替勃龍配伍米索前列醇聯(lián)合宮頸擴張棒用于絕經(jīng)后取器的臨床觀察

尹 淑，雷 玲（.重慶市長壽區(qū)生殖健康中心婦產(chǎn)科 400；.重慶市婦幼保健院婦產(chǎn)科 40000）

絕經(jīng)后婦女因卵巢功能衰退，雌激素水平低下，子宮萎縮，宮頸萎縮變硬甚至粘連，造成宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）取出困難。為觀察替勃龍配伍米索前列醇聯(lián)合宮頸擴張棒用于絕經(jīng)期婦女取器的效果，將本中心絕經(jīng)期取器婦女分為3組，對比觀察用藥后宮頸軟化、擴張程度、取器的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月在重慶市長壽區(qū)生殖健康中心就診要求取器的絕經(jīng)婦女723列，年齡45～69歲，平均放置IUD時間18（5～30）年，平均絕經(jīng)時間8（2～24）年，平均孕次3（1～6）次，平均產(chǎn)次2（1～4）次。術(shù)前觀察對象均行婦科、B超檢查，排除盆腔占位性病變，確定IUD位置，無藥物過敏史，無藥物禁忌證、無手術(shù)禁忌證等。取器對象隨機分為3組，每組241列。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前詢問病史，常規(guī)婦科和B超檢查，了解陰道、子宮及盆腔情況，明確IUD的類型以及與子宮、盆腔的關(guān)系，盆腔有無炎癥和腫瘤等。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 A組：術(shù)前半月口服替勃龍2.5mg，隔日1次，總量17.5mg，半月后返中心手術(shù)，術(shù)前2h舌下含服米索前列醇400mg，術(shù)中置入一次性宮頸擴張棒擴宮；B組：常規(guī)消毒陰道后暴露宮頸，置入一次性宮頸擴張棒；C組：術(shù)前2h舌下含服米索前列醇400mg準(zhǔn)備宮頸。

1.3 觀察內(nèi)容 （1）宮頸口直徑（mm）：記錄宮頸擴張器無阻力進入宮頸內(nèi)的最大直徑，僅能進入探針記作1mm。（2）術(shù)中出血量：注射器抽取陰道積血并讀數(shù)。（3）手術(shù)時間：探針進入宮腔至IUD取出的時間。（4）鎮(zhèn)痛效果評價標(biāo)準(zhǔn)：1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。取器術(shù)中綜合反應(yīng)程度判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度反應(yīng)：僅有下腹墜脹感；（2）中度反應(yīng)：腹痛明顯，能忍受；（3）重度反應(yīng)：下腹劇痛，伴惡心、嘔吐、流汗。

1.4 取器效果判定標(biāo)準(zhǔn) （1）取器順利：宮頸擴張無阻力，順利取出IUD，受術(shù)者無明顯疼痛；（2）取器困難：取器阻力大，鉗夾牽拉甚至剪斷抽絲取出；（3）取器失敗：未能取出IUD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 3組間計量資料比較用單因素方差分析，有差異時，計算P＝0.01時的Least Significant Difference（Tukey）（LSD）值以判斷兩兩組間是否有差異。3組間計數(shù)資料（定序）比較用Kruskal－Wallis檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中相關(guān)情況比較 3組婦女宮頸擴張、手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面比較，經(jīng)單因素方差分析，3組間相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。兩兩組間比較時，設(shè)置顯著性水平為0.01，計算所得LSD值如表1所示。依據(jù)LSD值，可判斷3組間兩兩比較時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），從3種指標(biāo)看，C組、A組效果最為理想。

表1 3組對象取器術(shù)中相關(guān)情況比較（）

表1 3組對象取器術(shù)中相關(guān)情況比較（）

術(shù)中情況 A組（n＝241） B組（n＝241） C組（n＝241） F P LSD手術(shù)時間（min）2.0±0.6 4.1±0.9 3.8±0.8 515.3 0.000 0.18宮頸口直徑（mm） 6.2±0.3 4.1±0.6 2.4±0.7 2 786.9 0.000 0.13出血量（mL）2.2±0.8 4.6±0.7 4.1±0.8 654.9 0.000 0.18

2.2 術(shù)中疼痛情況比較 Kruskal－Wallis檢驗結(jié)果顯示，A、B、C三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H＝54.356 9，P＝0.000）；兩兩組間比較時，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)P＝0.01，則組間Mean rank差異在大于44.3時顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，據(jù)此判斷，A組與B、C組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組對象手術(shù)中綜合反應(yīng)程度比較［n（%）］

2.3 取器結(jié)果比較 經(jīng)Kruskal－Wallis檢驗，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H＝21.02，P＝0.000），見表3。設(shè)置檢驗水準(zhǔn)為P＝0.01，則組間mean rank差異在大于44.3時表示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。據(jù)此可知，A組與C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而A組與B組及B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 3組取器結(jié)果分析［n（%）］

3 討 論

放置IUD是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆且廣大婦女易于接受的節(jié)育方法，目前已成為我國育齡婦女的安全避孕措施［1］。絕經(jīng)后應(yīng)在1年內(nèi)取器，某些婦女特別是農(nóng)村婦女因缺乏醫(yī)學(xué)知識，不了解絕經(jīng)后及時取器的必要性及懼怕疼痛，絕經(jīng)后往往未及時取器。絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，易引起生殖器官萎縮，導(dǎo)致IUD相對過大，致使IUD嵌頓，加之絕經(jīng)后宮頸萎縮變硬，宮口緊，影響手術(shù)操作，易發(fā)生子宮及宮頸損傷等并發(fā)癥［2］。據(jù)統(tǒng)計，絕經(jīng)后取器困難比例（34.11%）遠(yuǎn)高于未絕經(jīng)（16.9%）時［3］。

為減輕受術(shù)者的痛苦，避免取器時造成機械性損傷，國內(nèi)報道過采用多種軟化擴張宮頸的方法［4］，本文分別采用口服替勃龍聯(lián)合舌下含服米索前列醇以及宮頸擴張棒、單獨用宮頸擴張棒、術(shù)前舌下含服米索前列醇3種宮頸準(zhǔn)備方案，觀察絕經(jīng)后婦女取器的臨床效果。結(jié)果顯示：3種方案手術(shù)時間、宮頸口大小、出血量，取器術(shù)中綜合反應(yīng)程度、取器成功率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。替勃龍配伍米索前列醇聯(lián)合宮頸擴張棒用于絕經(jīng)后取器術(shù)前準(zhǔn)備效果最好。

替勃龍在體內(nèi)不同組織中受不同酶的作用，可生成具有雌激素、孕激素、雌激素活性的不同代謝產(chǎn)物，緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀［5］；可以使外陰、陰道黏膜上皮及宮頸充血，陰道及宮頸粘液分泌增多，宮頸組織軟化彈性增強，易于擴張，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率；同時減輕了絕經(jīng)婦女因陰道干澀放置窺器時的不適，但不能減輕取器時的下腹疼痛。米索前列醇屬于前列腺素E（PGE）的衍生物，作用于宮頸刺激宮頸組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維［6］，使宮頸富有彈性，順應(yīng)性增高，有明顯的擴宮頸效果［7］。米索前列醇不僅對妊娠子宮敏感，對非妊娠子宮同樣敏感［8］，重慶市長壽區(qū)生殖健康中心采用米索前列醇舌下含化，經(jīng)舌黏膜吸收進入體循環(huán)，迅速達有效濃度，起效快，且給藥方便，易去除，患者易于接受［9］。國外亦有研究認(rèn)為較低劑量的米索前列醇，較短的用藥可減少受術(shù)者不適而不降低療效［10］。與替勃龍聯(lián)合用于絕經(jīng)后婦女取器，既可治療更年期綜合征，又可減輕取器者的痛苦，提高取器成功率。曾有報道稱宮頸擴張棒是通過材料的吸水膨脹達到擴張宮頸的目的［11］。本文采用的一次性宮頸擴張棒主要成分是一次性高分子材料，運用現(xiàn)代化生物醫(yī)藥技術(shù)制成，使用時將其插入宮頸管內(nèi)，3～5min即迅速起效，在人體溫度及宮頸溫度條件下，通過對子宮下段及宮頸組織的作用誘發(fā)生化改變，破壞細(xì)胞的溶酶體，釋放出磷酸酯酶A，促進內(nèi)源性PG的合成與釋放，從而松弛軟化宮頸平滑肌，降低迷走神經(jīng)反射強度，達到擴張宮頸和減輕疼痛的效果；同時宮頸擴張棒又起到軟探針探宮腔的作用，宮頸擴張棒在短時間內(nèi)擴張宮頸的效果明顯優(yōu)于米索前列醇舌下含服給藥［12］。

本文結(jié)果證實替勃龍配合米索前列醇聯(lián)合宮頸擴張棒效果明顯優(yōu)于單用宮頸擴張棒或單用米索前列醇。特別是用于那些絕經(jīng)時間長，宮頸萎縮的老年婦女，受術(shù)者痛苦小，而且使用后可減輕絕經(jīng)期癥狀，有利于順利取器，減少了取器時并發(fā)癥的發(fā)生。該方法簡便易行，效果可靠，尤其適用于基層醫(yī)院。

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