腔鏡與開放性甲狀腺手術(shù)臨床效果的對比研究

黃漢源

自20世紀(jì)90年代首例腔鏡甲狀腺手術(shù)的成功實施，該手術(shù)方式便迅速應(yīng)用于臨床。本世紀(jì)初，我國引進(jìn)了該項技術(shù)，近年來，隨著腔鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用的范圍越來越廣。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)比較，腔鏡下甲狀腺手術(shù)切口隱蔽，不影響美觀，受到了廣大患者尤其是女性患者的歡迎［1］。我院對比了腔鏡與開放性甲狀腺手術(shù)的效果，旨在為今后臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。研究結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月至2012年2月收治的甲狀腺疾病患者48例作為研究對象，均需要進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)治療。全部患者均排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、出凝血機(jī)能異常、糖尿病、惡性腫瘤、過度肥胖、妊娠期女性、哺乳期女性、未成年人、高齡和其他原因不能耐受手術(shù)的患者。全部患者對手術(shù)方式均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將全部患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組24例。對照組中男5例，女19例;年齡20～56歲，平均年齡(38±11)歲;體重45～76 kg，平均體重(60±11)kg;病程1～6年，平均病程(3.14±1.24)年;其中甲狀腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例。觀察組中男4例，女20例;年齡22～55歲，平均年齡(38±10)歲;體重46～75 kg，平均體重(61±11)kg;病程1～7年，平均病程(3.22±1.16)年;其中甲狀腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例。2組患者性別比、年齡、體重、病程、疾病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者實施開放性甲狀腺手術(shù)?；颊呔⊙雠P位，在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。于頸前作一切口，長約5～10 cm，逐層切開表皮、皮下組織、頸闊肌、白線、頸前肌，于直視狀態(tài)下進(jìn)行甲狀腺病灶切除，手術(shù)完成后依次逐層縫合切口，創(chuàng)面留置引流管［2］。

觀察組患者實施腔鏡下甲狀腺手術(shù)。患者均取仰臥位，在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。首先將患者肩部墊高，于頸部表皮標(biāo)明病灶位置。在頸闊肌、前胸壁皮下預(yù)造空間區(qū)域給予浸潤注射2‰腎上腺素溶液50～100 ml，以減少術(shù)中出血。于胸骨前作一長約1 cm的橫向切口，再在乳暈內(nèi)上緣各作一1 cm、0.5 cm的切口，沿筋膜逐步分離疏松結(jié)締組織。建立置管通道后置入套管針和腔鏡，注入二氧化碳?xì)怏w，保持6 mm Hg左右的壓力。直視狀態(tài)下采用超聲刀建立手術(shù)操作空間，剪開頸白線，分離、切開頸前肌群［3］。顯露甲狀腺組織后采用超聲刀切斷甲狀腺懸韌帶，以抓持鉗提起腺體，從下段往上切除。鏡下切除病灶或甲狀腺后，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，以超聲刀止血。確認(rèn)創(chuàng)面出血停止后，鏡下縫合頸前肌群。放置引流管，自乳暈上切口引出，持續(xù)負(fù)壓引流。排盡二氧化碳?xì)怏w后行皮內(nèi)縫合切口，前胸壁給予胸帶加壓包扎［4］。

術(shù)后將切除的病灶組織送作病理檢查。2組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d以預(yù)防感染，并根據(jù)患者具體情況于術(shù)后48 d左右拔除引流管。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用可視化視覺模擬評分法(VAS)評價患者術(shù)后疼痛程度，取一刻度為10 cm的標(biāo)尺，以0分表示完全無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。囑患者根據(jù)術(shù)后疼痛程度自行選擇數(shù)值。得分越高，表示疼痛程度越劇烈［5］。

如同一患者術(shù)后同時發(fā)生幾種并發(fā)癥，數(shù)據(jù)統(tǒng)計時以癥狀最嚴(yán)重的并發(fā)癥計一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度比較與對照組比較，觀察組患者住院時間明顯較短;術(shù)中出血量明顯較少;術(shù)后VAS評分明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度比較n=24，±s

表1 2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度比較n=24，±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

對照組112±30 7.21±1.25 45±11 5.6±1.8觀察組 111±28 5.05±1.12* 22±6* 3.8±1.8*

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪3個月，對照組患者發(fā)生切口滲血1例，切口感染2例，喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%;觀察組患者發(fā)生切口滲血1例，喉返神經(jīng)損傷1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.34%，未發(fā)生1例脂肪液化、切口感染等并發(fā)癥。與對照組比較，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

觀察組患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的皮下氣腫、肢體酸痛等腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，與二氧化碳?xì)怏w殘留有關(guān)，經(jīng)吸氧等對癥處理后均消失，故未將其納入對比統(tǒng)計之中。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=24，例(%)

3 討論

近年來，隨著生活壓力的增加和飲食結(jié)構(gòu)的改變，甲狀腺疾病的發(fā)生率也不斷攀升。據(jù)統(tǒng)計，甲狀腺疾病正以每年0.3%的比例遞增。甲狀腺腫瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見的甲狀腺疾病，絕大多數(shù)均為良性病變，臨床治療方法以手術(shù)切除病灶為主。甲狀腺病變多發(fā)生于青壯年，且女性發(fā)生率明顯高于男性，男女比例約為1∶3～1∶2。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可徹底地切除病灶，對甲狀腺疾病具有良好的療效，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，主要有切口滲血、切口感染、脂肪液化，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷等，給患者造成了較大的額外痛苦。此外，開放性手術(shù)切口較大，切口部位暴露，術(shù)后在患者頸部留下的切口疤痕影響美觀，尤其對于愛美的年輕女性患者而言，給其造成較大的心理負(fù)擔(dān)，對其正常的社交活動造成了巨大的影響［6］。因此如何選擇一種合適的手術(shù)方式，能夠在保證手術(shù)效果的同時又能保證美觀，最大限度地降低患者生理和心理雙重痛苦，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點。

腔鏡甲狀腺手術(shù)是近十幾年發(fā)展起來的一種新型手術(shù)方案，其基礎(chǔ)是腹腔鏡外科手術(shù)，正越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。腔鏡甲狀腺手術(shù)是外科手術(shù)史上的一次技術(shù)革命，改變了傳統(tǒng)外科手術(shù)手術(shù)切口部位。目前腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)路徑主要包括胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路、胸骨上窩入路等4種入路路徑。其中以胸乳入路方式的應(yīng)用最為廣泛［7］。本術(shù)式適應(yīng)證廣泛，手術(shù)切口位于胸部，疤痕小、部位隱蔽，不影響美觀，術(shù)中不會產(chǎn)生牽拉、疼痛感，患者較容易接受。由于腔鏡的放大效果，視野比較清晰，術(shù)中如注意操作技巧，誤切甲狀旁腺、氣管損傷、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術(shù)中很少發(fā)生［8］。本研究中行腔鏡下甲狀腺切除的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，且術(shù)中出血量較少，術(shù)后疼痛程度較輕，患者住院時間也較短，不僅緩解或消除了手術(shù)給患者帶來的生理上的痛苦，同時縮短住院時間。

需要注意的是，由于頸部解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，血管、神經(jīng)分布較為豐富，腔鏡下操作時具有一定的難度，因此對操作者的經(jīng)驗、技巧和熟練度等均有較高的要求，需有扎實的腹腔鏡技術(shù)和鏡下縫合等經(jīng)驗。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，盡量避免手術(shù)開始后才發(fā)現(xiàn)腔鏡下手術(shù)困難而中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)等不良后果。術(shù)中注意操作輕柔，在分離甲狀腺和血管時盡量與喉返神經(jīng)保持安全距離(5 mm以上)。如病灶與喉返神經(jīng)鄰近，或行甲狀腺全切除而無法避開時，需耐心細(xì)致地進(jìn)行喉返神經(jīng)解剖。超聲刀連續(xù)使用時間過長時，可采用冷0.9%氯化鈉溶液間隙清洗超聲刀頭，并沖洗術(shù)野，以降低局部溫度，避免蓄積的熱能損傷周圍組織。切除的病灶組織應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺誤切，可將其植入胸鎖乳突肌間。術(shù)后酌情補(bǔ)充鈣劑治療，以促進(jìn)甲狀旁腺功能恢復(fù)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)甲狀腺周圍組織嚴(yán)重粘連、解剖層次不清、腺體巨大、惡性腫瘤需行淋巴清掃、難以控制的廣泛滲血等情形時，及時中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)治療，以免貽誤病情。大量實踐經(jīng)驗的積累會使腔鏡甲狀腺手術(shù)越來越完善。

本研究結(jié)果表明，腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病可取得滿意的手術(shù)效果，具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，不影響美觀等優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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8 陳利紅.經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理.中國基層醫(yī)藥，2010，17：2296-2297.