超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流及藥物灌注治療惡性心包積液

石 駿，樊樹華（.四川省宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院 64400；.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 644000）

正常心包腔內(nèi)含液體量不多，當(dāng)心包腔內(nèi)液體超過50mL時(shí)稱為心包積液。引起心包積液的病因復(fù)雜多樣，惡性心包積液日趨增長(zhǎng)，研究顯示，7%～12%的惡性腫瘤會(huì)累及心包，對(duì)于全身化療可延長(zhǎng)生存期的癌癥患者，心包腔內(nèi)灌注化療藥物是否能夠抑制惡性心包積液的復(fù)發(fā)，既往研究結(jié)果不一［1］。文獻(xiàn)［2－3］報(bào)道，惡性心包積液的治療方法有心包引流、縱隔放療、心包腔內(nèi)化療和全身化療等。宜賓市南溪區(qū)人民醫(yī)院于2008年1月至2011年12月，與上級(jí)醫(yī)院超聲醫(yī)師配合，行心包穿刺置管引流及藥物灌注治療惡性心包積液患者45例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)原發(fā)腫瘤病理學(xué)檢查和心包積液細(xì)胞學(xué)檢查確診的惡性心包積液患者45例，其中男30例，女15例；年齡22～82歲，年齡中位數(shù)為48歲（多次住院者不重復(fù)計(jì)算）；主要為肺腺癌31例（其中1例合并縱隔惡性腫瘤），其次為肺鱗癌3例，乳腺癌5例（其中2例合并轉(zhuǎn)移性肝癌），肝癌4例，縱隔惡性腫瘤2例，食管癌2例，惡性淋巴瘤1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 45例患者均有不同程度的心包填塞癥狀，表現(xiàn)為氣緊、胸痛、心悸、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難等；查體心尖搏動(dòng)減弱，心音低鈍，心臟相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大；其中25例患者可聞及心包摩擦音，4例患者有端坐呼吸，24例患者伴有胸腔積液，20例患者伴有腹腔積液，14例患者伴有下肢水腫，8例患者伴有肝頸靜脈回流征陽性。

1.3 輔助檢查 45例患者胸部X線片均提示心影增大，心胸比率大于0.5；經(jīng)心臟彩超檢查均發(fā)現(xiàn)心包積液，其中27例為大量積液，18例為中量積液。

1.4 方法

1.4.1 置管引流 備好急救藥品，除顫儀，患者吸氧，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。患者取坐位稍后仰或半臥位，行超聲定位，45例患者中31例患者取劍突下左旁0.5～1.0cm，14例取心前區(qū)胸骨左緣第5～6肋間心濁音界內(nèi)1.0～2.0cm處為穿刺點(diǎn)。根據(jù)超聲檢查測(cè)量體表與心肌外膜舒張期之間的距離、角度、定位，并限定最長(zhǎng)進(jìn)針長(zhǎng)度，記錄右室前壁、左室后壁心包收縮／舒張積液量。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)用2%利多卡因局部麻醉后按預(yù)定角度進(jìn)針，未見積液抽出后，超聲醫(yī)師戴消毒手套，超聲探頭涂醫(yī)用耦合劑后用消毒套包裹探頭，于穿刺針旁探查穿刺針進(jìn)針情況，引導(dǎo)臨床醫(yī)生調(diào)整進(jìn)針深度及角度，進(jìn)入心包腔后確定積液位置，將J頭導(dǎo)絲置入心包腔20mm后退出穿刺針，用導(dǎo)管把中心靜脈導(dǎo)管送入心包腔，深度約10～18mm，拔出導(dǎo)絲用注射器抽取積液送檢，并調(diào)整最佳引流位置，固定置管，包扎，接無菌引流袋，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)1～2d，觀察心率、血壓及局部傷口滲血情況。初次置管引流時(shí)注意觀察引流速度，引流量不應(yīng)超過500mL／h。引流量少于30mL／24h時(shí)可行心臟超聲檢查，如心包積液量已經(jīng)基本消失可拔管。

1.4.2 藥物灌注 引流量少于50mL／24h時(shí)，可進(jìn)行心包腔灌注，在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺置管引流術(shù)的基礎(chǔ)上，將順鉑、卡鉑、5－氟尿嘧啶（5－FU）、地塞米松、平陽霉素、絲裂霉素、白介素－2、腫瘤壞死因子等藥物經(jīng)選擇用藥后，加生理鹽水稀釋，夾閉引流導(dǎo)管下段，通過引流導(dǎo)管上段注入心包腔，保留24～48 h后再次開放引流。術(shù)中注意觀察患者呼吸、血壓、脈搏等情況。術(shù)后對(duì)癥處理，一般化療1次／周，全程6～8周，共給藥4～6次。

1.4.3 療效評(píng)價(jià) 完全緩解（CR）：臨床癥狀完全消失，超聲提示心包積液完全消失大于4周。部分緩解（PR）：癥狀基本消失，超聲提示心包積液較治療前減少50%以上，持續(xù)時(shí)間大于4周。無變化（NC）：病情無明顯變化大于4周或心包填塞，癥狀緩解持續(xù)時(shí)間小于4周。進(jìn)展（PD）：心包積液引流后又迅速產(chǎn)生，臨床癥狀加重或患者死亡。有效率＝（CR＋PR）／治療例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12.0軟件，采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

45例置管治療患者均接受化療，其中有31例患者行藥物灌注治療。置管留置時(shí)間2～41d，留置時(shí)間中位數(shù)為8d；積液引流量為100～4 700mL，中位引流量為2 100mL。中位生存期為4.5個(gè)月。兩組患者療效比較見表1。

表1 兩組患者療效比較

3 討 論

惡性心包積液多由腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、種植至心包所引起，以肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤最常見［4］。45例病患中肺癌、乳腺癌引起的心包積液占全部惡性心包積液的81.25%，與既往報(bào)道結(jié)果相近［5］。為緩解心包壓塞癥狀，需抽出心包積液，傳統(tǒng)心包穿刺危險(xiǎn)性較大，為避免針尖損傷室壁，須保留一定心包積液時(shí)退出針尖，留下了再穿刺的隱患。心包積液量較大的患者，行超聲引導(dǎo)下心包腔內(nèi)置管引流術(shù)癥狀緩解效果較為滿意，原理為心包穿刺引流出心包積液后可迅速緩解心包壓塞癥狀，持續(xù)緩慢引流排液以避免回心血量突然劇增，心室大幅擴(kuò)張致心肌收縮無力。心包腔內(nèi)置管引流可避免反復(fù)心包穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，可隨時(shí)引流心包積液以維持心包腔壓力，也可藥物灌注入心包腔抑制積液復(fù)發(fā)；且超聲引導(dǎo)可減少誤傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，具有安全、方便、療效快的特點(diǎn)，其操作關(guān)鍵在于超聲準(zhǔn)確定位，注意避開心肺。45例患者在心包穿刺置管引流前均經(jīng)超聲引導(dǎo)、定位，減少并發(fā)癥發(fā)生率。在心包積液引流量小于等于50mL／24h時(shí)即可選擇在心包腔內(nèi)灌注藥物，抑制心包積液產(chǎn)生，藥物灌注后保留24～48h，使單位時(shí)間內(nèi)心包腔內(nèi)藥物濃度明顯高于靜脈用藥。治療惡性心包積液，全身化療聯(lián)合心包腔內(nèi)置管引流的同時(shí)，聯(lián)合心包腔內(nèi)藥物灌注的綜合療效更優(yōu)于單純心包腔內(nèi)置管引流未行藥物灌注治療。

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