禁煙令實施前后北京市公共場所吸煙與控煙措施比較分析

馮雅靖 董文蘭 何民富 申 濤 曾 光 王寶華

1.中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心 北京 100050

2.中國疾病預防控制中心中國現(xiàn)場流行病學培訓項目辦公室 北京 100050

大量科學研究表明，被動吸煙(也稱“二手煙”)增加了成人呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)患病風險，損害多臟器功能，對婦女、嬰幼兒及青少年的危害尤為嚴重。1996年、2002年和2010年的三次全球成人煙草調(diào)查結(jié)果顯示:中國十幾年的二手煙暴露水平基本沒有變化，2010年大約有7.4億不吸煙人群遭受二手煙暴露，公共場所是二手煙暴露最高的地方，暴露率為73%［1］。中國“十二五”規(guī)劃明確提出“全面推行公共場所禁煙”，表明控煙工作已納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展重要規(guī)劃，同時，公共場所禁煙也是我國履行世界衛(wèi)生組織《煙草控制框架公約》所要求達到的近期目標。2011年5月1日，衛(wèi)生部實施的《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則》(衛(wèi)生部令第80號，以下簡稱“禁煙令”)［2］規(guī)定“室內(nèi)公共場所禁止吸煙。公共場所經(jīng)營者應當設置醒目的禁止吸煙警語和標志。公共場所經(jīng)營者應當開展吸煙危害健康的宣傳，并配備專(兼)職人員對吸煙者進行勸阻”。目前，中國政府的控煙工作仍處于起步階段，對控煙政策進行評價的文獻也相對較少。為了解衛(wèi)生部禁煙令的頒布與實施對北京市公共場所吸煙與控煙情況的影響，本研究選擇北京市城區(qū)的部分公共場所，分別于2011年4月(實施前)和2011年8月(實施3個月后)，對場所的室內(nèi)吸煙和控煙措施情況進行了調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

選取北京市原西城區(qū)的餐館、網(wǎng)吧和醫(yī)院，以及北京市城六區(qū)范圍內(nèi)的所有長途汽車站和火車站共五類公共場所進行調(diào)查。從衛(wèi)生監(jiān)督部門獲得調(diào)查地區(qū)范圍內(nèi)五類公共場所名單，按照α=0.05，相對容許誤差20%，置信度95%計算餐館和網(wǎng)吧樣本量。對餐館采用分層隨機抽樣，按照經(jīng)營面積分為三層:特大型/大型(＞500m2)、中型(＞150m2且≤500m2)和小型(≤150m2)餐館。根據(jù)預調(diào)查，50%的餐館里有人吸煙，禁煙令實施前采用等比例分層抽樣，從1 707家餐館中抽取樣本餐館99個，其中特大型/大型21個，中型34個，小型44個;實施后在未曾調(diào)查過的餐館中采用等額分層抽樣，樣本餐館120個，每層40個。對網(wǎng)吧采用單純隨機抽樣，根據(jù)文獻報道80%的網(wǎng)吧里有人吸煙［3］，實施前從59家網(wǎng)吧中抽取樣本網(wǎng)吧17個，實施后調(diào)查其余全部網(wǎng)吧42個。對原西城區(qū)內(nèi)的所有一、二、三級醫(yī)院(17個)，北京市城六區(qū)內(nèi)所有長途汽車站(11個)和所有火車站(4個)進行調(diào)查，其中每個火車站隨機抽取1個候車大廳。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

采用自行設計的《公共場所禁煙情況觀察記錄表》，由調(diào)查員在人流高峰時段進入室內(nèi)場所，現(xiàn)場觀察30分鐘，記錄室內(nèi)是否發(fā)生吸煙現(xiàn)象和采取控煙措施。觀察場所為餐館的公共就餐區(qū)(不含包間)、網(wǎng)吧的上網(wǎng)區(qū)、醫(yī)院的掛號大廳和候診區(qū)、長途汽車站和火車站的候車大廳。具體觀察指標主要包括是否有人吸煙、場所工作人員是否勸阻吸煙者、是否采取控煙措施。本研究定義了五項控煙措施:場所內(nèi)存在“禁止吸煙”標識，存在吸煙有害健康的宣傳(控煙宣傳)，無煙草廣告，無煙草售賣，不擺放煙灰缸等煙具。如果在觀察期內(nèi)觀察到在室內(nèi)公共場所1人及以上點燃卷煙則視該場所為“吸煙場所”;在吸煙場所內(nèi)，如果觀察到有工作人員看到吸煙者并進行勸阻，則視該場所為“勸阻場所”。

1.3 質(zhì)量控制

借鑒相關調(diào)查經(jīng)驗，并征求專家意見和建議，經(jīng)多次討論制定并修改調(diào)查方案;預調(diào)查后完善調(diào)查記錄表并計算樣本量;對調(diào)查員統(tǒng)一進行培訓;每一場所設兩名調(diào)查員同時進行觀察，共同填寫調(diào)查記錄表;每個調(diào)查組均設質(zhì)控員，所有記錄表由質(zhì)控員在調(diào)查當天結(jié)束時進行完整性和一致性審核，不合格的記錄表返回調(diào)查員進行補充完善;數(shù)據(jù)進行雙錄入和一致性檢驗。

1.4 統(tǒng)計分析方法

采用 EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用 EpiInfo3.5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對禁煙令實施前后的吸煙場所比例、勸阻場所比例以及各種控煙措施實施比例進行統(tǒng)計描述，并應用χ2檢驗進行組間率的比較。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查場所基本情況

禁煙令實施前調(diào)查公共場所135個，其中餐館87個(大型17個、中型30個、小型40個)，網(wǎng)吧16個，醫(yī)院17個，長途汽車站11個，火車站4個;實施后共調(diào)查了公共場所191個，其中餐館118個(大型40個、中型39個、小型39個)，網(wǎng)吧41個，醫(yī)院17個，長途汽車站11個，火車站4個。本研究場所有效調(diào)查率為95.3%(326/342)，由于調(diào)查時商家已停業(yè)而未能調(diào)查部分場所。

2.2 吸煙與勸阻變化情況

2.2.1 吸煙情況

禁煙令實施前至實施3個月后，樣本地區(qū)的五類公共場所中，網(wǎng)吧是吸煙最嚴重的場所，其次是餐館。網(wǎng)吧吸煙場所比例由93.8%下降至75.6%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.03，P=0.04);餐館吸煙場所比例由48.1%下降至38.2%，差異無統(tǒng)計學意義。長途汽車站吸煙場所比例由45.5%上升至54.5%;醫(yī)院吸煙場所比例沒有變化，均為11.8%;4個火車站由均無吸煙到發(fā)現(xiàn)有2個火車站有吸煙現(xiàn)象。

2.2.2 勸阻情況

禁煙令實施前至實施3個月后，樣本地區(qū)的五類公共場所中，有工作人員勸阻吸煙者的比例最低的場所是餐館(實施前8.0%，實施后3.0%)，其次是網(wǎng)吧(實施前6.7%，實施后6.5%)，差異均無統(tǒng)計學意義。實施前有吸煙的2個醫(yī)院中，1個醫(yī)院的工作人員勸阻了吸煙者，實施后有吸煙的2個醫(yī)院均無工作人員勸阻吸煙者;實施前有吸煙的5個長途汽車站中1個有勸阻，實施后6個長途汽車站均無勸阻;實施后有吸煙的2個火車站均無勸阻(表1)。

2.3 控煙措施變化情況

公共場所采取的控煙措施方面，禁煙令實施前至實施3個月后，樣本地區(qū)的五類公共場所中，無煙草廣告和無煙草售賣的比例醫(yī)院均為100%，餐館分別為90.5%和88.8%，網(wǎng)吧分別為75.0%和70.7%，均未見明顯變化，長途汽車站分別為63.6%和36.4%，火車站分別為75%和50%;不擺放煙具的長途汽車站和火車站比例均為100%，餐館由80.9%升高至89.6%，網(wǎng)吧由68.8%升高至87.8%，醫(yī)院由94.1%升高至100%，變化均沒有統(tǒng)計學意義;有“禁止吸煙”標識的醫(yī)院比例實施前后均為100%，長途汽車站實施前后均為90.9%，餐館由49.7%升高至81.7%，變化具有統(tǒng)計學意義(χ2=24.3，P＜0.001)，火車站由75%升高至100%，網(wǎng)吧分別為87.5%和80.5%;有控煙宣傳措施的場所比例在餐館、網(wǎng)吧、醫(yī)院和長途汽車站四類場所中均有所升高，其中網(wǎng)吧由6.3%升高至46.3%，餐館由3.5%升高至15.8%，變化均具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.5，P ＜0.001;χ2=9.6，P=0.002)，長途汽車站由9.1%升高至18.2%，醫(yī)院由29.4%升高至70.6%，而4個火車站在實施前后均未見有控煙宣傳(表2)。

表1 禁煙令實施前與實施3個月后北京市部分公共場所室內(nèi)吸煙和勸阻情況

表2 禁煙令實施前與實施3個月后北京市部分地區(qū)公共場所五種控煙措施實施情況

3 討論

衛(wèi)生部禁煙令頒布實施3個月后，北京市公共場所室內(nèi)吸煙現(xiàn)象的發(fā)生仍然較為普遍，工作場所工作人員對于違規(guī)吸煙者也極少進行勸阻，控煙措施的總體普及程度仍需進一步提高。因此，本研究認為衛(wèi)生部《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則》中有關“室內(nèi)公共場所禁止吸煙”及相關內(nèi)容在實施3個月后并未對北京市公共場所禁煙和控煙工作產(chǎn)生明顯干預效果。

3.1 禁煙令實施效果不明顯

禁煙令實施3個月后，在吸煙最嚴重的餐館和網(wǎng)吧內(nèi)，吸煙場所比例有小幅下降，但仍在近4/5的網(wǎng)吧和1/3以上的餐館仍然有人吸煙，公共場所工作人員對于吸煙者很少進行勸阻的情況也幾乎未得到任何改善。吸煙現(xiàn)象的普遍存在和勸阻吸煙情況較少說明了禁煙令的頒布實施并未對北京市公共場所控煙產(chǎn)生非常明顯的干預效果，原因可能是多方面的:一是公眾對于二手煙危害的認識不夠。2010年中國成人煙草調(diào)查結(jié)果顯示:2/3以上的中國人還不了解二手煙的危害。［4］二是公眾和場所經(jīng)營管理者對于“室內(nèi)公共場所禁止吸煙”這一規(guī)定的知曉程度還有待進一步調(diào)查了解。如果公眾對維護自身健康的認知不足，對政府有關規(guī)定并不知曉，便不利于禁煙措施的實施。三是政府部門雖然出臺了禁煙規(guī)定，但尚未配備有效的執(zhí)行舉措和有力的監(jiān)管體系，對于違反規(guī)定的吸煙者和場所經(jīng)營管理者沒有強制性的懲罰措施，從而不利于提高公眾的知曉度和依從性，也不利于敦促公共場所加強自身管理。

3.2 禁煙令缺乏可操作性的處罰措施

如何使禁煙令有效落實，可以從公共場所控制煙草廣告的成功經(jīng)驗上得到一些借鑒。1996年1月，國家工商行政管理局頒布實施的《煙草廣告管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)規(guī)定“禁止在各類等候室、影劇院、會議廳堂、體育比賽場館等公共場所設置煙草廣告”?！掇k法》同時還包括違反這條規(guī)定的處罰條款，明確了處罰監(jiān)督執(zhí)行機關及處罰金額。［5］盡管沒有查到《辦法》實施前后公共場所煙草廣告設置情況的對比資料，但本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)場所確實未見煙草廣告，這很可能得益于該《辦法》的成功實施。然而，此次衛(wèi)生部禁煙令中，并未包含違反禁煙規(guī)定的處罰條款，也未明確履行其監(jiān)督和處罰職能的責權機構，不足以引起公眾和場所經(jīng)營管理者對這一政令的關注和重視，從而導致“有令難行、有令不行”的現(xiàn)象普遍存在。

3.3 有效的控煙措施亟待普及

控煙措施是公共場所建立無煙環(huán)境的保障，其控煙的有效性已被多項研究證明。如對中國控煙措施有效性的系統(tǒng)綜述研究表明:在一般人群中開展多組分控煙干預(如宣傳教育+行為干預)具有有效性，且證據(jù)充分。［6］本研究第一次調(diào)查結(jié)果也顯示:隨著公共場所控煙措施數(shù)量的增加，其吸煙發(fā)生的可能性隨之降低，表明多種控煙措施相結(jié)合對于減少公共場所吸煙具有積極作用。［7］

盡管本次調(diào)查的場所控煙措施實施情況有所改善，但仍有待提高某些措施的普及程度，尤其是在控制場所內(nèi)售賣煙草和擺放煙具等方面還需進一步加強。這些煙草營銷手段破壞了場所內(nèi)的整體環(huán)境，造成公眾的健康危害。此外，有禁煙標識和控煙宣傳措施的場所比例雖然有所上升，但是在吸煙最為嚴重的網(wǎng)吧和餐館中，仍有約1/5的場所沒有“禁止吸煙”標識，且進行控煙宣傳的比例依舊非常低?？責煷胧┑钠占安粌H需要場所經(jīng)營管理者的自覺，更需要政府部門的引導和督促，只有內(nèi)力和外力共同作用，主觀能動性與客觀要求相結(jié)合，才能在公共場所內(nèi)全面建立無煙環(huán)境，促進人民健康的禁煙政策最終才能得以成功實施。

3.4 本研究優(yōu)勢及局限性

本研究的優(yōu)勢在于:(1)本研究以禁煙令實施前的情況作為基線資料，在實施3個月后進行了第二次調(diào)查，對于政策實施效果的評估具有較好的說服力。(2)調(diào)查場所包括五種不同類型，這些場所是居民日常生活中經(jīng)常去、停留時間較長、且人群較為密集的活動場所，研究這些場所的禁煙情況對于人群健康的意義重大。(3)采用暗訪的觀察模式，能夠較為真實的反映場所內(nèi)有關情況。(4)研究采用復雜抽樣設計，樣本具有較好的代表性，分析結(jié)果可信度較高。

同時，本研究存在一些局限性:(1)觀察地點僅限于北京市部分地區(qū)，對于評估北京市整體情況存在一定的選擇偏倚，且每個場所僅觀察一次(30分鐘)，對于吸煙場所比例有一定的低估。(2)研究設計沒有考慮場所客流量，因此無法計算場所內(nèi)吸煙率，只得到有無吸煙的定性數(shù)據(jù)，一定程度上降低了觀察效能。(3)調(diào)查結(jié)果只能對禁煙令實施前后場所的變化情況進行客觀的描述與比較，對于禁煙情況未得到明顯改善的原因沒有進一步調(diào)查。(4)由于考慮到調(diào)查如被場所工作人員察覺，可能會干擾重復調(diào)查同一場所的結(jié)果，所以餐館和網(wǎng)吧兩次調(diào)查的場所不是同一樣本，降低了前后可比性，但增加了數(shù)據(jù)真實性，且兩次抽樣均代表同一總體，兩相權衡之后，有所取舍。

4 建議

4.1 調(diào)查禁煙令未見成效的原因及影響因素

通過進一步調(diào)查研究，探索禁煙令未能取得明顯效果的原因及其影響因素。了解公眾和場所經(jīng)營管理者對公共場所禁煙規(guī)定的知曉度及態(tài)度、公眾對于個人或單位違反規(guī)定的處罰形式及處罰力度的建議、人們對吸煙者極少進行勸阻的原因以及進行勸阻時吸煙者的反應、違反禁煙規(guī)定的人群特征、禁煙對營利性公共場所收入的影響等，以便今后有的放矢地采取有效措施進行干預，促進政策落實。

4.2 開展公共場所禁煙長期監(jiān)測

建議在全國大中城市公共場所開展長期動態(tài)監(jiān)測，重點監(jiān)測餐館、網(wǎng)吧等人群密度高且吸煙現(xiàn)象嚴重的場所，監(jiān)測方法注重客觀、真實，從而掌握公共場所禁煙效果與控煙情況的變化趨勢，注重開展禁煙政策的階段性評估與總結(jié)工作，了解政策干預效果、實施難點、出現(xiàn)的新情況，及時完善或調(diào)整政策的配套措施，協(xié)調(diào)解決實施過程中出現(xiàn)的問題和困難，有效推進政策的真正貫徹與落實。

4.3 明確處罰措施和責權機構

必要的監(jiān)督和適當?shù)奶幜P措施有助于提高公眾和場所經(jīng)營管理者對公共場所禁煙工作的重視，提高人們對禁煙令的依從性并建立自覺遵守的行為習慣。因此，應完善政令的相關處罰條款，對違反禁煙令的個人和單位，明確規(guī)定處罰形式和處罰力度;同時，明確履行監(jiān)督檢查和處罰職能的責權機構，賦予執(zhí)行權利，明確執(zhí)行范圍，使公共場所禁煙工作順利開展。

4.4 通過政府引導普及多種控煙措施

鑒于控煙措施對于公共場所控煙工作產(chǎn)生的積極作用，以及目前控煙措施在北京市公共場所的普及程度，建議政府積極地鼓勵和推動公共場所廣泛實施多種控煙措施，協(xié)調(diào)控煙工作有關部門，根據(jù)公共場所的不同類別制定有針對性的控煙措施實施方案，加強引導與監(jiān)督，提高各種公共場所禁煙措施的普及程度，全面建立公共場所無煙環(huán)境，充分發(fā)揮控煙措施對于實施禁煙的促進與保障作用。

致謝

感謝新探健康發(fā)展研究中心王克安教授和吳宜群教授對本研究的指導與幫助;感謝中國現(xiàn)場流行病學培訓項目辦公室朱保平博士、Michael M.Engelgau老師的悉心指導。

［1］楊功煥，胡鞍鋼．控煙與中國未來——中外專家中國煙草使用與煙草控制聯(lián)合評估報告［M］．北京:經(jīng)濟日報出版社，2011．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部令第80號《公共場所衛(wèi)生管理條例實施細則》［EB/OL］．(2011-03-22)［2013-02-18］．http://www．gov．cn/flfg/2011-03/22/content_1829432．htm．

［3］唐雪峰，劉明斌，張必科，等．北京市宣武區(qū)網(wǎng)吧控煙效果分析［J］．預防醫(yī)學情報雜志，2009，25(10):809-811．

［4］楊功煥．2010全球成人煙草調(diào)查中國報告［M］．北京:中國三峽出版社，2011．

［5］煙草廣告管理暫行辦法［EB/OL］．(2007-05-21)［2013-02-28］．http://www．saic．gov．cn/fldyfbzdjz/zcfg/200705/t20070523_58194．html．

［6］劉淼，黃雪，呂筠，等．中國控煙措施有效性評價研究的系統(tǒng)綜述［J］．中華流行病學雜志，2011，32(1):77-80．

［7］王寶華，馮雅靖，董文蘭．北京市部分公共場所室內(nèi)吸煙及控煙措施現(xiàn)況調(diào)查［C］．第二屆中國女醫(yī)師大會論文集，2012．