傾斜的現(xiàn)狀。2010年，占總數(shù)51.40%的縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)分配的婦幼衛(wèi)生財(cái)政投入比例僅為34.17%，業(yè)務(wù)收入成為縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)的主要來源，這與基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的公共衛(wèi)生職責(zé)和基本醫(yī)療服務(wù)不相適應(yīng)。以四川省為例，2008年該省177個(gè)縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)中，159所為全額撥款，6所(3.39%)為全額/差額撥款，9所(5.08%)為差額撥款，該年度縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入占到總收入76.67%;財(cái)政補(bǔ)助收入僅占總收入的20.80%。［6］2008年青海省海東地區(qū)6個(gè)縣財(cái)政對婦幼保健機(jī)構(gòu)的投入僅限于人員工資，各縣的業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)均靠自籌。［8］2010年四川貧困山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，收支不平衡、入不敷出的情況十分嚴(yán)重，而且從其業(yè)務(wù)收支的構(gòu)成比來看，藥品的收支占了大部分，而作為三級醫(yī)療網(wǎng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重點(diǎn)的預(yù)防保健僅占了很少一部分。［9］

在婦幼衛(wèi)生資源總體不足的背景下，應(yīng)優(yōu)化資源配置，增加基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政投入。中央財(cái)政層面應(yīng)做到統(tǒng)籌考慮，利用財(cái)政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制來確?；鶎?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)財(cái)政投入，構(gòu)建基本的婦幼保健網(wǎng)絡(luò)。［10］地方財(cái)政亦可參照中央對地方的做法，實(shí)行對下級政府的轉(zhuǎn)移支付制度。此外，應(yīng)通過相關(guān)政策及績效評價(jià)體系的制定與完善，確保婦幼衛(wèi)生財(cái)政專項(xiàng)支出的均等化，確?；鶎?jì)D幼衛(wèi)生財(cái)政投入。

3.3 拓寬婦幼衛(wèi)生籌資方式，確保婦幼衛(wèi)生投入穩(wěn)定增長

婦幼衛(wèi)生服務(wù)是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，需要政府財(cái)政發(fā)揮基本婦幼衛(wèi)生服務(wù)籌資的主導(dǎo)作用，但并不意味著政府投入在婦幼衛(wèi)生籌資所占比例最大。［11］在保證中央和地方政府對婦幼衛(wèi)生投入增幅不低于財(cái)政支出增幅的前提下，適當(dāng)拓寬婦幼衛(wèi)生籌資渠道，廣泛動(dòng)員和籌集社會(huì)各方面的資金，增加?jì)D幼衛(wèi)生投入。首先，應(yīng)允許公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過收費(fèi)來提供基本婦幼衛(wèi)生服務(wù)之外的特需和自費(fèi)婦幼衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以滿足居民的多層次需求。其次，隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，對于基本婦幼衛(wèi)生服務(wù)以外的醫(yī)療需求，應(yīng)發(fā)揮市場機(jī)制作用，通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑加以解決。

此外，隨著婦幼衛(wèi)生工作越來越受到國際社會(huì)關(guān)注，我國應(yīng)利用國際組織、多雙邊活動(dòng)等平臺，通過引入國際資金來解決我國婦幼衛(wèi)生投入不足的問題。如貴州省先后實(shí)施了六個(gè)世行貸款衛(wèi)生項(xiàng)目，總額度約5億元人民幣，配套約3.5億元，一定程度上改善了項(xiàng)目地區(qū)落后的衛(wèi)生面貌，有力推動(dòng)了貴州省衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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