重慶市鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理效果分析

王 芳 李永斌 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

20世紀(jì)90年代以來(lái)，為降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，各國(guó)普遍加強(qiáng)了衛(wèi)生資源的縱向或橫向整合，開(kāi)展整合的衛(wèi)生保健服務(wù)。［1-3］中國(guó)擁有8億多農(nóng)村人口，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)始終是中國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。20世紀(jì)80、90年代以來(lái)，受經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的影響，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底發(fā)展出現(xiàn)碎片化，醫(yī)療市場(chǎng)較為混亂，機(jī)構(gòu)和人員趨利行為明顯，村醫(yī)素質(zhì)普遍不高，導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低下，難以滿足農(nóng)村居民的需要。重慶市的農(nóng)村人口占有較大比例，并且較早探索了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室一體化管理。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，為貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)》(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號(hào))，2010年重慶市以理順鎮(zhèn)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理體制為切入點(diǎn)，按照“政府主導(dǎo)、整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施”的原則，逐步實(shí)施“鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理”，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所轄村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面實(shí)行統(tǒng)一管理。本研究基于衛(wèi)生服務(wù)體系整合的理念［4］，以重慶市為例，歸納不同一體化管理類型的做法和特點(diǎn)，比較分析不同地區(qū)村衛(wèi)生室實(shí)施一體化前后服務(wù)效率、質(zhì)量和就醫(yī)費(fèi)用的變化情況，從村衛(wèi)生室層面反映不同類型鎮(zhèn)村一體化管理的效果，并深入剖析其影響機(jī)制，在此基礎(chǔ)上提出針對(duì)性建議，為鎮(zhèn)村一體化的持續(xù)發(fā)展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究選取重慶市九龍坡、黔江和武隆三個(gè)區(qū)(縣)的所有村衛(wèi)生室進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并在每個(gè)區(qū)(縣)抽取一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開(kāi)展定性訪談或座談。定量調(diào)查了319家村衛(wèi)生室(其中九龍坡47、武隆128，黔江144)，主要內(nèi)容包括村衛(wèi)生室2009—2011年基本情況、人員配置、收支狀況和服務(wù)提供情況;定性訪談衛(wèi)生院管理人員、醫(yī)務(wù)人員及村醫(yī)共27人，主要了解一體化管理的形式、內(nèi)容以及訪談對(duì)象對(duì)一體化管理的認(rèn)知等。

1.2 一體化管理類型劃分

按形態(tài)結(jié)構(gòu)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合分為垂直整合和水平整合，前者旨在擴(kuò)大服務(wù)延伸范圍，增加服務(wù)的連續(xù)性，后者旨在發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的作用，降低服務(wù)提供成本。［5-6］按聯(lián)結(jié)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合可分為虛擬整合和實(shí)體整合，虛擬整合是指在沒(méi)有共同持有資產(chǎn)和所有權(quán)下分享資源，是一種沒(méi)有財(cái)務(wù)責(zé)任、易解散的松散型整合，而實(shí)體整合是指服務(wù)提供者以資產(chǎn)和所有權(quán)整合為基礎(chǔ)，形成一個(gè)獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)資源統(tǒng)一管理和調(diào)配。［7-8］本研究中鎮(zhèn)村一體化管理為垂直整合，按照聯(lián)結(jié)程度，又分為完全型、緊密型和松散型三類。

1.3 分析指標(biāo)

以村醫(yī)日均門診人次數(shù)、慢性病規(guī)范管理率和門診次均費(fèi)用分別反映村衛(wèi)生室的服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和患者就醫(yī)費(fèi)用，以此評(píng)價(jià)鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理對(duì)改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的作用。

1.4 分析方法

定量數(shù)據(jù)利用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)經(jīng)錄入、核查和整理后，利用SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和倍差法來(lái)分析不同類型下的村衛(wèi)生室服務(wù)情況，評(píng)價(jià)政策實(shí)施效果。倍差法是將調(diào)查樣本分為兩組。一組是政策作用對(duì)象即“處理組”，一組是非政策作用對(duì)象即“對(duì)照組”，計(jì)算處理組在政策實(shí)施前后觀察指標(biāo)的變化量，以及對(duì)照組在政策實(shí)施前后同一指標(biāo)的變化量。上述兩個(gè)變化量的差值(所謂的“倍差值”)，即反應(yīng)了政策對(duì)處理組的凈影響［9］。本文以2010作為政策實(shí)施節(jié)點(diǎn)，比較分析實(shí)施不同類型一體化管理前后村衛(wèi)生室服務(wù)效率、質(zhì)量和就醫(yī)費(fèi)用等方面變化。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查的319家村衛(wèi)生室中，有 239(74.92%)家實(shí)行了鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理，九龍坡、黔江和武隆一體化管理率分別為85.11%、79.69%和67.36%;實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點(diǎn)的占52.31%，個(gè)體辦占28.47%，村辦占10.32%，村與個(gè)體聯(lián)合舉辦占 6.41%，其他占2.49%;實(shí)行基本藥物制度的有237家，占調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的74.29%;2011年村衛(wèi)生室平均總收入為7.86萬(wàn)元，比2009年增加20.36%，其中，上級(jí)補(bǔ)助、醫(yī)療收入和藥品收入分別占17.57%、26.71%和55.72%。在調(diào)查的村衛(wèi)生室中共有367名醫(yī)生，其中16.89%為執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，4.36%擁有大專以上學(xué)歷。

表1 一體化管理不同類型的主要做法

2.2 鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理主要類型與特點(diǎn)

抽樣區(qū)縣的鎮(zhèn)村一體化可以分為三類，一是以九龍坡區(qū)為代表的實(shí)體整合(完全型)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)行人、財(cái)、物全面統(tǒng)一管理，即轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份，與鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員實(shí)行統(tǒng)一調(diào)配，收支統(tǒng)一核算，鎮(zhèn)村人員工資收入實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，明確各自職責(zé)，相互合作，開(kāi)展協(xié)同服務(wù);二是以黔江區(qū)為代表的緊密型一體化管理，村醫(yī)身份沒(méi)有轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人員聘用、財(cái)務(wù)和服務(wù)等方面對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行深入管理;三是以武隆縣為代表的虛擬整合(松散型)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室僅開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，幾乎沒(méi)有實(shí)質(zhì)性介入(表1)。

2.3 服務(wù)效率

2009—2011年，實(shí)施和未實(shí)施一體化管理的村衛(wèi)生室日均門診人次數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且實(shí)施組增加幅度大于非實(shí)施組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;從不同類型看，完全型和緊密型實(shí)施組增加幅度大于非實(shí)施組，且完全型組作用更加明顯(表2)。

2.4 服務(wù)質(zhì)量

2009—2011年，實(shí)施和未實(shí)施一體化管理的村衛(wèi)生室慢性病規(guī)范管理率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且實(shí)施組上升幅度大于非實(shí)施組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;從不同類型看，完全型實(shí)施組增加幅度明顯大于非實(shí)施組，而緊密型和松散型實(shí)施組增加幅度小于非實(shí)施組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 不同鎮(zhèn)村一體化管理類型地區(qū)醫(yī)生日均門診人次數(shù)

表3 不同鎮(zhèn)村一體化管理類型地區(qū)慢性病規(guī)范化管理率(%)

2.5 服務(wù)費(fèi)用

2009—2011年，完全型一體化管理的地區(qū)實(shí)施組和非實(shí)施組的村衛(wèi)生室門診次均費(fèi)用均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，實(shí)施組下降幅度明顯大于非實(shí)施組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其他兩種類型均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，實(shí)施組增加幅度小于非實(shí)施組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;從三種類型合計(jì)情況看，2011年實(shí)施組門診次均費(fèi)用低于2009年，而未實(shí)施組則明顯增高，一體化管理在降低就醫(yī)費(fèi)用方面作用明顯(表4)。

表4 不同鎮(zhèn)村一體化管理類型門診次均費(fèi)用(元)

3 討論與建議

3.1 鎮(zhèn)村一體化管理的實(shí)施能夠有效改善服務(wù)效率和質(zhì)量，降低就醫(yī)費(fèi)用

在行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面，雖然調(diào)研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)所轄村衛(wèi)生室管理程度不一，有的是全面介入，進(jìn)行實(shí)質(zhì)性整合，有的僅是開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，但從分析結(jié)果看，與未實(shí)施一體化管理的村衛(wèi)生室相比，實(shí)施一體化管理的村衛(wèi)生室能夠明顯改善衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量，降低就醫(yī)費(fèi)用，與目前國(guó)際上通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生體系整合來(lái)提高衛(wèi)生服務(wù)公平性、可及性、質(zhì)量和效率的初衷一致［2］。重慶市實(shí)施鎮(zhèn)村一體化的效果證明了國(guó)家層面推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理決策的正確性，也體現(xiàn)了重慶市“政府主導(dǎo)、整體設(shè)計(jì)、分步實(shí)施”的實(shí)施策略，即邊實(shí)施，邊探索，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上全面推開(kāi)。

3.2 完全型一體化管理在加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底建設(shè)、完善補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制以及理順鎮(zhèn)村兩級(jí)關(guān)系方面的作用最為突出

不同類型的一體化管理效果不一，其中完全型在三種類型中作用最為突出。一是加強(qiáng)了農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底即村衛(wèi)生室的建設(shè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配鄉(xiāng)村兩級(jí)的人員、物資和經(jīng)費(fèi)的使用，不僅明顯改善了村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施和執(zhí)業(yè)環(huán)境，改變了村衛(wèi)生室原來(lái)破舊不堪、以家代室的局面，而且加強(qiáng)了村醫(yī)的技術(shù)力量，為村衛(wèi)生室更好地發(fā)揮服務(wù)網(wǎng)底功能奠定了良好基礎(chǔ)［10］。二是完善了村醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制，保證了村醫(yī)的基本利益。村衛(wèi)生室實(shí)行全額預(yù)算撥款，與衛(wèi)生院實(shí)行統(tǒng)一的績(jī)效工資以及以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度為核心的績(jī)效考核，保證了村醫(yī)的基本利益，使村醫(yī)不再以營(yíng)利為目的，將工作重點(diǎn)放在服務(wù)上，從而有利于提高效率和質(zhì)量，控制就醫(yī)費(fèi)用。三是通過(guò)改變村醫(yī)身份完善了基層激勵(lì)機(jī)制。人的基本需要分為生理、安全、交往歸屬、尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需要［11］，完善補(bǔ)償機(jī)制滿足了村醫(yī)的基本生存需要，而改變村醫(yī)身份則有利于滿足村醫(yī)的團(tuán)隊(duì)歸屬和尊重的需要。長(zhǎng)期以來(lái)，村醫(yī)以農(nóng)民身份從事衛(wèi)生服務(wù)，職業(yè)認(rèn)同感較低，缺乏團(tuán)隊(duì)歸屬感，培訓(xùn)、進(jìn)修以及職稱晉升等職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)少，這直接影響其發(fā)揮主觀能動(dòng)性［12］。四是一體化管理有利于理順鎮(zhèn)村兩級(jí)管理，促進(jìn)協(xié)同服務(wù)的開(kāi)展。在實(shí)施一體化管理之前，政府對(duì)基層衛(wèi)生投入少，為爭(zhēng)奪市場(chǎng)份額，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間出現(xiàn)不顧質(zhì)量、安全，不分功能定位的惡性競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快，衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低下，預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)難以開(kāi)展，衛(wèi)生院的指導(dǎo)職能難以落實(shí)。一體化管理將村衛(wèi)生室和衛(wèi)生院聯(lián)結(jié)成為共同利益體，兩者之間由原來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛锇殛P(guān)系，從而有利于服務(wù)的協(xié)同開(kāi)展，如九龍坡區(qū)對(duì)鎮(zhèn)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了明確的界定，同時(shí)逐步探索出適合農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，即鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員劃片與鄉(xiāng)村醫(yī)生組建服務(wù)團(tuán)隊(duì)，實(shí)行劃片包干責(zé)任制管理，保證了服務(wù)的廣泛可及，并通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)管、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)、考核等措施，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。

3.3 一體化管理中不同的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)村衛(wèi)生室產(chǎn)生的激勵(lì)作用不同

三個(gè)調(diào)研區(qū)縣在完善村醫(yī)補(bǔ)償機(jī)制方面各有特點(diǎn)，九龍坡對(duì)納入鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制管理的村醫(yī)及其所在的村衛(wèi)生室實(shí)行全額預(yù)算撥款，村醫(yī)的基本利益得到了保障。由于村醫(yī)的收入與村衛(wèi)生室的經(jīng)濟(jì)收入關(guān)系弱化，如果相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制不夠完善，將可能會(huì)產(chǎn)生“大鍋飯”、“干多干少一個(gè)樣”的消極影響，因此需要完善績(jī)效工資制度與績(jī)效考核機(jī)制，發(fā)揮正確的行為導(dǎo)向作用。黔江區(qū)和武隆縣主要采取購(gòu)買服務(wù)的做法，醫(yī)生收入來(lái)自于基本醫(yī)療收入返還、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和基本藥物“零差率”銷售補(bǔ)助(根據(jù)上一年工作量來(lái)核定)，具有較好的激勵(lì)作用。但這種補(bǔ)償機(jī)制有可能增加誘導(dǎo)服務(wù)、村醫(yī)逐利以及對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)不夠重視等問(wèn)題，這也可能導(dǎo)致了黔江區(qū)和武隆縣在改善慢病規(guī)范化管理和降低就診費(fèi)用方面不如九龍坡區(qū)。

3.4 進(jìn)一步做好鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理的政策建議

將實(shí)施實(shí)體整合作為鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理的發(fā)展方向，在條件具備的情況下，要逐步提高鎮(zhèn)村一體化程度，從虛擬整合轉(zhuǎn)向?qū)嶓w整合，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌調(diào)配人力、資金和設(shè)施設(shè)備，創(chuàng)新服務(wù)模式，促進(jìn)協(xié)同服務(wù)，提高衛(wèi)生資源使用效率;高度重視非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素，充分尊重村醫(yī)在農(nóng)村基層衛(wèi)生體系中的重要作用，逐步改變村醫(yī)身份，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感，完善村醫(yī)激勵(lì)機(jī)制;對(duì)于將村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院事業(yè)編制實(shí)行績(jī)效工資的地區(qū)，應(yīng)合理核定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，完善績(jī)效工資制度，促使實(shí)現(xiàn)保障和激勵(lì)的雙重效果，對(duì)于以購(gòu)買服務(wù)作為主要補(bǔ)償方式的地區(qū)，要注意避免產(chǎn)生誘導(dǎo)服務(wù)和削弱公共衛(wèi)生服務(wù)。

致謝

感謝中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目的大力支持;感謝重慶市衛(wèi)生局尹祖海副局長(zhǎng)，許世芬副巡視員，醫(yī)改辦、政法處、農(nóng)衛(wèi)處、婦社處和藥政處等處室負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)與幫助;感謝抽樣區(qū)縣衛(wèi)生局及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中的協(xié)助與配合;感謝參與調(diào)研的中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過(guò)程中付出的辛勤勞動(dòng)。

［1］Axelsson R，Axelsson S B．Integration and collaboration in public health-a conceptual framework［J］．Int J Health Plann Mgmt，2006，21(1):75-88．

［2］代濤，陳瑤，韋瀟．醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合:國(guó)際視角與中國(guó)實(shí)踐［J］．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):1-9．

［3］任苒．衛(wèi)生服務(wù)體系整合的發(fā)展與實(shí)踐［J］．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2012，5(9):17-21．

［4］Pan American Health Organization．Integrated Health Service Delivery Networks［R］．2011．

［5］Shortell S M，Anderson D A，Gillies R R，et al．Building Integrated Systems:The Holographic Organization［J］．Health Care Forum Journal，1993，36(2):20-26．

［6］梁鴻，王云竹．公共財(cái)政政策框架下基本醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建［J］．中國(guó)衛(wèi)經(jīng)濟(jì)，2005，272(10):8-11．

［7］Satinsky M A．The Foundations of Integrated Care:Facing the Challenges of Change［M］．Chicago:American Hospital Publishing，1998．

［8］江紅．全域醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建與實(shí)施研究［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(6):1-4．

［9］張檸．新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民門診醫(yī)療服務(wù)利用影響的分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(10):51-52．

［10］衛(wèi)生部．關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)［EB/OL］．http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s7872/201004/46516．htm

［11］Robbins S P，Coulter M．管理學(xué)［M］．北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社，2003．

［12］Edgren L．The meaning of integrated care:a systems approach．International Journal of Integrated Care［J］．Int J Integr Care，2008，8:e68．