居民衛(wèi)生籌資與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)實(shí)證分析:以上海為例

金春林 李 芬 王力男 陳 雯 謝之輝

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040

3.上海市衛(wèi)生局信息中心 上海 200040

緩解“看病貴”問題、使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是本輪醫(yī)改的總目標(biāo)，其中一項(xiàng)重要的體制機(jī)制改革就是逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，有效減輕居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)。［1］2013年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上衛(wèi)生部也將其作為下一步醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出(Outof-pocket，OOP)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例反映了居民衛(wèi)生籌資負(fù)擔(dān)，衛(wèi)生部將該指標(biāo)作為評價(jià)醫(yī)改成效、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要指標(biāo)［2］;而醫(yī)療服務(wù)中患者醫(yī)療費(fèi)用自付比例直觀地反映了居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。了解當(dāng)前居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀是進(jìn)一步推進(jìn)相關(guān)改革的基礎(chǔ)，本文從上述兩個(gè)方面分析上海市居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以期為相關(guān)改革提供決策參考。

1 個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例

OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是衛(wèi)生籌資評價(jià)體系中的重要指標(biāo)。衛(wèi)生總費(fèi)用是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)(通常指一年)，全社會(huì)用于衛(wèi)生服務(wù)的資金總額。OOP指居民接受各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中直接支付的現(xiàn)金，不僅包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用，還包括在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品零售機(jī)構(gòu)等發(fā)生的費(fèi)用。［3］

1.1 原OOP核算方法及核算結(jié)果

根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生總費(fèi)用核算方法，OOP核算采用國家統(tǒng)計(jì)局調(diào)查總隊(duì)的家庭消費(fèi)調(diào)查數(shù)據(jù)，利用樣本家庭的醫(yī)療保健支出(包括醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)療器具和其他醫(yī)療衛(wèi)生支出)推算總體支出。家庭消費(fèi)調(diào)查每年進(jìn)行一次，以常住人口為總體，根據(jù)人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平，采用分層隨機(jī)抽樣法抽取調(diào)查住戶。上海市2011年家庭戶數(shù)為522萬，調(diào)查的樣本量為城市居民1 000戶，鄉(xiāng)村居民600戶，醫(yī)療保健支出分別為815元和909元，按照國內(nèi)統(tǒng)一方法推算OOP為193.7億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為20.8%;全國平均水平是34.8%，上海在國內(nèi)處于最低水平，其次是北京(圖 1)。［4］

1.2 改進(jìn)OOP核算方法的探索

家庭消費(fèi)調(diào)查數(shù)據(jù)來源穩(wěn)定，連續(xù)性好，但也存在一些缺陷:一是調(diào)查樣本量偏小，國際上一般要求樣本量不少于3 000～5 000戶。二是調(diào)查目的是了解社會(huì)經(jīng)濟(jì)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展情況，抽樣時(shí)主要考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的代表性欠佳，針對所有家庭支出項(xiàng)目的調(diào)查往往會(huì)低估醫(yī)療衛(wèi)生支出。三是回憶偏倚所帶來的非抽樣誤差，回顧性調(diào)查往往存在少報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象，即使記賬式調(diào)查也存在低估的現(xiàn)象。為提高OOP核算的準(zhǔn)確性及與各個(gè)國家、地區(qū)核算結(jié)果的可比性，OECD衛(wèi)生費(fèi)用核算專家綜合各國經(jīng)驗(yàn)，建議將OOP進(jìn)行拆分，分別核算;使用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)明確誤差的來源及偏倚方向，采用適合的方法進(jìn)行校正;在可能的情況下，盡量使用相關(guān)部門、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，把籌資機(jī)構(gòu)流出金額與醫(yī)療服務(wù)提供者的流入金額關(guān)聯(lián)起來，通過矩陣評審?fù)扑?。?］

按照國際推薦方法，結(jié)合上海市衛(wèi)生服務(wù)體系架構(gòu)，將OOP分為醫(yī)療支出、疾病預(yù)防和急救支出、零售藥品支出、非正式支出4個(gè)方面。其中，醫(yī)療支出個(gè)人支付部分由全市常住人口醫(yī)療費(fèi)用減去各類報(bào)銷、補(bǔ)助費(fèi)用所得，數(shù)據(jù)來源于相關(guān)委辦局;對疾病預(yù)防和急救支出個(gè)人支付部分進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，由各公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上報(bào)居民自費(fèi)項(xiàng)目和服務(wù)項(xiàng)目中的自費(fèi)部分;零售藥品個(gè)人支出部分根據(jù)統(tǒng)計(jì)局零售藥品支出總額扣除“藥店購藥”報(bào)銷費(fèi)用和外來就醫(yī)購藥費(fèi)用(以醫(yī)療費(fèi)用外來占比為參數(shù)推算);非正式支出目前尚無可操作性強(qiáng)的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)方法，本次未計(jì)入。按此方法，上海市2011年OOP支出為262.3億元，占全市衛(wèi)生總費(fèi)用的26.2%，比抽樣推算高5.4個(gè)百分點(diǎn)。

圖1 2011年上海市OOP占比及與全國其他省市比較

2 居民醫(yī)療費(fèi)用中的自付比例

醫(yī)療費(fèi)用自付比例直觀地反映了居民在醫(yī)療服務(wù)利用中個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的比例，是政策關(guān)注的重點(diǎn)。衡量醫(yī)療負(fù)擔(dān)的指標(biāo)常用的有自負(fù)比例、自付比例。自負(fù)比例是醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，指自負(fù)費(fèi)用占醫(yī)保結(jié)算范圍內(nèi)費(fèi)用的比例;其中，自負(fù)費(fèi)用指醫(yī)保結(jié)算范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中扣除“分類自負(fù)”費(fèi)用后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用。自付比例則指參保人員個(gè)人現(xiàn)金支付的費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例;其中，自付費(fèi)用指參保人員本人就診時(shí)發(fā)生并由個(gè)人現(xiàn)金自付的醫(yī)療費(fèi)用中(包括在就診過程中發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算范圍外費(fèi)用)，扣除補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等報(bào)銷的部分。

上海市醫(yī)保覆蓋面廣，醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例基本達(dá)到70%以上，城鎮(zhèn)職工參保居民報(bào)銷比例在80%以上。但除醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用，還有不少自費(fèi)費(fèi)用。據(jù)上海市專項(xiàng)調(diào)查顯示，上海市居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例約為60%。［6］根據(jù)OOP新核算方法中醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，上海市當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療總費(fèi)用為644.1億元，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“城?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“居?！?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和小城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)等在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用為366.1億元，占醫(yī)療總費(fèi)用的56.8%，與調(diào)查結(jié)果較為接近。

3 不同人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比較

無論是OOP占比還是醫(yī)療費(fèi)用自付比例，都是指群體的平均水平。即使兩者都處于較低水平，如果分布不均衡，還是會(huì)存在一部分脆弱人群，即一部分人群的“看病貴”問題突出，甚至發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，因病致貧。

3.1 高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高

高級醫(yī)院就診患者比低級別醫(yī)院就診患者的醫(yī)療費(fèi)用高，而且醫(yī)保報(bào)銷制度設(shè)定三級醫(yī)院報(bào)銷比例低、社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高，因此，到高級別醫(yī)院就診患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別越高，次均費(fèi)用越高。醫(yī)保的報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別基本成反比，例如，參加城保的45歲以上在職職工在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診報(bào)銷比例分別為75%、70%、60%;新農(nóng)合參保人員在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級和三級醫(yī)院門診補(bǔ)償比例分別是80%、70%、60%和50%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級和三級醫(yī)院住院補(bǔ)償比例分別是80%、70%和50%。根據(jù)上海市衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，2011年上海市社區(qū)每出院病人平均費(fèi)用、門急診次均費(fèi)用分別為5 856元和107元，三級醫(yī)院分別為15 615元、300元，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別高 166.7% 、98.1% 。［7］

3.2 新農(nóng)合和居保參保人員自付比例較高

上海市目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城保、居保和新農(nóng)合3類①小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)2011年7月并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，故在核算時(shí)能計(jì)算出當(dāng)年醫(yī)?；鹬Ц督痤~，但涉及2011年整個(gè)醫(yī)保情況數(shù)據(jù)難以區(qū)分。。2011年，3大基本醫(yī)療保險(xiǎn)以城保參保人數(shù)最多，為1 262.3萬人，居保為249.8萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)為147.2萬人，籌資水平分別為3 325元、917元和950元。不同保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例差異較大，城保報(bào)銷比例超過80%，新農(nóng)合報(bào)銷比例約70%，居保的報(bào)銷比例最低(圖1)，居保、新農(nóng)合參保人群的自付比例高，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對較重。

圖2 2011年上海市3類基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

3.3 大病、重病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高

根據(jù)上海市出院病人病案首頁信息②上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)將每位住院患者的病案首頁信息上傳到上海市衛(wèi)生局信息系統(tǒng)中。，按病種分類、以出院者平均醫(yī)療費(fèi)用排序，上海市住院費(fèi)用高的疾病70%以上為腫瘤(26%)，循環(huán)系統(tǒng)疾病(15%)，損傷和中毒(15%)，先天性畸形、變形和染色體異常(15%)。

3.4 高年齡段人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高

從不同年齡來看，高年齡段人員的就診比例特別是住院比例高。2011年上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病人中，60歲以上的患者約占出院總?cè)藬?shù)的40%，45歲以上的占60%以上;而根據(jù)第六次人口普查結(jié)果(2010年)［6］，上海市常住人口中 60歲以上者占15.3%(表1)。平均醫(yī)療費(fèi)用最高的腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病患者中，60歲以上出院病人分別占41.0%和75.5%。

表1 上海市人口年齡構(gòu)成與出院病人年齡構(gòu)成(%)

60歲以上的出院病人中，循環(huán)系統(tǒng)疾病患者最多，占28.2%;其次是腫瘤，占12.8%;這兩類疾病的病人占60歲以上出院病人總數(shù)的41.0%。這更加劇了60歲以上老年人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.5 農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高

從家庭承受能力來看，2011年上海市城鎮(zhèn)和農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入比例分別為3.14%和5.81%，雖然低于全國的4.44%和6.26%，但從城鄉(xiāng)負(fù)擔(dān)來看，農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對較高。

4 討論與建議

4.1 關(guān)于OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比重與醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的關(guān)系

準(zhǔn)確測算并長期監(jiān)測醫(yī)療自付率及OOP占比指標(biāo)對于了解居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、評價(jià)醫(yī)改成效非常重要。OOP占比從宏觀層面評價(jià)籌資結(jié)構(gòu)，我國目前統(tǒng)一的核算方法是用城調(diào)隊(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行OOP推算，采用這一方法核算的結(jié)果與國內(nèi)其他省市數(shù)據(jù)具有可比性。該方法推算結(jié)果顯示，上海市OOP占比在全國處于最低水平，比北京低4.5個(gè)百分點(diǎn)。

然而，對抽樣數(shù)據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)調(diào)查結(jié)果存在低估，課題組嘗試從資金流入、流出平衡的角度核算上海市居民OOP，得出OOP占比為26.2%，并認(rèn)為該比例更接近真實(shí)值。這一方法的缺陷在于不同委辦局的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑可能存在差異，要形成常態(tài)化、制度化監(jiān)測，還需要進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，細(xì)分患者的醫(yī)療費(fèi)用，區(qū)分醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用和范圍外費(fèi)用，建立商業(yè)健康保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等直報(bào)系統(tǒng)。

4.2 降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的建議

從增加衛(wèi)生投入到最終降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是一個(gè)復(fù)雜過程，衛(wèi)生資金使用效率和公平性也會(huì)影響居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，需在增加投入基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善相關(guān)體制機(jī)制。從資金分配和使用的角度，建議:

首先，監(jiān)測重點(diǎn)人群、重點(diǎn)病種醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，“靶向”減負(fù)。國際上有一條共識(shí)，OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比例應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，過低則可能造成患者需求過度釋放甚至導(dǎo)致不合理醫(yī)療服務(wù)利用。但同時(shí)，患病往往會(huì)影響家庭經(jīng)濟(jì)收入，即使OOP低于30%甚至更低，醫(yī)療費(fèi)用對某些人群來說仍是沉重負(fù)擔(dān)，看病貴問題仍然十分突出。因此，準(zhǔn)確核算居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀及不同人群、不同病種醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，對于緩解看病貴問題具有極其重要的意義。在今后醫(yī)保政策調(diào)整中，上海市可以針對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)病種加大減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的力度，設(shè)立醫(yī)保個(gè)人自負(fù)封頂線，用有限資源“靶向”減負(fù)。

其次，加強(qiáng)自費(fèi)費(fèi)用監(jiān)控，降低醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用。上海市基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例已處于較高水平，但范圍外費(fèi)用仍然較高。建議將現(xiàn)行醫(yī)保范圍外更具成本效益、與社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目和藥物納入報(bào)銷范圍。對其他自費(fèi)費(fèi)用應(yīng)加強(qiáng)管控，醫(yī)院使用醫(yī)保報(bào)銷范圍外的藥品、檢查需要簽署患者同意書，并定期公示自費(fèi)比例，接受行政機(jī)構(gòu)和群眾的監(jiān)督;對醫(yī)院考核評價(jià)時(shí)尤需考慮這一因素。

再次，整合各類醫(yī)保制度，提高資金利用公平性。上海市尚未建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合、居保的報(bào)銷水平明顯低于城保，其參保人群經(jīng)濟(jì)水平也相對較低，因而醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)更重，城調(diào)隊(duì)的入戶調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示農(nóng)村居民的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出已高于城市居民。上海市新農(nóng)合和居保的參保人數(shù)不到300萬，獨(dú)立籌資的資金風(fēng)險(xiǎn)也較大，因此，建議逐步整合3類基本醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一報(bào)銷制度。

最后，加大公共衛(wèi)生投入，從根本上降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在社會(huì)籌資一定的情況下，增加政府衛(wèi)生投入會(huì)降低OOP占衛(wèi)生總費(fèi)用比例，不一定會(huì)直接降低居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，或不能短期內(nèi)看到效果［7］，但從長遠(yuǎn)來看，這些投入對于提高群體健康水平、降低群體的疾病負(fù)擔(dān)非常重要。隨著上海市老齡化程度提高，居民的慢病負(fù)擔(dān)將有所加重，因此，從長遠(yuǎn)看，減輕居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)需要轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，加大公共衛(wèi)生投入，加強(qiáng)對慢病的規(guī)范管理和居民健康教育。

［1］中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］．［2009-03-17］．http://www．gov．cn/gongbao/content/2009/content_1284372．htm．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部．中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)白皮書［EB/OL］．［2012-12-27］．http://www．moh．gov．cn/mohzcfgs/s7847/201301/6fbe5f5264d84e03960eb72dbd752d05．shtml．

［3］張振忠．中國衛(wèi)生費(fèi)用核算研究報(bào)告［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．

［4］衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心．2012中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告［R］．2012．

［5］Ravi P，Eliya R，Lorenzoni L．Guidelines for Improving the Comparability and Availability of Private Health Expenditures Under the System of Health Accounts Framework［M］．OECD Publications Service，2010．

［6］中國統(tǒng)計(jì)局．第六次人口普查［M］．北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社，2011．

［7］張毓輝，翟鐵民，魏強(qiáng)，等．個(gè)人衛(wèi)生支出比重與居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)關(guān)系的案例的研究［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011(6):18-21．