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    胃腸手術(shù)后腸外瘺的臨床診治探討

    2013-10-11 03:59:00梁寒暉
    河北醫(yī)學(xué) 2013年10期
    關(guān)鍵詞:腸瘺后腸瘺口

    梁寒暉

    (廣西合山市人民醫(yī)院外科, 廣西 合山 546508)

    本研究回顧性分析了我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃腸手術(shù)后腸外瘺的患者的臨床資料,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料:選取我院外科2010年7月至2012年7月收治的80例胃腸手術(shù)后腸外瘺的患者,其中有52例男性患者,28例女性患者,年齡在20-71歲之間,平均年齡為38歲。有8例患者為胃腸吻合口瘺,61例患者為小腸瘺,11例患者為大腸瘺;12例患者在胃大部切除術(shù)后,53例患者在腸梗阻術(shù)后,12例患者在結(jié)腸腫瘤術(shù)后,3例患者在外傷術(shù)后。所有患者的腸外瘺均在胃腸手術(shù)后3-7d發(fā)生,主要表現(xiàn)在持續(xù)腹痛、腹脹、高熱、有胃液、膽汁等消化液從引流管流出、引流量不均衡、有彌漫性或局限性腹膜炎癥狀、營養(yǎng)障礙、水電解質(zhì)及酸堿失衡等。

    1.2 方 法

    1.2.1 診斷方法:確診時嚴(yán)格依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及腹腔引流的量和性質(zhì)的改變,同時結(jié)合B超、引流管及消化道造影等,將腸外瘺發(fā)生的部位及其大小進(jìn)一步明確下來。還可以讓患者口服優(yōu)維顯造影、泛影葡胺及美藍(lán)等來加以輔助[1]。

    1.2.2 治療方法

    1.2.2.1 非手術(shù)治療:本研究55例患者經(jīng)非手術(shù)治療。讓患者禁食,持續(xù)進(jìn)行2周左右的胃腸減壓;持續(xù)進(jìn)行通常的腹腔引流;加強抗感染治療;對患者頸內(nèi)靜脈插管行全腸外營養(yǎng),每天讓患者補充104.67-125.60kj/(kg.d)的非蛋白質(zhì)熱量和15g/(kg.d)的蛋白質(zhì)。具體的補液方案是:500mL11.4%的復(fù)方氨基酸,500mL10%或250mL20%的脂肪乳,1500-2000mL10%的葡萄糖,100mL的谷氨酰胺,10mL的符合微量元素,467.07mg的水溶性維生素,10mL的脂溶性維生素,20-32u 的胰島素注射液,6012.24-6849.60kj的混合液熱量。保證0.5-1.5個月的支持時間,當(dāng)引流量減少到<100mL形成腹壁竇道及腹腔感染局限時,開始對腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行逐步的運用,起初的濃度為12.5-15.0%,溫度是40℃左右,滴注速度為40-50mL/h,以后逐步增加量和濃度,10467-12560kj是1d的最大供應(yīng)能量;對患者行生長抑素、生長激素序貫治療。如果患者為高流量瘺,在基本控制了其感染后,給予患者生長抑素14肽思他寧,第一次的劑量為250μg靜推沖擊量,然后將6mg以每小時250μg的速度靜脈泵入,維持24h,療程是7-19d。等到患者的血象和胃腸功能恢復(fù)正常之后,減少引流量,保持每天100mL即可,然后再對其每天肌肉注射8-10u/d的生長激素,療程為12-18d[2]。

    1.2.2.2 手術(shù)治療:如果患者具有嚴(yán)重的腹腔污染或瘺口不能自愈,那么就不得不進(jìn)行再次手術(shù)或確定性手術(shù)了[3]。本研究25例患者經(jīng)手術(shù)治療。所有這些患者距離第一次腹部手術(shù)有10d-12個月的時間,平均為3.5個月。其中性腸切除吻合術(shù)的13例,剖腹制造瘺管行腸修補術(shù)的6例,關(guān)閉十二指腸殘端、行腸造口術(shù)、腸短路吻合術(shù)的各2例。

    2 結(jié)果

    表1 治療后患者情況對比

    55例患者經(jīng)非手術(shù)治療的患者中,所有患者的瘺口均自愈,平均愈合時間為28d;25例患者經(jīng)手術(shù)治療的患者中,24例患者成功,1例患者死亡,達(dá)到了96%的手術(shù)成功率,1例患者死亡是因為他進(jìn)行了多次手術(shù),手術(shù)之后多器官功能衰竭、霉菌感染等。具體情況見表1。

    3 討論

    3.1 胃腸手術(shù)后腸外瘺形成的原因:形成腸瘺的一個極為重要的原因就是血供不良。十二指腸是邊緣血供,如果具有較大的消化性潰瘍,不健康的組織就不能完全被切除,局部血供又會受到胃大部切除術(shù)的進(jìn)一步影響,造成十二指殘腸端及潰瘍很難愈合。腸系膜在行腸切腸吻合時具有過多的分離,錯誤判斷血供造成吻合口血供不良,最終造成吻合口瘺[4-6]。組織在腹腔感染的情況下水腫,縫合結(jié)扎之后極易割裂,或水腫消退之后線結(jié)松動甚至脫落。大量消化液在吻合口遠(yuǎn)端梗阻的作用下在吻合附近積聚,吻合口的張力得到增加,從而造成吻合口瘺。此外,手術(shù)醫(yī)師在操作過程中由于缺乏嫻熟的吻合技術(shù),造成吻合口對合不良、縫合過疏或過密等,導(dǎo)致吻合口瘺。

    3.2 腸瘺的病理生理改變:腸瘺的病理生理改變主要是感染、營養(yǎng)障礙等,嚴(yán)重的情況下會導(dǎo)致器官衰竭。一旦發(fā)生腸瘺,消化道內(nèi)容物向腹腔流入,出現(xiàn)腹膜炎,就極易形成腹腔膿腫,一方面很難控制感染造成患者全身情況惡化,另一方面也會對腸瘺的愈合造成一定的影響。絕大多數(shù)腸瘺患者死亡的主要原因就是感染,因此要想最大限度地降低腸瘺病死率,關(guān)鍵是要對感染進(jìn)行有效的預(yù)防。腸瘺患者均存在著不同程度的內(nèi)環(huán)境失衡,如果是高流量腸瘺,應(yīng)該對腸液丟失量進(jìn)行精確的計算,從而對水和電解質(zhì)進(jìn)行有效的補充[7]。待患者的病情穩(wěn)定之后,開始對其行營養(yǎng)支持治療。治愈腸瘺的關(guān)鍵是促進(jìn)瘺口溢出液的量和消化酶濃度的極大程度減少。有關(guān)醫(yī)血文獻(xiàn)顯示,腸液分泌量會在生長抑素的作用下下降50-70%,同時24h空腹腸液也會從原來的2000mL減少到200mL。鑒于TPN和生長抑素的應(yīng)用,保守治療已經(jīng)成為治療腸瘺的主要策略。手術(shù)治療應(yīng)該依據(jù)發(fā)生的時間及臨床特點,采取有針對性的手術(shù)方式。

    3.3 腸外瘺的預(yù)防:在對腸外瘺進(jìn)行預(yù)防時,應(yīng)該針對不同的情況和術(shù)式有針對性地處理各環(huán)節(jié),避免對胃腸道組織造成誤傷。在進(jìn)行腸吻合時,應(yīng)該保證吻合口無張力,具有良好的血供,當(dāng)不能確定腸系膜血管栓塞及范圍時,為了對由于過多切除造成斷腸綜合征的情況進(jìn)行有效的預(yù)防和避免,可以外置長管吻合口,對血運及愈合情況進(jìn)行密切的觀察,必要的情況下再將腸管切除或向腹腔納入。如果兩端口徑相差較大,可以行端側(cè)吻合,這樣做一方面能夠具有良好的對合,另一方面也能夠?qū)τ捎谀c管直徑相差過大而造成腸套疊的情況進(jìn)行有效的預(yù)防和避免??p合時應(yīng)該保證具有合適的疏密和打結(jié)松緊,特別是在腹腔感染腸壁水腫的情況下更應(yīng)該對該情況給予高度的重視。

    3.4 腸外瘺的治療:在對腸外瘺患者進(jìn)行治療時,以保守治療為主,關(guān)鍵是應(yīng)該在兩周之內(nèi)進(jìn)行充分的引流及抗感染治療等;10-15d之后,當(dāng)患者的腹腔炎癥基本局限、提問逐漸恢復(fù)正常之后,逐步加強其腸道內(nèi)營養(yǎng)。保持充分引流,有效沖洗腹腔,早期主要運用快速低壓沖洗的方法,在不會造成炎癥擴散的基礎(chǔ)上,徹底沖出腹腔內(nèi)的壞死組織和腸內(nèi)容物,后期主要運用緩慢低壓沖洗的方法,促進(jìn)腸內(nèi)容物流出的最大限度減少,從而使組織得到良好的愈合。在此基礎(chǔ)上,積極對患者進(jìn)行有效的心理治療,讓其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心;對患者的瘺口進(jìn)行良好的護(hù)理,將氧化鋅軟膏涂在瘺口周圍,以對消化液的自體消化進(jìn)行有效的預(yù)防和避免。

    綜上所述,在手術(shù)后腸外瘺的治療中,大多數(shù)患者都可以采用非手術(shù)治療痊愈,關(guān)鍵是保持引流通暢,使腸內(nèi)外營養(yǎng)合理均衡,并加強抗感染治療。

    [1]伍曉汀,周勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2010,25(1):35.

    [2]梁畢科,宋寶驥,黃俊杰,等.膽囊腸道瘺的診治[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(1):32-34.

    [3]代慶華.膽囊結(jié)石并膽囊結(jié)腸瘺1例報告[J].實用放射學(xué)雜志,2009,22(1):87.

    [4]任建安,黎介壽.重視腸瘺的早期診斷與快速治療[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(9):280.

    [5]張超,蔡志明,余佩武.28例小腸瘺的腸外營養(yǎng)治療分析[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(1):84-85.

    [6]隋芳,彭南海.腸瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施途徑及護(hù)理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,9(6):1-2.

    [7]張超,蔡志明,余佩武.28例小腸瘺的腸外營養(yǎng)治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,33(1):84-85.

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